大家好，我是漫達洛喵財，一個擺爛的千年老喵。最近普外科在做甲狀腺的時候，都開始做術中神經監測了，於是這段時間，我也抽空學習了下相關的知識。
我總結了一下，大概有四個方面的問題，跟大家分享如下：
管子偏粗，
選小一點的管子。
帶神經監測的導管，在相同內徑（ID）的情況下，會比平時用的管子更粗一些。
大家在使用的時候，可以看一下外包裝上的數值。比如，美敦力的管子，6號的管子，外徑是8.8mm，7號的管子，外徑是10.2mm，8號的管子，外徑是11.3mm。
尤其是對於腫物較大，壓迫氣管導致氣管狹窄的患者，術前大家最好量一下氣管的內徑，選擇合適的管子。
擺好體位後，
用可視喉鏡插管。
為了保證術中神經監測的準確性，需要將氣管導管的電極部分，放在正確的位置，使其接觸雙側聲帶。
為達到此目的，我們通常會使用可視喉鏡來插管，能夠更加清楚地看到電極的位置。
另外，還有人建議：在擺好體位後再插管，這樣可以避免插完管後因體位變化，引起導管的旋轉和移位。
管子不要抹
含局麻藥的潤滑油。
這個也比較好理解，不管是在導管表面抹含局麻藥的潤滑油，還是用喉麻管噴了局麻藥，那都可能影響電信號的傳導，從而干擾術中的監測，導致出現假陰性的情況。
因此，廠家的人通常會告訴我們，不能使用任何東西潤滑管子，也不能使用利多卡因或丁卡因進行表面麻醉。
但我看了下美敦力的官網，上面只是寫著，不要使用含有局麻藥的凝膠或潤滑油來潤滑管子，但單純的水溶性潤滑劑還是可以用的。such as K-Y® Jelly（想知道啥是K-Y® Jelly，請看結尾處！）
至於能不能用利多卡因或丁卡因進行表面麻醉，文獻上也有不同的意見。
Justin Pachuski等人的研究發現，在用利多卡因對左右兩側聲帶進行表面麻醉後第5min和第10min測量喉返神經的傳導，其閾值跟麻醉前差異無統計學意義。
也就是說，噴了局麻藥也不影響監測。但這也只是一篇觀察性研究的結論，仍需要更多的研究來證實。
肌松藥的使用，
影響術中監測的準確性。
使用肌松藥是神經監測的重要干擾因素，這個是目前公認的事情。肌松藥使用不當，會導致神經信號監測失敗，使術者作出錯誤的判斷。
這裡說點題外話，我發現，老主任們對這個神經監測的使用，似乎也不太了解。有時會聽到他們在台上極其困惑地說，這明明就是神經啊，怎麼不響。現在想想，這極有可能就是我們肌松藥用多了，出現假陰性的情況。
目前對於這類手術，肌松藥的管理方案通常有四種。第一種是，完全不使用肌松藥；第二種是，使用短效肌松藥（比如琥珀膽鹼）；第三種是，單次使用小劑量非去極化肌松藥；第四種是，使用肌松藥後再進行拮抗。
下面我們來說說，它們各自的優缺點，大家可以根據科室的情況，選擇合適的方案。
完全不使用肌松，可以徹底排除肌松藥對喉返神經監測的干擾，但該方法會增加氣管插管的難度，氣道損傷的風險高。
使用琥珀膽鹼，其優點是肌松持續時間短，到術中需要監測到時候，肌松作用基本已經消失，不影響監測。但其自身的一些不良反應，限制了臨床使用。
在誘導時，單次使用小劑量非去極化肌松藥，是可行的。誘導時通常使用1倍ED95的劑量，例如0.3mg/kg的羅庫溴銨，然後術中不再追加。但由於肌松藥的持續時間，在不同個體之間存在較大的差異性，因此，術中還是可能存在因肌松恢復不足而導致信號幅度減弱。
最後就是使用肌松後再進行拮抗，理論上來說，這應該是最理想的方式。既能保證插管時有良好的肌松，又能在需要神經監測時，逆轉肌松作用。需要注意的是，新斯的明，對於深度肌松的逆轉是無效的。如果使用的是羅庫溴銨，那舒更葡糖鈉無疑是最好的選擇（除了貴）。
總結。
甲狀腺術中神經監測，能有效降低神經損傷的發生，但也對麻醉管理提出了新的要求。主要包括：管號的選擇、不能使用局麻藥進行表面麻醉及肌松藥使用受限。
這可能會增加我們氣管插管相關併發症的發生，比如，有文獻報導，由於不敢使用正常劑量的羅庫溴銨，在誘導時加大了丙泊酚和瑞芬的劑量（也有可能是喉心反射），導致在插管時發生竇性停搏。
參考文獻：
1.Effect of laryngotracheal topical anesthesia on recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid Surgery. J Clin Anesth. 2016 Mar;29:10-3.
2.Sinus pause during nerve integrity monitoring tube insertion following anesthetic induction with a low-dose neuromuscular blocking agent: A CARE-compliant case report. Medicine (Baltimore). 2021 Jul 23;100(29):e26683.
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