根據中國腎臟疾病數據網絡和多家大型單位的報導，我國23%~28%的腹膜透析患者患有糖尿病，約8%的腹膜透析患者可新發糖尿病，而新發空腹血糖調節受損或糖耐量異常的比例高達15%。此外，糖尿病腹膜透析患者的合併症和併發症較多，組織癒合能力較差、血管條件差、死亡風險高，優化其治療與管理對於改善預後、推動腹膜透析治療的更廣泛應用至關重要。
因此，中華醫學會腎臟病學分會專家組在《中華腎臟病雜誌》上發表了《終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南》，以期能引起廣大腎科醫師重視，不斷提高治療水平。本文將介紹有關腹膜透析治療的部分內容。
一、腹膜透析導管置入和管理
1.建議終末期糖尿病腎臟病患者有關腹膜透析導管的置入和管理，可參照非糖尿病終末期腎病（ESRD）患者
術後短期內，糖尿病腹膜透析患者出現機械性併發症和腹膜炎的風險並未增加，腹膜透析技術生存率與非糖尿病患者無明顯差異，因而其腹膜透析導管置入和管理可參照非糖尿病ESRD患者。
2.根據終末期糖尿病腎臟病患者具體情況，決定置管術式、腹膜透析起始時間和處方
有研究表明，緊急起始腹膜透析適用於糖尿病ESRD患者。在合併糖尿病的ESRD患者中，一組以腹膜透析作為緊急起始透析方式，另一組以中心靜脈置管血液透析作為緊急起始透析方式，而後改為維持性腹膜透析。結果顯示，單純腹膜透析組的透析相關併發症風險較低。
3.加強終末期糖尿病腎臟病患者排便功能，強化切口和出口的護理
值得注意的是，終末期糖尿病腎臟病患者普遍存在胃腸動力減弱和便秘，需加強排便功能，以減少導管移位風險，鼓勵患者術後適當活動。此外，由於患者組織癒合能力較差，進而需強化切口和出口護理，避免術後癒合不良及導管相關感染。
二、腹膜透析治療處方
1.腹膜透析的模式選擇
當前臨床常用的維持性腹膜透析模式，均可用於糖尿病腹膜透析患者。
人工交換模式包括持續性不臥床腹膜透析和日間非臥床腹膜透析。自動化腹膜透析模式包括夜間間歇性腹膜透析、持續循環腹膜透析和強化持續循環腹膜透析。模式的選擇應遵循個體化原則，綜合考慮患者的體表面積、腹膜溶質轉運類型、殘餘腎功能水平、溶質及水分清除的充分性、生活方式、經濟水平等多種因素。
（1）腹膜高轉運患者：適合採用日間非臥床腹膜透析、夜間間歇性腹膜透析和強化持續循環腹膜透析。
（2）高平均和低平均轉運患者：適合採用持續性不臥床腹膜透析、持續循環腹膜透析和強化持續循環腹膜透析。
（3）低轉運患者：適合大劑量持續性不臥床腹膜透析和持續循環腹膜透析。
糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶質轉運速率與一般患者相比無明顯區別，但其腹膜超濾功能較弱，可能需據此調整透析模式，實現溶質與水分的充分清除。
2.腹膜透析劑量的選擇
（1）對於仍具有一定殘餘腎功能的初始透析患者，遞增式腹膜透析是一種可行的初始治療策略。
遞增式腹膜透析通過較低的初始腹膜透析劑量，利用殘餘腎功能和腹膜實現個體化的溶質和水分清除目標，並隨著殘餘腎功能的下降逐漸增加透析劑量。
目前，一般認為腎小球濾過率在3~10 ml/min的患者可採用遞增式腹膜透析開始腎替代治療。根據來自一般腹膜透析人群的隨機對照研究，遞增式腹膜透析可帶來與標準劑量腹膜透析類似的患者生存率和技術生存率，並可能有助於降低尿量下降速率和腹膜炎發生風險，同時提高患者依從性和生活質量。
糖尿病患者開始透析時殘餘腎功能水平往往相對較高，因而可嘗試該策略。遞增式腹膜透析劑量往往不超過6 L/d或透析日少於7 d/周，常見透析處方見表1。較低的透析液劑量有益於糖尿病患者的血糖控制。但對於透析少於7 d/周的患者，需注意透析日與非透析日降糖治療方案的調整。該策略實施過程中，應定期評估殘餘腎功能及透析充分性，必要時及時提升透析劑量。
（2）對於殘餘腎功能水平很低或已完全丟失的患者，需採用標準劑量透析作為初始治療方案，並關注透析對血糖的影響，據此調整降糖藥物使用。
對於殘餘腎功能水平很低或已完全丟失的患者，較低的透析劑量不足以有效清除溶質和水分，此時需採用標準劑量透析作為初始治療方案，並關注透析對血糖的影響，據此調整降糖藥物使用。
3.腹膜透析液的選擇
根據患者整體容量情況和超濾水平，選擇不同葡萄糖濃度的傳統腹膜透析液。
傳統葡萄糖透析液不利於糖尿病腹膜透析患者血糖控制，同時生物相容性低，會加劇全身及腹腔局部炎症，損傷腹膜結構與功能。如有條件，可使用以下兩種透析液。
（1）艾考糊精腹膜透析液：在不增加葡萄糖負荷的同時增加超濾量，且未發現對殘餘腎功能存在不利影響，尤其適用於腹膜高轉運、使用傳統透析液超濾不佳的患者。
（2）胺基酸腹膜透析液：不含葡萄糖，滲透壓接近2.5%葡萄糖透析液，實現超濾的同時可直接補充必需胺基酸，適用於合併蛋白質能量消耗的糖尿病患者。
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參考文獻：中華醫學會腎臟病學分會專家組.終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南[J].中華腎臟病雜誌，2022，38（1）：62-75.