來源：上海倫琴門診部
作者：大聖
"出大事了！
最近又多了一種死法——「熱死」。"
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進入7月，全國多地開啟了「蒸烤模式」，因高溫導致中暑甚至死亡的新聞接連出現，倫琴門診部梳理公開報導發現，目前已有浙江、四川、福建、江蘇、河南5省出現了熱射病病例，其中2人因熱射病死亡。
7月7日，重症中暑老人被送入急診科重症監護病房搶救
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據紅星新聞報導，7月10日，四川大學華西醫院連續收治了3名熱射病轉診病人，其中一人因病情來勢洶洶，多器官衰竭，在轉診至華西醫院時就發生呼吸心臟驟停，雖經全力搶救，但最終不幸去世。
據溫州網消息，7月9日，溫醫大附二院龍灣院區急診接診了一名人體核心溫度高達42℃的熱射病患者，經過急診搶救後，至今還在急診EICU進行對症支持治療。據溫醫大附二院和溫州市人民醫院統計，截至目前兩家醫院共接診9例熱射病患者。
同樣在浙江，據統計，麗水市中心醫院近一周已接診3名熱射病患者，其中一名70歲女性在家沒注意防暑，午睡時出現高熱、意識模糊，送醫時體溫達42.5℃，多臟器衰竭，目前仍在搶救。
7月初，杭州也有一名40歲的跑步愛好者在西湖邊晨跑後倒地昏迷，被診斷為熱射病。澎湃新聞報導稱，該男子送醫時體溫41℃，經急診搶救脫險。
不僅在浙江有熱射病發生，位於中部地區的河南也有。
據河南廣播電視台民生頻道《大參考》欄目7月9日報導，河南鄭州一名大爺因中暑突然嘔吐昏迷，被送到醫院搶救時，醫生監測他身體的核心溫度已達42.3攝氏度，體內所有的臟器就像在水裡「煮」過一樣，出現了肝功能損傷、腎功能損傷，醫生診斷其為熱射病。
據揚子晚報報導，7月12日，江蘇一名裝修工人連續工作4小時後，出現頭暈、頻繁嘔吐，被確診為熱射病。這是今年南京首例熱射病患者。
據福州日報報導，近日福州一位65歲的男患者在戶外工地作業，突然出現頭暈、大汗、嘔吐情況，緊接著出現四肢抽搐、意識不清，隨後被醫生診斷為熱射病，被送到急診科緊急搶救。
7月13日，「熱射病」更是多次衝上熱搜。
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雖然熱射病致死的新聞報導有很多，但其實有很多人對其病情嚴重性認識不足。
不就是「中暑」，怎麼就去世了？
熱射病即重症中暑。當熱量不能從體內排出時，每過5分鐘，體溫就會上升1℃，當體溫超過43℃，很少有人存活。
1956年，由Minard.D提出，熱射病是在高溫、高濕環境下進行高強度運動而發病，多發生於健康青年人、運動員和軍人。勞力型熱射病=熱射病（重症中暑）+運動性橫紋肌溶解，是中暑中最嚴重的類型，發展速度快，死亡率更高，且高達80%。
7月13日下午，浙大二院急診中心外停著多輛急救車
人體是一個恆溫機體，正常體溫保持在（35±0.7）℃，當深部體溫>41℃時，體內蛋白酶會發生變性，線粒體功能受損，細胞膜穩定性變差，氧依賴代謝途徑遭破壞，常伴隨多系統衰竭。（想想水煮雞蛋，由流動的蛋液到固體的蛋白蛋黃……）
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根據發病時患者所處的狀態和發病機制，臨床上分為兩種類型：勞力性和非勞力性（或典型性）熱射病。勞力性主要是在高溫環境下內源性產熱過多；非勞力性主要是在高溫環境下體溫調節功能障礙引起散熱減少。
1.勞力性熱射病
多在高溫、濕度大和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運動數小時後發病，約50%患者大量出汗，心率可達160～180次/分鐘，脈壓增大。此種患者可發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、瀰漫性血管內凝血（DIC）或多器官功能衰竭，病死率較高。
2.非勞力性熱射病
在高溫環境下，多見於居住擁擠和通風不良的城市老年體衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現皮膚乾熱和發紅，84%～100%病例無汗，直腸溫度常在41℃以上，最高可達46.5℃。病初表現行為異常或癲癇發作，繼而出現譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常和心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病例發生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發病後24小時左右死亡。
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「六大誤區」增加熱射病死亡率
不認識重症中暑，不知道病情的演變過程，容易產生以下誤區。
誤區一：高熱處理不及時
高熱是熱射病患者的頭號殺手！人體最高的耐受溫度為40.6℃—41.4℃。體溫在41.6—42℃時，可持續45分鐘—5小時。高熱持續>42℃，超過2-4小時，常導致休克及嚴重併發症。如果熱量不能及時從體內排出，每5分鐘體溫便會升高1℃，當體溫高達43℃則存活率極低。
而很多人，仍然在高溫高濕環境下劇烈運動，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運動都會導致機體產熱迅速增加（1℃/h），核心溫度很快達到40℃以上。如果沒有持續有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。
誤區二：不是夏天，不會中暑
有這樣一個病例，2017年3月3日，河南某特警在10公里越野中，外穿作訓服，防彈背心，內著秋衣秋褲，在訓練過程中倒下，緊急送往醫院，後不治身亡。
由此可見，中暑甚至熱射病雖在夏季、高溫天氣下高發，但即使在其他季節也需要根據患者的特殊情況予以考慮，以免誤診。
誤區三：非劇烈運動、非最高溫，不會產生熱射病
