文章來自~《陝西中醫》2022年第1期
作者：陳 勇1，王 潔2，楊 彤2，曹 晉1，羅 玲1，任 毅1
(1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002)
摘 要 心衰病多繼發於胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉歸，亦見於其他臟腑疾病的危重階段，每因外感、勞倦和情志等因素使病情加重，臨床預後差，藥物治療不理想，可發生猝死。心衰病的治療以提高生活質量，延長生存周期為目標，西醫治療心力衰竭存在心率偏慢導致β受體阻斷藥和強心藥使用禁忌，利尿劑抵抗，醛固酮逃逸現象，ACEI類藥物引起的咳嗽或血管性水腫，電解質紊亂等不良反應。中醫藥在延緩心力衰竭、改善患者臨床症狀、對抗心力衰竭西藥的不良反應上有獨特療效，並具有一定的優勢，名老中醫是中醫學術造詣最深、臨床水平最高的群體，研究名老中醫治療心衰病的經驗總結具有重要意義。
關鍵詞 心衰病；胸痹心痛;心悸;理論探討；實驗研究；治療經驗
心衰病是因心病日久，陽氣虛衰，運行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾病，與西醫學中的心力衰竭大致相對應。中國心血管病患病率處於持續上升階段，心血管病病死率仍居首位，現患人數3.30億，其中心力衰竭890萬，中國高血壓調查顯示，2012-2015年≥35歲的成年人中，心力衰竭的患病率為1.3%，較2000年增加了44.0%[1]。本文就心衰病的理論探討，實驗研究，名醫大家治療心衰病的經驗做一綜述。
1 理論探討
1.1 心陽虧虛是心衰病的主要病機 五臟之心，位於胸中，兩肺之間，膈膜之上，五行屬火，為陽中之陽，以陽氣為用，主血脈，心之陽氣有推動心臟搏動，溫通全身血脈，調控血液在脈管中運行，流注全身，發揮營養和滋潤作用。心藏神，心陽統帥全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動和主司精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。心主通明，心陽能推動和鼓舞人的精神活動，使人精神振奮，神采奕奕，思維敏捷。由此可見，心陽虧虛是心衰病的主要病機。
1.2 心腎相關，血不利則為水 心屬火，腎屬水，腎中真陽上升，能溫養心火；心火能制腎水泛濫而助真陽；腎水又能制心火，使不致過亢而益心陰，水火相濟。心主血脈，腎藏精，精血同源、相互資生。少陰經包括手少陰心經和足少陰腎經兩條經脈，兩髒互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動。少陰病常為心腎陽虛，陰寒內盛，表現為全身虛寒的證候為多，以「脈微細，但欲寐」為基本特徵。以心腎相關為理論增加了心衰病的治則治法：交通心腎；溫陽利水；補益精血；滋腎寧心；疏經通脈[2]。心主血脈，腎主水，腎在調節體內水液平衡方面起極為重要的作用。《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》雲:「少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通。經為血,血不利則為水,名曰血分」。心陽虧虛，心主血脈功能減低，血不利則為水，水液停聚，影響腎的「開」和「闔」功能，導致血瘀水停，因此「血不利則為水」是治療心衰病的重要理論依據[3]。
1.3 「心衰」為病機，「心水」為病 「心衰」一詞最早記錄在晉·王叔和的《脈經·脾胃部第三》，「心衰」指的是心的功能降低,漢·張仲景首提「心水」病名,其《金匱要略·水氣病脈證並治》中「心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫」。現代醫學中，心力衰竭定義為：多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙，從而引起的一組複雜的臨床綜合徵，主要表現為呼吸困難、疲乏及液體瀦留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等。由此可見心衰符合心室收縮和(或)舒張功能發生障礙的病機，心水更符合呼吸困難、疲乏及液體瀦留的臨床表現，有學者將心力衰竭歸屬到「心水病」範疇更為合理和準確[4]。
