摘要：中國成年女性壓力性尿失禁（stressurinaryin-continence,SUI）的患病率高達18.9％，在50-59歲年齡段，SUI的患病率最高，為28.0％。雖然此病對生命很少構成威脅，但卻嚴重影響女性的生活質量。臨床診治過程中，可以根據患者的臨床症狀、尿墊實驗或國家尿失禁諮詢委員會尿失禁問卷表簡表對尿失禁程度進行評估。一旦患者SUI診斷成立，就需要與患者充分溝通包括抗尿失禁手術在內的各種治療方案。

醫院、科室條件保障

·組織架構：SUI對手術醫院要求較低，普通縣級醫院就可以開展SUI手術，SUI圍手術期需要多個學科合作，醫院應該具備相應的科室或者具有與這些科室迅速聯繫的能力。SUI手術開展的主體可以為泌尿外科或者婦產科。對較嚴重併發症，如出血、吊帶尿道膀胱侵蝕等有相應的處理渠道和合作團隊。

專家共識推薦：泌尿外科、婦產科、麻醉科、手術室等基本學科設置是女性SUI手術開展的基礎，手術開展單位可進一步完善其他相關科室的配置，以便圍手術期的安全與綜合管理。

·人員配備：泌尿外科或婦產科醫師應具備充分的理論和實踐基礎，特別是尿流動力學和盆底疾病的基本知識，能夠獨立進行膀胱鏡檢查，能夠同時處理膀胱脫垂或陰道前壁脫垂等陰道前腔疾病，能夠處理膀胱過度活動症、出口梗阻等常見的下尿路症狀疾病，能夠對手術的常見併發症做出處理，護理團隊具備基本的理論知識儲備，知曉手術操作方式，熟悉圍手術期護理和患者管理方法。

專家共識推薦：專業的醫生、護理及麻醉團隊是開展SUI手術的基本；檢驗、影像等團隊是開展手術的保障。

·設備匹配：需配備常規經陰式手術器械。目前國內外主流的女性SUI治療手段因穿刺路徑不同，分為以TVT為代表的恥骨後路徑和以經閉孔陰道尿道中段懸吊術為代表的閉孔路徑。

·患者管理：入院時應進行護理告知及入院宣教，術前及術後均應對患者進行行為和心理健康指導，增強治療信心和對醫護人員的信任感。

專家共識推薦：患者及其家屬對病情及治療方式的知悉，對醫護團隊的信任及配合是無張力吊帶尿道中段懸吊術順利開展的前提，醫療單位應具備完善的患者管理機制，從入院、手術、護理、隨訪等各階段對患者進行全方面管理。

實施操作

患者的選擇與評估

·手術適應證：①非手術治療效果不佳或預期效果不佳的患者；②不能堅持或不能耐受非手術治療的患者；③中重度SUI嚴重影響生活質量的患者；④對生活質量要求較高的患者；⑤伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，同時存在SUI時。

專家共識推薦：手術治療的最主要目的是提高患者的生活質量，適合於保守治療效果不佳的患者。

·手術禁忌症：存在以下情況時應慎重選擇手術治療及手術方式：①混合性尿失禁（尤其以急迫性尿失禁為主），應先採用M受體阻滯劑或者β受體激動劑等藥物治療，如症狀明顯改善，可不手術治療；如治療效果不佳，提示患者為SUI為主的混合性尿失禁，可選擇手術治療；②對於合併尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術中尿道損傷和/或尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊帶，可使用自體筋膜或生物吊帶；③SUI合併逼尿肌功能減退、尿瀦留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術。

存在以下情況時，應在患者一般情況調整好，或病情基本穩定後手術：①系統疾病，如嚴重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴重的心律失常、近期發生腦血管意外者；嚴重的支氣管哮喘、肺氣腫合併肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴重的肝、腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重的糖尿病血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術者。②局部或專科疾病，如急性泌尿生殖系統感染者；髖關節強直、髖關節置換術後不能採取截石位者；嚴重尿道狹窄者。

專家共識推薦：女性SUI手術無絕對禁忌症，可在控制好患者伴隨疾病的基礎之上，選擇合適的手術時機及手術方式。

·術前評估與準備：術前應對患者的身體狀況和SUI進行全面評估，確保圍手術期安全和手術效果。術前患者評估分為一般狀況評估與SUI評估，其中一般狀況評估包括常規進行血尿糞常規、肝腎功能電解質、血糖、凝血功能以及心電圖等檢查。

專家共識推薦：完善的術前檢查與準備是保障手術安全和效果的前提，術前應詳細了解患者身體狀況、伴隨疾病，並明確SUI的嚴重程度，是否為複雜性SUI。對存在系統疾病者術前應予以糾正。

