近在外地出診，遇到一位73歲女患者，由老伴和兒子陪同。兒子坐在母親身旁，不時插話，補充母親的症狀；老伴坐在較遠處，就診過程中一言不發。
「我得了不治之症！」
這是患者對我說的第一句話。她三年來，心悸氣短，乏力，不能走路，一運動，症狀更重。同時有前胸肌肉發緊，持續存在。頸部後背不適。胃脹、食慾不好。睡眠很差，入睡困難，早3-4點醒後很難入睡。很容易心煩，主要是經常與老伴口角。兒子說父母都是那時代的高級知識分子，研究建築的。父親只要說出母親不同意、不認可之事，母親就會發脾氣。患者有高血壓，堅持用藥，能控制穩定；血糖正常。
五次造影，一次支架，查了胃鏡
在當地規模、名氣最大，支架做的最多的醫院掛了專家號。因主要症狀是胸悶氣短，患者與親屬很自然擔心患了心臟病。專家問診三言兩語，也認為首先應考慮冠心病。將患者收入院，入院診斷：高血壓，極高危；冠心病，不穩定性心絞痛。入院後次日做了冠狀動脈造影，冠狀動脈前降支狹窄80%，右冠狀動脈和迴旋支無明顯狹窄。醫生認定前降支狹窄就是引起患者症狀的「禍根」。超過70%就是重度狹窄！患者與家屬也同意接受支架手術，簽了知情同意書。
患者與家屬都對醫生表示感謝，高高興興辦了出院手續，以為病因已除。出院回家第一個月，雖上述症狀仍有，但明顯減輕（常見的安慰劑效應！）。可好景不長，一個月後，原先症狀全部復發，而且越來越重。只好又去做手術的醫院複診。醫生又將老人收入院，距上次手術兩個多月，又做了冠狀動脈造影，支架通暢，其他兩個血管無明顯狹窄；給患者開了更多藥物，包括針對冠狀動脈痙攣和小血管病變的藥物。
這次出院後，症狀一直沒有減輕。另一家醫院懷疑胃與食管問題，做了胃鏡，有淺表性胃炎；給患者處方了治療胃炎藥物，絲毫無效。
此後3年內，在不同的當地的三級甲等醫院心內科住院。每次都做冠狀動脈造影，先後又做了3次。總共5次造影，一次支架，一次胃鏡。因後4次造影都未發現支架內和其他血管有狹窄，無處可再支架；治療冠狀動脈血管痙攣和小血管病的藥物也都無效。沒有食管反流，胃也沒大問題。於是又去查頸椎，也未發現能解釋病狀的病變。
這便是患者「我得了不治之症」感嘆的因由。
患者多次住院，超聲心動圖做過多次，心臟結構與功能正常。反應心功能受損的血檢驗指標NT-Pro-BNP不高，反應心肌損傷的敏感指標超敏肌鈣蛋白不高，心電圖有時有胸前導聯V3、V4、V5、T波低平。
我詳細與患者及患者兒子溝通了患者的症狀特徵，並做了系統解釋：
1、患者的主訴症狀：軀體不適有身體多個部位，包括心悸氣短，兩側胸肌、頸、後背與腹部，很難用心臟血管或消化道某一器官的疾病解釋。
2、患者三年做了5次冠狀動脈造影，除第一次發現有前降支中段狹窄80%，做了支架外，後4次，均未發現支架血管或其他血管有新的狹窄。該用不該用的藥物都用了，症狀不能緩解，而且越來越重。胃鏡與頸椎檢查與治療也不解決問題。
3、有睡眠障礙與情緒情感變化，容易心煩、著急。
這位患者的軀體症狀最大可能是焦慮障礙所致的身體不適。此時一直坐在遠處不插話的患者丈夫不住點頭，示意對我的分析贊同。
我和一同出診的精神科醫生討論後，形成共識，給患者開了抗焦慮藥物，並留下隨訪微信。囑咐患者降壓藥、他汀和阿司匹林應持續服用；其它不對症、不解決問題的藥物停掉。
寫到此，這是一個尚未講完的故事。我需要隨後與患者的隨訪互動，把故事講完。
開始是怎麼想的？後來是怎麼想的？中間發生了哪些變化？變化的根據是什麼？從中找出規律性的東西來。隨訪是醫生的職業習慣。
7月9日 15:00-16:00，線上公益科普直播
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