1.4 體虛勞弱，風邪侵襲 心衰患者，身體抵抗力較差，感染是心衰入院的重要誘因。風邪是「六淫」之首，「百病之長」，風邪能與寒、濕、痰、燥、熱(火)等相合為病，心陽虧虛，正氣不足以抵抗外邪，風邪侵襲，而誘發為病。心風之論首見於《素問·風論》，該書雲「心風之狀，多汗惡風，焦絕善怒嚇，赤色；病甚則言不可快，診在口，其色赤」。無論外風和內風，邪風入心，皆可以導致心臟功能失常而發病，根據風邪的特點建立清熱、養血、補氣、潛陽、祛風的方法[5]。
2 實驗研究
2.1 針刺與艾灸 附片是治療心衰的常用藥,烏頭鹼是附子中主要的有效成分之一，具有明顯強心作用，其正性肌力作用的機制主要是抑制細胞膜結合的Na，K-ATP酶，使細胞內Ca2+增加，同時心肌細胞內鈣超載是心肌重構發生發展的重要環節，可引起心律失常等毒副反應。針刺「內關」可改善實驗動物左心功能、增強心肌收縮力，抗心律失常，針刺內關與附片聯合治療心力衰竭開闢一條有效安全的新途徑[6]。用艾條溫和灸雙側「肺俞」「心俞」穴，可改善心力衰竭大鼠心肌損傷,其作用可能與降低心肌細胞LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表達水平,發揮細胞自噬的抑制作用,從而抑制心肌細胞過度自噬、減輕心肌損傷有關[7-8]。
2.2 益氣溫陽活血利水法 益氣溫陽活血利水法是治療心衰的主要方法，在改善心力衰竭小鼠心功能的同時能夠改善腎臟損傷,減少纖維化,其機制可能與抑制JNK/p53信號通路表達,進一步調控SLC7A11/GPX4/GSH和PTGS2/NOX1信號通路進而降低ROS水平減少細胞鐵死亡，還可改善心力衰竭小鼠認知功能損傷,減少Tau蛋白及Aβ沉積,其機制可能是通過調節AGEs-RAGE-PP2A信號軸實現[9-10]。採用活血化瘀方劑可改善心衰大鼠心功能及下調MMP-2表達[11]。益母草具有活血調經，利尿消腫的作用，其主要成分為益母草鹼，益母草鹼有抑制大鼠心肌重構的作用,其機制可能與抑制p38MAPK/MEF2信號通路有關[12]。
3 臨床研究
中藥口服和中藥注射：劑芪藶強心膠囊能夠顯著減輕慢性心力衰竭患者自覺症狀,改善患者心室重構[13]。黃芪桂枝五物湯合真武湯可改善心力衰竭症狀、心功能、提高患者生活質量和活動能力[14]，參蛤散可提高慢性心力衰竭患者的臨床療效[15]，溫陽益氣活血方可改善心力衰竭患者症狀[16]，參苓養心湯對慢性心衰患者的療效顯著,提高患者心功能,提高活動耐力[17]。丹參川芎嗪注射液可改善慢性心衰患者症狀、提高生活質量[18]，心脈隆注射液可有效地提高慢性心功能衰竭的臨床療效，改善心功能[19-20]。
4 名老中醫治療心衰經驗
4.1 益氣溫陽、活血利水貫穿始終，兼顧痰濁、陰虛 心陽虧虛,推動無力,氣化失司,血瘀水停,心衰主要病機，益氣溫陽、活血利水法貫穿始終。史大卓基於「虛」「瘀」「水」，益氣溫陽治其虛、活血利水治其實[21]，曹洪欣以心氣虧虛、心陽不振為本,痰瘀互阻、水飲內停為標。治療上以益氣溫陽、活血利水為主要治法，兼顧痰瘀同治，同時還要兼顧養陰、安神等因素[22]，吳顥昕認為血瘀水停是其病機關鍵,氣陰兩虛是根本原因，創製經驗方益氣養陰強心湯取得了較好的臨床療效[23]，盧尚嶺治療慢性心衰強調補虛扶正與祛邪泄濁兼顧,以益氣溫陽、活血通脈、利水泄濁為治療原則[24]。
4.2 病在心，與五臟相關 人體是以五臟為中心的整體觀，心衰病在心，與五臟相關，心肝關係主要表現在心主血脈、肝藏血，心主神志、肝主疏泄；心脾關係主要表現在心主血脈、脾主統血，脾主運化水液；心肺關係主要表現在心主血脈、肺朝百脈，主治節，主行水；心腎關係主要表現在心主血脈、腎藏精，主行水。五臟的職能雖各有所司，但彼此協調，共同維持生命進程。周亞濱認為心衰病位在心,與肺、脾、腎等臟器密切相關[25]，鄧鐵濤辨治心衰病以五臟相關,重在調脾護心[26-27]，吳煥林從脾胃論治慢性心力衰竭，認為病位在心,與脾胃密切相關[28]，丁邦晗教授從肺脾論治心力衰竭，認為病位在心，與肺脾密切相關[29]，雷忠義治療心衰病善從腎治心[30]。
4.3 三因制宜,靈活處方 疾病的發生、發展與轉歸受多方面因素的影響，在治療上須依據疾病與氣候、地理、病人三者之間的關係，制定相適宜的治療方法，才能取得預期的治療效果，心衰患者病情反覆，其病機不會一成不變，張伯禮將心衰分穩定期、急性加重期、緩解期三個階段,穩定期扶正為本，急性加重期急則治其標，緩解期扶正祛邪[31]。翁維良臨證時強調雙心同調、氣血同治、瘀郁雙解,注重三因制宜,隨證化裁,靈活處方用藥[32]，陳伯鈞結合嶺南地區特點，認為氣滯血瘀貫穿始終,痰濕水停是其重要病理產物[33]。