·術前談話與過程管理：術前需要讓患者和家屬充分了解病情及手術治療背後的理由。首先，需重點強調SUI只影響生活質量；其次，針對患者的自身情況講解選擇本次手術方式的原因、手術風險、手術相關併發症及處理方案、疾病預後等信息；最後，應告知患者術後堅持盆底訓練和保持體型的重要性。

專家共識推薦：術前談話與簽字是手術前準備的重要環節，應由主管或手術醫師親自進行，其目的在於患者的知情同意，也在於醫師的自我保護。談話時應強調手術風險與併發症，使患者充分了解手術情況，但不可過度誇大，使患者喪失信心。

手術操作

·手術目的與流程：無張力吊帶尿道中段懸吊術的目的在於起到類似恥骨尿道韌帶的支撐作用，在應力狀態下起到抬高和關閉尿道的作用，維持尿控。

專家共識推薦：手術技巧是確保手術安全性、有效性、可重複性的重要保障。建議術者應在術前熟悉盆底解剖和穿刺路徑，術中儘可能避免過度解剖，可減少手術出血量，並確保吊帶與周圍組織的貼合摩擦。

·吊帶準備：現在所使用的植入物為Ⅰ類補片，也就是巨孔單纖維聚丙烯材料，且網孔直徑大於75μm。不使用Ⅱ類（如微孔材料）與Ⅲ類（如含微孔組分的植入物或多纖維編織的植入物）合成補片，因為這些材料提高了補片相關併發症的發生率，更有可能發生侵蝕、竇道形成或感染。

·陰道窺查：穿刺時對側手指置入陰道內引導穿刺方向可避免陰道穿孔，穿刺後應仔細探查陰道，發現穿孔應取出吊帶，重新穿刺。

·膀胱鏡檢：行經恥骨後無張力吊帶尿道中段懸吊術，穿刺後應用70°內窺鏡，配合F22膀胱鏡鞘行膀胱鏡檢。發現穿孔應取出穿刺針，重新穿刺。

專家共識推薦：良好的手術技巧可以降低膀胱穿孔的發生率，但無法完全消除。建議所有行經恥骨後無張力吊帶尿道中段懸吊術的患者術中行膀胱鏡檢查。

·手術記錄：手術記錄應在術後及時完成，重點描述穿刺途徑，使用吊帶品牌及型號，術中膀胱鏡下發現，術中併發症及相應處理措施。

·病理報告：原則上術前應排除膀胱腫瘤。如術中膀胱鏡檢查偶然發現腫瘤樣病變，建議取活檢。病檢申請單中應詳細描述術中所見。根據病理報告決定進一步診療和隨訪方案。

術後處理

術後陰道塞紗壓迫止血，24h後取出。預防性應用抗生素1d，常規選擇二代頭孢、甲硝唑。術後注意陰道清潔，局部可吸收線常規3-6周後自行脫落。

術後療效評估

·尿失禁症狀改善評估：主觀意識改善——患者自覺無漏尿，或漏尿情況明顯好轉，咳嗽、噴嚏、行走時均無漏尿。（客觀評估：尿道試驗尿墊增重<1g，超聲殘餘尿陰性。）

·術後隨訪：包括經恥骨後路徑陰道無張力尿道中段懸吊術、經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術均需要定期隨訪，推薦術後1月、3月、6月複診行膀胱、殘餘尿、尿常規複查。如術前既有逼尿肌乏力的患者可適當地提高複診頻率。1年後每年1次複診。

臨床風險事件的管理和控制

手術併發症及處理

·出血：血腫特指的是發生的恥骨後血腫，術後出血發生率為0.09%，損傷恥骨後靜脈叢是導致出血的主要原因。

防治措施：①加強醫師的技術培訓；②對於有凝血機制障礙或者服用抗凝藥物者應請專業醫生諮詢；③TVT手術時儘量緊貼恥骨後緣和靠近中線，分離陰道尿道間隙的時候層次清楚；④恥骨後血腫一般可以自行吸收，必要時行穿刺引流。術後予以紗布捲入陰道填塞，下腹部放置軟管充分引流，同時預防性使用抗生素。

·膀胱損傷：TVT造成膀胱損傷的發生率略高於TOT，主要常見於有腹部盆腔手術、懸吊術後或有剖宮術病史患者。

防治膀胱損傷的措施：①穿刺時保持膀胱空虛；②TVT手術時，用導引杆將膀胱推向推針面相反的一側，同時穿刺針緊貼恥骨後面，整個穿刺過程在恥骨後間隙內完成；③初次發生穿孔時，拔出穿刺針繼續再行穿刺。留置導尿1周，考慮預防性應用抗生素5-7d。

