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關注代謝異常與CVD之間的相互作用，合理管理CVD患者的代謝穩態。
代謝紊亂對心血管疾病（CVD）的發生發展產生著不利影響，廣大醫生對於血糖、血壓、血脂等代謝因素的干預從未止步。其中，糖尿病進一步增加了CVD患者的心血管事件風險，是重要的心血管殘餘風險[1]。兩者的相關性及干預策略也越來越受到學界重視。2022年7月16日，第一屆諾和諾德心血管代謝全國峰會順利召開，醫學界特邀請本次大會主席華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長黃愷教授、華中阜外醫院副院長高傳玉教授就以下問題分享見解，共同探討心血管代謝診療的新方案、新理念。
相互作用
代謝與心血管疾病關係密切
隨著我國CVD人群和代謝性疾病人群的不斷增長，二者的緊密關係更加明晰，代謝異常提高了CVD患病風險及死亡率，而CVD則成為代謝性疾病患者的主要死亡原因之一[2-5]。
對於代謝性心血管疾病的現狀，黃愷教授指出，糖尿病、血脂異常等代謝性疾病增加了心血管疾病的發病率和死亡率。糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化、房顫等多種心腦血管疾病的獨立危險因素[3]，並能使心力衰竭患者病死率上升37%[5]。
在諸多代謝因素中，糖尿病患者的CVD風險往往更受重視，對此，黃愷教授表示，有數據顯示，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險較非糖尿病患者增加2-4倍[6]。無論是否達到糖尿病診斷標準，空腹血糖和餐後血糖升高能夠顯著增加心腦血管疾病發生風險[7]。因此，開展血糖監測和綜合干預管理，防控血糖升高，對於CVD的預防十分重要[8]。
此外，黃愷教授還指出，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平升高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低等血脂異常也會提升CVD風險[9-13]。《中國心血管病風險評估和管理指南》[8]提到：「降低 LDL-C 水平是防控心血管病的首要干預靶標。」
高傳玉教授認為，以糖尿病為代表的代謝異常患者的最終死亡結局往往由CVD造成，研究顯示，年齡<45歲的2型糖尿病（T2DM）患者CVD死亡風險是非糖尿病患者的3.21倍[4]。區域性數據表明，糖尿病患者死於心腦血管疾病比例逐年上升，在各類死亡原因中占比最高可達17.82%[2]。因此，關注代謝因素有利於更好地管理CVD患者，預防不良預後，降低代謝異常所導致的死亡風險。
多重機制
GLP-1RA有效保護心血管
很多糖代謝異常的患者最終都會出現心肌梗死、心力衰竭等心血管系統疾病，因而一些新型的降糖藥物，如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），在CVD的治療中也有很高的價值。對於GLP-1RA 的心血管保護作用機制，高傳玉教授分享道：
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控制血糖
血糖升高能夠引發多種心血管事件，而大量研究表明，GLP-1RA類藥物能夠有效控制血糖，並且有較低的低血糖風險[14]，從控制血糖穩態的角度減少CVD的發生和發展。
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抗炎作用
炎症是CVD進展的主要因素[15]，研究表明內皮的低度炎症是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發病機制中的早期事件，GLP-1RA類藥物利拉魯肽能夠增加細胞內Ca2+並激活鈣調蛋白激酶（CAMKKβ），從而激活腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK），對內皮細胞有很強的抗炎作用[16]。
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抑制氧化應激
氧化應激可以導致參與受損血管內皮的修復與血管新生的內皮祖細胞（EPCs）功能受損，因此，抑制氧化應激反應對心血管保護有積極意義。
研究表明，GLP-1RA類藥物利拉魯肽治療可以減輕T2DM患者的間質性心肌纖維化的增加以及炎症和氧化應激標記物的表達，說明GLP-1RA可能能夠通過抗炎和抑制氧化應激在預防心臟纖維化中發揮積極作用[17]。另一項基於糖尿病患者的研究顯示，GLP-1RA能夠抑制還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化酶的激活，降低高葡萄糖誘導的氧化應激，因此可能對糖尿病患者具有抗動脈粥樣硬化作用[18]。
黃愷教授指出：「GLP-1RA類藥物可以通過控糖、抗炎和抑制氧化應激等多重機制有效降低T2DM患者的心血管風險。」因此，臨床中可以合理利用GLP-1RA類藥物，提升患者的心血管獲益水平。
降糖護心
合理應用GLP-1RA
眾所周知，糖尿病患者後期容易合併心血管系統的併發症，但黃愷教授認為，在診斷糖尿病前的血糖異常階段就應關注心血管保護，「血糖對血管的影響並不是局限在糖尿病確診之後，尚未確診的糖尿病前期的人同樣會出現血管的損害。因此，在糖尿病前期以及存在動脈粥樣硬化風險的患者中都應積極使用GLP-1RA類藥物。」
事實上，國內心血管領域的其他專家團隊對於GLP-1RA類藥物在CVD患者中的應用也多持積極態度。2020年的《中國心血管病一級預防指南》推薦合併其他ASCVD危險因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎上，即便血糖已控制，也應考慮有心血管獲益的GLP-1RA以降低CVD風險[19]。