5 西藥治療心衰的最新藥物研究
在治療心衰藥物上，相繼出現沙庫巴曲/纈沙坦、SGLT-2抑制劑等新藥物。沙庫巴曲/纈沙坦作為近二十年來心衰領域的重大突破，沙庫巴曲纈沙坦鈉片具有雙重調節作用，抑制神經內分泌激活和心室重構，改善心衰患者的症狀、預後和生活質量。一項提示：沙庫巴曲/纈沙坦可逆轉心臟重構、提高左室射血分數，有效持續改善心衰患者的生活質量[34]。SGLT-2抑制劑是一種新型降糖藥，卻被發現對於心衰患者受益，一項針對心力衰竭和射血分數降低患者的研究中，達格列淨顯著降低心血管死亡或心衰惡化26%的風險，降低心血管死亡風險18%；降低全因死亡風險17%[35]。在一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，表明無論其抗糖尿病作用如何，EMMY試驗支持SGLT-2抑制劑改善心臟重構、前後負荷降低和心臟代謝的概念[36]。
6 小 結
中醫藥治療心衰病有著獨特的療效及優勢，心陽虧虛、血瘀水停是主要病機，益氣溫陽、活血利水是主要治療方法，同時需兼顧五臟一體觀，三因制宜,靈活處方，中藥口服配合針灸與艾灸會有更好的效果。
參考文獻
[1] 中國心血管健康與疾病報告編寫組.中國心血管健康與疾病報告2019概要[J].中國循環雜誌,2020,35(9):833-854.
[2] 姚 濤,胡志希,鍾森傑,等.從「心腎相關」角度探討心力衰竭理論內涵[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2020,26(6):736-738,827.
[3] 黎鵬程,盧麗麗,胡秀清,等.基於「血不利則為水」論治冠心病心力衰竭[J].中華中醫藥雜誌,2020,35(4):1872-1875.
[4] 祝珍珍,袁燦宇,袁智宇,等.心力衰竭的古病名探究[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2017,23(11):1509-1511.
[5] 鄭 雪,魯衛星.從「心風」論治慢性心力衰竭常用藥對探析[J].中國中醫急症,2020,29(8):1429-1432.
[6] 周 晨,劉 群,陸鳳燕,等.針刺聯合烏頭鹼改善心力衰竭的效應及其鈣調機制探討[J].中醫雜誌,2020,61(8):681-685.
[7] 劉娜娜,賈學昭,王 莖,等.艾灸對慢性心力衰竭大鼠心肌細胞自噬功能的影響[J].針刺研究,2019,44(1):25-30.
[8] 李慶羚,馬 強,李 悅,等.艾灸對慢性心力衰竭大鼠心功能及心肌細胞自噬相關蛋白表達的影響[J].針刺研究,2020,45(4):259-263,274.
[9] 王俊岩,王陵軍,梁碧容,等.基於「水火相濟」理論探討慢性心力衰竭對腎功能和腎臟纖維的影響及益氣溫陽活血利水法的干預研究[J].中華中醫藥學刊,2020,38(8):162-166,277-278.
[10] 王俊岩,王陵軍,梁碧容,等.益氣溫陽活血法對慢性心力衰竭小鼠認知功能的影響及機制研究[J].中華中醫藥學刊,2020,38(6):58-62,264.
[11] 張 洋,王志娟,張 艷,等.不同活血化瘀方劑對心衰大鼠心功能及MMP-2的影響[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2019,25(6):754-757.
[12] 袁 露,梁博志,羅建華,等.益母草鹼對異丙腎上腺素誘導大鼠心肌重構的影響[J].南京中醫藥大學學報,2019,35(2):180-184.
[13] 任紅傑,趙安社,安誼沛,等.芪藶強心膠囊聯合西藥治療慢性心力衰竭療效及對患者 NT-proBNP、hs-CRP、VEGF的影響[J].陝西中醫,2019,40(6):711-713.
[14] 孫 鵬,蘇 紅,周英蓮,等.黃芪桂枝五物合真武湯加減對慢性心力衰竭(陽氣虧虛證)疾病進展和預後的影響[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2019,25(4):496-500.