·尿道損傷：尿道中段懸吊術中的尿路損傷主要為尿道損傷和膀胱穿孔。尿道損傷的發生率為0.2%，尤其好發於再次手術的患者，過深地切開陰道前壁和尿道底層筋膜是其常見原因。

防治尿道損傷的措施：除加強手術技能的培訓外，還應注意術中可在陰道前壁及穿刺途徑注射生理鹽水，形成水墊，分離和穿刺時可進一步降低損傷尿道的概率。

·閉孔神經損傷：是經閉孔途徑手術的特有併發症，主要表現為受累側的下肢活動障礙和放射性大腿根部疼痛（位於腹股溝區和大腿內側），但均在短期內自行緩解。

防治閉孔神經損傷的措施：①膀胱結石位雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經間距，減少損傷機會；②穿刺針嚴格以恥骨降支為骨性標誌走行以降低閉孔血管神經損傷機會；③一旦出現腹股溝區域疼痛不適，治療以藥物止痛和局部理療為主。經保守治療後，其症狀一般在４周內消失或緩解，極少數疼痛持續較久。

·術後尿路感染：術後尿路感染的發生率約為4%，常發生於手術後6周內。尿路感染多由膀胱內導尿管引起，也有術後尿瀦留繼發感染。

防治尿路感染的措施：①預防措施為患者術前應該排除尿路感染，術後儘量採取間歇性導尿而非持續導尿；②手術過程中避免對膀胱神經的損傷和吊帶過緊，以避免術後尿瀦留繼發感染；③術前應先良好控制血糖，術中注意無菌操作及預防使用抗生素。

·切口感染：發生率約為0.8%。感染原因可能為SUI患者多為中老年女性，尤其為絕經後婦女，陰道抵抗力差，如同時合併老年性陰道炎或糖尿病，可增加陰道切口癒合不良率，導致感染，並增加陰道網片暴露率。

防治尿路感染的措施：①術前應先治療老年性陰道炎，並良好控制血糖；②術中注意無菌操作及預防使用抗生素；③患者在術後4-6周內避免性生活，亦可減少切口感染的發生。

·新發尿頻尿急症狀：手術後患者可能出現新發的尿頻尿急症狀，在手術後1個月內出現的尿路刺激症狀大部分與感染有關，部分患者因吊帶過緊導致。

出現新發的尿頻尿急，早期需要及時抗感染治療，但如證實吊帶過緊，需要及時減除部分吊帶，解除梗阻。如排除感染及梗阻等繼發因素，可採用抗膽鹼能藥物、β3受體激動劑等對症藥物或其他治療手段。

專家共識推薦：術後新發的尿頻尿急症狀需要首先明確病因，解除繼發因素，然後可遵循膀胱過度活動症）治療原則處置。

·排尿困難及尿瀦留：暫時性尿瀦留在吊帶術後較為常見，由於對術後膀胱出口梗阻有不同的定義，其發生率為0.6%-26%，這與吊帶過緊、盆腔臟器脫垂、麻醉方式、逼尿肌收縮無力及尿道水腫有關。

專家共識推薦：術前評估膀胱收縮功能、術中恰當地保持吊帶無張力及減少對尿道的過度分離是手術後減少尿瀦留發生率的關鍵。

·吊帶暴露及侵蝕：吊帶暴露及侵蝕可發生於陰道、尿道及膀胱，發生的原因包括局部感染、尿道血供缺失（如放療或雌激素的缺乏）、吊帶過緊、術中尿道過度解剖、術中尿道損傷、術後尿道擴張及間歇導尿損傷、過度性生活等。

手術中精細的外科操作和使用生物相容性良好的植入材料能降低吊帶暴露及侵蝕的發生率。目前文獻報導傾向於使用大孔聚丙烯吊帶，增大網孔尺寸可以使組織更好地向內生長，並促進它與周圍組織整合生長，降低了纖維化和感染。對於經恥骨後路徑吊帶暴露於膀胱，需要在手術中避免貼近膀胱或從膀胱肌層穿入，在膀胱鏡下仔細觀察。

一旦吊帶暴露於陰道需要及時發現並局部處理，0.5cm以內的吊帶暴露並症狀不明顯的陰道吊帶侵蝕可行保守治療，建議患者避免性生活，並局部外塗雌激素軟膏以促進陰道黏膜的生長。如有感染或已經侵蝕尿道、膀胱，需要立即通過腹腔鏡和膀胱鏡下、開放手術取出或切割暴露的吊帶，切除壞死組織，並對尿道或膀胱進行多層修補。

