肺結節（PN）是指肺內直徑小於或等於3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶
[1]
。隨著低劑量CT（LDCT）掃描的普及應用和人們健康意識的增強，肺結節的檢出率不斷提高，惡性肺結節患者如果能早發現、早診斷、早治療則可明顯提高患者生存率。
作者：優優行醫
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不同密度的肺結節，其惡性概率不同，依據結節密度將肺結節分為三類：實性結節（SD）、部分實性/混合性結節（mGGN）和磨玻璃密度結節（pGGN）。其中，部分實性結節的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結節及實性結節。磨玻璃密度結節是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管及支氣管的輪廓尚可見。實性結節是指其內全部是軟組織密度的結節，密度較均勻，其內血管及支氣管影像被掩蓋。部分實性結節是指其內既包含磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結節，密度不均勻。
LDCT掃描時間分類
LDCT掃描時間通常分為基線LDCT、年度複查LDCT、隨診LDCT 。基線LDCT是指第1次行LDCT肺癌篩查；年度複查LDCT是指基線CT掃描以後，每年1次的LDCT肺癌篩查；隨診LDCT是指檢出的肺部病變需在12個月內進行LDCT複查，通常是1～6個月內複查。
LDCT檢出肺結節的處理
國內外各肺癌篩查指南或研究項目推薦的肺結節處理方案不盡一致，但通常都是根據結節的大小或體積、密度、位置、分布等特點提出處理意見[2-6]，具體如下：
我國肺癌高危人群[7]
年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸菸≥400支/年（或20包/年），或曾經吸菸≥ 400支/年（或20包/年），戒菸時間＜15年；（2）有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合併COPD、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。此外，還需考慮被動吸菸、烹飪油煙以及空氣污染等因素。
與肺癌有關的幾種標記物[7，8]
①胃泌素釋放肽前體（Pro GRP）可作為小細胞肺癌診斷和鑑別診斷的首選標記物；②神經元特異性烯醇化酶（NSE）用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；③癌胚抗原（CEA）主要用於篩查肺腺癌及肺癌治療過程中的療效觀察；④細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）對肺鱗癌診斷有參考意義；⑤鱗狀細胞癌抗原（SCC or SCCA）對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。基於肺癌在病理診斷層面的亞型，有時會出現混合型肺癌（如腺鱗癌）或腺癌合併神經內分泌細胞成分，因此上述腫瘤標記物常需要聯合起來檢查。此外，尚有部分肺癌腫瘤標記物檢查呈陰性結果，在篩查肺癌時一定要結合影像學檢查結果給出診斷，必要時應諮詢腫瘤科醫生或轉診專科處理。
多發性肺結節
常表現為單一占主導地位肺結節伴有一個或多個小結節，建議單獨評估每個結節。一般認為>10個瀰漫性結節，很可能伴有症狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發性肺癌的可能性相對較小。對於多發pGGN或mGGN，應遵循「依據最大結節的隨訪原則」，依據最大/最危結節的大小和性質，判定後續的處理原則（隨訪時間、活檢或手術切除等）。
肺結節的影像學診斷和鑑別診斷要點[5]
包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特徵及隨訪的動態變化。功能顯像可進一步協助區分肺結節的良惡性。
外觀評估：
(1)結節大小：隨著肺結節體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結合形態及密度的改變；(2)結節形態：大多數惡性肺結節的形態為圓形或類圓形，與惡性實性結節相比，惡性亞實性結節出現不規則形態的比例較高；(3)結節邊緣：惡性肺結節多呈分葉狀，或有毛刺征(或稱棘狀突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結節多數無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現纖維條索、胸膜增厚等徵象則常提示結節為良性；(4)結節-肺界面：惡性肺結節邊緣多清楚但不光整，結節-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節邊緣多清楚整齊甚至光整。
內部特徵：
(1)密度：密度均勻的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50％常提示惡性可能性大，但也有報導微浸潤腺癌或浸潤性腺癌也可表現為pGGN；持續存在的GGN大多數為惡性，或有向惡性發展的傾向；GGN的平均CT值對鑑別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結合結節大小及其形態變化綜合判斷。(2)結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規則，則惡性可能性大。可通過CT增強掃描，更加準確評估結節病灶內及周邊與血管的關係，有助於結節的定性。
功能顯像：
對於pGGN和≤8 mm的肺結節一般不推薦功能顯像；對於不能定性的直徑＞8 mm的實性肺結節建議進行功能顯像，推薦PET-CT掃描區分良惡性。增強CT掃描顯示增強>15HU，提示惡性結節的可能性大。
隨訪中肺結節有如下變化者，多考慮為良性：
(1)短期內病灶外部特徵變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；(2)密度均勻或變淡；(3)在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；(4)病灶迅速變大，倍增時間<15d；(5)實性結節病灶2年以上仍然穩定，但這一特徵並不適用於GGN，因原位腺癌和部分GGN可以長期穩定。
隨訪中肺結節有如下變化者，多考慮為惡性：
(1)直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規律；(2)病灶穩定或增大，並出現實性成分；(3)病灶縮小，但出現實性成分或其中實性成分增加；(4)血管生成符合惡性肺結節規律；(5)出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。
參考文獻：
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[6] 孫學智. 對肺結節相關共識及指南的分析與思考[J]. 醫學與哲學,2021,42(2):62-65.
[7] 中國肺癌防治聯盟,中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組,中國醫師協會呼吸醫師分會肺癌工作委員會. 肺癌篩查與管理中國專家共識[J]. 國際呼吸雜誌,2019(21).
[8] 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組,中國肺癌防治聯盟專家組. 肺部結節診治中國專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌,2015,38(4):249-254.