[15] 喬思雨,李廣浩,丁林委,等.參蛤散輔助治療慢性心力衰竭心腎陽虛證36例臨床觀察[J].中醫雜誌,2020,61(17):1536-1540.
[16] 凌 望,孫思明,王璐玲,等.溫陽益氣活血方改善慢性心力衰竭患者生活質量臨床研究[J].陝西中醫,2020,41(5):621-624.
[17] 楊自生,金 琪,簡立國.參苓養心湯治療慢性心衰的療效及對心功能、活動耐力、NT-ProBNP、hs-CRP的影響[J].陝西中醫,2019,40(2):167-170.
[18] 隋艷波,孫碧鴻,張丹丹,等.丹參川芎嗪注射液治療慢性心力衰竭血瘀證患者的臨床研究[J].中國中醫急症,2020,29(5):806-809.
[19] 李占虎,李 勇,李 原.心脈隆注射液結合硝普鈉對冠心病慢性心力衰竭患者hs-CRP、CysC以及NT-proBNP水平的影響[J].中華中醫藥學刊,2020,38(5):182-185.
[20] 衛靖靖,朱明軍,王永霞,等.心脈隆注射液治療冠心病心力衰竭有效性與安全性的系統評價[J].中國中藥雜誌,2020,45(19):4756-4765.
[21] 駱金文,史大卓,杜健鵬,等.史大卓教授基於「虛」「瘀」「水」治療慢性心力衰竭的臨床經驗[J].中國中西醫結合雜誌,2020,40(3):361-362.
[22] 李同達,曹洪欣.曹洪欣治療慢性心力衰竭經驗擷萃[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2019,25(6):841-842.
[23] 徐 達,沈建平,吳顥昕.吳顥昕診治慢性心力衰竭經驗[J].中國中醫基礎醫學雜誌,2019,25(6):843-845.
[24] 丁元慶,唐賽雪,李佳靜,等.盧尚嶺治療慢性心衰經驗[J].山東中醫雜誌,2020,39(3):209-213.
[25] 王 穎,劉 睿,周亞濱.周亞濱教授運用藥對組合思想治療心力衰竭經驗[J].中國中醫急症,2020,29(4):711-713.
[26] 金 政,吳 偉,皮建彬,等.國醫大師鄧鐵濤辨治心力衰竭的經驗[J].中國中西醫結合雜誌,2020,40(6):754-755.
[27] 羅川晉,李先隆,吳 偉.鄧鐵濤調脾護心法治療擴張型心肌病心力衰竭經驗[J].中醫雜誌,2018,59(4):285-288.
[28] 金 曉,徐丹苹,吳煥林.吳煥林教授從脾胃論治慢性心力衰竭經驗[J].中國中西醫結合雜誌,2019,39(4):497-499.
[29] 黃滿花,劉荃樂,陳百堅,等.丁邦晗教授從肺脾論治心力衰竭經驗[J].中西醫結合心腦血管病雜誌,2020,18(12):2004-2005.
[30] 陳書存.雷忠義國醫大師治療心衰病經驗[J].陝西中醫藥大學學報,2020,43(1):23-25,47.
[31] 金鑫瑤,張俊華,張立雙,等.張伯禮分期診治慢性心力衰竭經驗[J].中醫雜誌,2018,59(19):1633-1636.
[32] 錢真真,張菀桐,楊巧寧,等.基於驗案探討翁維良辨治擴張型心肌病心力衰竭經驗[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2020,22(1):224-229.
[33] 趙子聰,蔡海榮,陳冬傑,等.陳伯鈞教授治療嶺南地區慢性心力衰竭急性加重的經驗介紹[J].中國中醫急症,2019,28(6):1087-1089.
[34] James LJJR,Alexander C,Ileana LP,et al.Reverse cardiac remodeling and outcome after initiation of sacubitril/valsartan[J].Circulation Heart Failure,2020,13:e006946.
[35] Mcmurray JJV,Solomon SD,Inzucchi SE,et al.Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J].The New England Journal of Medicine，2019，381(21):1995-2008.
[36] Tripolt NJ,Kolesnik E,Pferschy PN,et al.Impact of EMpagliflozin on cardiac function and biomarkers of heart failure in patients with acute myocardial infarction-the emmy trial[J].Am Heart J，2020，221:39-47.
基金項目：重慶市中醫藥技術創新與應用發展項目(2020ZY023938);重慶市科學技術局科研機構績效激勵引導專項(CSTC2020JXJL130006)
中圖分類號:R 541.61
文獻標誌碼:A
DOI:10.3969/j.issn.1000-7369.2022.01.035
(收稿：2020-10-09)