·吊帶相關疼痛、性交痛：腹股溝、大腿內側疼痛常發生在經閉孔吊帶手術後，但大多在術後1個月後逐步緩解，經閉孔吊帶術式後3.8%-9.7%的患者出現持續性腹股溝疼痛。一般認為經閉孔手術後腹股溝疼痛主要是部分吊帶留置在閉孔及大腿內收肌群中，對閉孔神經的分支造成刺激所致，吊帶對閉孔周圍的肌腱組織刺激和壓迫是引起腹股溝、大腿內側疼痛的另一個因素。

·SUI復發：術後SUI再次復發並不少見，目前文獻認為的風險因素與年齡、術前尿道括約肌功能障礙、肥胖、伴發盆腔臟器脫垂並加重、同步進行POP修補手術、行子宮切除手術、激素水平及神經系統損害等有關。

專家共識推薦：術後尿失禁再次復發需要首先明確病因，明確尿失禁診斷類型，治療上需要採用綜合個體治療方式。

特殊人群或情況的處置

·尿失禁合併盆底臟器脫垂：盆腔器官脫垂通常伴隨SUI，在很多情況下，SUI可能在盆腔器官脫垂減輕或緩解以及術後新發。因此對於盆腔器官脫垂伴/不伴有SUI的患者在治療方案的選擇上尚存在一定爭議。

專家共識推薦：術前對盆腔器官脫垂患者進行充分的尿失禁評估，可採用尿常規、尿墊試驗、尿動力學檢查（推薦佩戴子宮托進行尿動力學檢查）、OAB評分、尿失禁問卷評分等，根據尿失禁評估結果，在與患者進行充分溝通的前提下，採取同步或分步手術治療的方案。

·尿失禁合併尿道憩室：尿道憩室患者可表現為類似漏尿的症狀，尤其憩室較大的時候，排尿時由於尿液灌入，可在尿道腹側看到或觸及包塊，憩室受壓迫時可有尿液自尿道口滴出，伴隨腫塊縮小，可伴有血尿，因此，臨床上需要與SUI進行鑑別。

專家共識推薦：建議對SUI患者進行充分的尿道憩室鑑別診斷，可採用體格檢查、尿常規、尿道鏡、尿道造影、MRI等檢查方法。根據患者尿道憩室的大小、位置、合併症情況以及術者的經驗個體化處理，可採取同步或分步手術治療方案，謹慎選擇合成吊帶。

·抗尿失禁手術後尿失禁復發：尿道中段懸吊術後SUI復發率在2%-23%，處理復發性SUI尚缺乏共識。

專家共識推薦：保守治療是復發性SUI的一線治療方案，對於療效欠佳的患者，可以考慮二次尿失禁手術，重複性/二次尿道中段懸吊術安全、可靠。

·尿失禁合併膀胱逼尿肌無力：ICS將膀胱逼尿肌無力定義為：一種由於逼尿肌收縮無力/收縮力降低導致的複雜症狀，特點是排尿時間延長，伴隨/不伴隨膀胱排空障礙，通常伴有尿滴瀝、排尿延遲、尿流緩慢等。

專家共識推薦：女性膀胱逼尿肌無力的診斷尚缺乏統一標準，臨床診斷困難。術前尿動力學檢查提示逼尿肌無力可能預示著尿失禁吊帶術後排尿困難風險增高。

·尿失禁合併會陰裂傷：尿失禁合併單純Ⅰ-Ⅱ度陳舊性會陰體裂傷通常無需處理。Ⅲ度及Ⅳ度陳舊性會陰體裂傷、會陰體缺失以及伴糞失禁患者，尿失禁手術同時可以實施會陰體修補術、重建術以及肛門括約肌成形術。術後陰道填充紗布壓迫，3月內軟化糞便避免便秘。

備註

編輯和執筆專家（按姓氏拼音排序）

陳 琦 西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科

丁留成 南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科

李惠珍 海軍醫科大學附屬長海醫院泌尿外科

李佳怡 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科

李旭東 西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科

羅德毅 四川大學華西醫院泌尿外科

苗婭莉 四川大學華西第二醫院婦科

吳 芃 南方醫科大學南方醫院泌尿外科

肖遠松 解放軍南部戰區總醫院泌尿外科

審稿與討論專家（按姓氏拼音排序）

劉智勇 海軍醫科大學附屬長海醫院泌尿外科

呂堅偉 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科

牛曉宇 四川大學第二醫院婦科

沈 宏 四川大學華西醫院泌尿外科

衛中慶 南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科