歐美同樣也在關注GLP-1RA類藥物的心血管獲益。歐洲心臟病學會（ESC）的《糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》指出，對於T2DM伴CVD患者，或高危/極高危心血管風險的患者中推薦使用利拉魯肽、司美格魯肽或度拉糖肽以減少心血管事件[20]。2020美國心臟病學會（ACC）在《降低2型糖尿病患者心血管風險的新療法的專家共識決策途徑》中著重介紹了包括GLP-1RA在內的具有心血管獲益的新型降糖藥物，強調其在該類患者管理中的重要性，並給出推薦診療路徑[21]。
有的放矢
減少代謝異常患者的心血管事件
黃愷教授表示，目前國人對糖尿病以及糖尿病前期的認識是非常不足的，因此我們要加強對全人口高危因素篩查，篩查重點在於代謝異常人群的心血管損害，而代謝異常人群不僅局限在疾病人群，也應包括中老年等高危人群，篩查指標則需涵蓋空腹血糖、糖耐量以及糖化血紅蛋白（HbA1c）等。對於篩出的目標人群應進行有效跟進，實施以減少心血管事件為目的的管理。
黃愷教授認為，以GLP-1RA為代表的新型降糖藥物體現了非常好的減少心血管事件的能力。因此，無論是歐美的協會還是中國心血管代謝聯盟等組織，都在推動糖尿病患者進行以降低心血管事件為目的的降糖治療，積極引導包括GLP-1RA、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型降糖藥的應用，以期減緩我們國家心血管事件進展，進而減少全人群的CVD發病率和死亡率。
小結：代謝異常和心血管疾病之間的相互作用還在深入研究中，越來越多的專科醫生和學術組織開始關注跨領域管理代謝性心血管疾病患者，此次的第一屆諾和諾德心血管代謝全國峰會召開是很好的開始，期待未來有更多的研究進展，助力提升代謝性心血管疾病的臨床管理能力，造福更多心血管代謝領域的患者。
黃愷 教授
主任醫師、教授、博士研究生導師
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湖北省心血管疾病防治中心主任華中科技大學附屬協和醫院副院長心血管內科教研室主任
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華中科技大學同濟醫學院梨園心血管臨床醫學中心主任
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教育部長江學者特聘教授
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美國心臟病學院Fellow（FACC）
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湖北省代謝性心血管疾病臨床醫學研究中心主任
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中國心血管代謝聯盟執行主席
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中國胸痛中心聯盟副主席
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湖北省胸痛中心聯盟主席
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擔任《中華心血管病雜誌》在內的多個國內、國際專業雜誌編委
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先後主持十多項國家和部省級重大、重點項目的研究工作
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主持項目獲2021年中華醫學科技獎一等獎、2019年湖北省科學技術進步一等獎
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2021年獲評「第九屆國家衛生健康突出貢獻中青年專家」
高傳玉 教授
主任醫師、教授、博士研究生導師
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華中阜外醫院 副院長
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心血管內科主任，醫學博士、博士研究生導師
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中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員
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中華醫學會心血管病學分會委員
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河南省醫學會心血管病學會名譽主任委員
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河南省心血管介入診療技術質量控制中心主任
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全國勞動模範，全國衛生計生系統先進工作者
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獲河南省跨世紀學術、技術帶頭人，全國綜合醫院百佳優秀醫生，全國衛生系統先進工作者等榮譽，獲國務院特殊津貼
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