很多人以為：中暑，必須要高溫下劇烈運動才會產生。其實這種認識是片面的。在散熱不好的情況下，即使溫度濕度都沒有很高的情況下，也會發生熱射病。
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誤區四：降溫未達標
傳統的所謂「金標準」降溫方法是將患者放入冷水或冰水裡迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重於體表降溫，並不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉運過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會回升。
所以降溫，要降低核心溫度，降溫目標是：在0.5h內降至40℃，2h內降至38.5℃，並且注意在後續轉運途中也需要降溫。
誤區五：以為清醒就好了
許多中暑患者對自身病情危險性認識不足，在昏迷後首次清醒時就自行離開，不知後續可能會因腦水腫或因凝血功能障礙產生的顱內出血而再度陷入昏迷，危及生命。
因此，醫生一定要向患者說明情況，觀察時間要充分，觀察期為24小時-1周。
誤區六：沒有儘早轉入ICU
許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到全身症狀產生時，才轉入ICU，往往為時已晚。熱射病是一個全身性的疾病，可以累及多個系統，產生多器官功能衰竭；儘早轉入ICU，能夠系統地進行治療，早期進行多器官功能的干預，能夠降低死亡率。
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熱射病如此恐怖，應該如何防範？
熱射病的發展過程中，細胞因子起到關鍵作用：熱射病的病理生理過程類似重症膿毒症，細胞因子介導了全身炎症反應。一旦全身炎症反應失控，產生級聯反應式多器官功能障礙。
《現代中暑診斷治療學》中顯示：病死率隨受損系統器官數目的增多而上升，至6個系統器官衰竭時，病死率達100%。
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據2019年首發於《解放軍醫學雜誌》網絡版的《中國熱射病診斷與治療專家共識》，熱射病是由熱損傷因素作用於機體引起的嚴重致命性疾病，是指暴露在熱環境或者劇烈運動導致的機體產熱與散熱失衡，典型症狀就是核心溫度升高＞40℃、中樞神經系統異常，例如精神狀態改變、抽搐或昏迷，並伴有多器官損害，嚴重者危及生命。
熱射病並不是一蹴而就的，實際上，熱損傷因素作用於機體，引起一系列病理生理變化，是有一個由輕及重的連續過程，包括先兆中暑、輕症中暑和重症中暑，統稱為熱致疾病。而熱射病，則是最為嚴重的重症中暑，只要在中暑前期及時處置和治療，可最大程度地避免熱射病的發生。
熱射病的治療方法有哪些？
基於熱射病的特點，熱射病的早期有效治療是決定預後的關鍵。
熱射病現場急救的六大關鍵：
1.立即脫離熱環境，不論EHS還是CHS，應迅速脫離高溫、高濕環境(參訓者立即停止訓練)，轉移至通風陰涼處，儘快除去患者全身衣物以利散熱。
2.快速測量體溫，快速準確地測量體溫是實現有效降溫治療的前提，在現場應快速測量核心溫度而非體表溫度，因為二者在重症患者中常常存在分離現象。
3.積極有效降溫，第一步可以用涼水噴灑或向皮膚噴灑水霧同時配合持續扇風可以實現有效降溫。對於EHS患者可以進行冷水浸泡的傳導降溫。同時也可以在散熱較快的身體部位冰敷降溫，但要注意凍傷的情況發生。若出現脫水的EHS患者，可以快速靜脈輸注4℃的冷鹽水，同時也要注意檢測核心溫度，使其不低於38.5℃。
4.快速液體復甦，應在現場快速建立靜脈通路，首選外周較粗的靜脈，建立外周雙通道液路，優選套管針而非鋼針，因後者不易固定。如有條件也可建立骨髓腔液路。輸注液體首選含鈉液體(如生理鹽水或林格液)，在補液的同時可補充丟失的鹽分。
5.氣道保護與氧療，應將昏迷患者頭偏向一側，保持其呼吸道通暢，及時清除氣道內分泌物，防止嘔吐誤吸。對於意識不清的患者，禁止餵水。如已發生嘔吐，應儘快清理口腔分泌物。對於大多數需要氣道保護的熱射病患者，應儘早留置氣管插管；若現場無插管條件，應先用手法維持氣道開放或置入口咽/鼻咽通氣道，儘快呼叫救援團隊。
6.控制抽搐，抽搐、躁動不僅干擾降溫治療，而且使產熱和耗氧量增加，加劇神經系統損傷。現場控制抽搐、躁動非常關鍵，可給予鎮靜藥物使患者保持鎮靜，防止舌咬傷等意外傷。
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其治療過程中，有三個關鍵點：一是迅速降低核心體溫，二是血液淨化，三是防治DIC。
其具體的救治措施在《2015熱射病規範化診斷與治療專家共識（草案）》中，提出了「九早一禁」，現在發展為「十早一禁」：
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「十早一禁」相關要點：
降溫的目標，要在0.5小時內將體溫降至40℃，在2小時內降至38.5℃。冬眠合劑可能會加重肝損害，可應用納洛酮通過改善體溫中樞調節，達到藥物降溫的目的。
擴容目標，在監測血壓、心率、尿量等情況下，動態調整輸注速度，使尿量維持在200-300ml/h；適時進行利尿，鹼化尿液。第1個24小時輸液量可達6-10L左右。
DIC早期建議補充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉澱，特別強調早期每天要給予600-1000mlFFP，新鮮冰凍血漿10-15ml/kg/天，一天2-4次。期間需要2-4小時檢測一次凝血功能。
總而言之，大熱天裡最貼心的話就是：
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說明
參考資料：醫學界急診與重症頻道、中國熱射病診斷與治療專家共識、《2015熱射病規範化診斷與治療專家共識（草案）》、《現代中暑診斷治療學》 、《解放軍醫學雜誌》.2019,44,(3):181-196、紅星新聞、溫州網、
整理排版：大聖
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