從「臟腑—氣液—玄府」管窺心衰之病機

鄭玲玲 1 ，杜武勛 2 ，叢紫東 1 ，朱明丹 2 ，羅慶盛 1 ，林圓圓1 ，王智先 1

充血性心力衰竭是一個多臟腑受累的疾病，其病機較為複雜，多為臟腑「氣化」功能障礙，導致形體血液瘀積、津液代謝紊亂，其症狀顯現亦危亦重。而針對臨證中，心衰病人常見的隱形「氣液」代謝紊亂，結合微觀之玄府可得到進一步的闡釋。

1 中醫對心衰病機的認識

充血性心力衰竭是由各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及(或) 射血能力受損，不能攝出足夠血液以滿足全身組織器官代謝需要而引起的以循環功能障礙為主的一組臨床綜合徵。臨證中，心衰或以水腫為主要臨床表現，或以喘促為主要臨床表現，《素問·水熱穴論篇》: 「故水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病。」《景岳全書· 雜證謨· 腫脹》「水積於下，則氣壅於上，而喘脹由生。」喘腫二證相因，是對心衰臨床表現的高度概括。固然中醫對心衰病名的確立經歷了「喘證」「痰飲」「水腫」「心水」「心脹」等歷史定義，這些尚不能反映心衰的全貌。而借鑑現代醫學病理、生理、解剖等理論基礎，對心衰進行中醫辨證的病證結合診治模式已逐漸應用於臨床實踐中［1］。

自古《素問 · 逆調論》曰: 「夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。」最早指出水氣內停可見喘滿不得臥。張仲景根據水腫之部位不同，闡釋水飲或泛於肌膚為水腫，或停於胸脅為支飲，據其臨證症狀「咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫」「喘滿，心下痛堅，面色黛黑，其脈沉緊」「心水者，其身重(腫) 而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫」等可見，仲景對心衰有關的喘促、水腫兩證相因的認識已初見雛形。至於心衰與其主症喘腫的內在聯繫如停留在「水氣凌心射肺」的認識之上，似乎不足以概括心衰病機之全貌。《景岳全書》「凡水腫等證，乃肺脾腎三髒相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎; 水化於氣，故其標在肺; 水惟畏土，故其制在脾。」

喘腫與肺脾腎三髒聯繫密切，且存在著先後緩急。據此，鄧鐵濤倡「五臟皆致心衰，非獨心也」。而針對心衰中常見的以胸腔積液為主的隱形水腫狀態，從肉眼卻無法考證，故針對心衰病變部位而言，需從宏觀照顧整體，即以臟腑出發，玄府著眼，既考慮宏觀，又不失微觀辨證，在此認識上，提出以「臟腑—玄府」詮釋心衰之病機。

2 劉完素———「玄府氣液說」

劉完素《素問玄機原病式》曰: 「玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至於世之萬物，盡皆有之」 ; 玄府乃氣液出入升降，道路之門戶。「玄府氣液說」的提出，不僅說明玄府存在於宏觀之臟腑組織，亦詮釋「無物不具」的玄府有其細微難辨的特點; 宣通氣液、滲灌氣血、運轉神機、調理陰陽的功能，且臟腑、經絡、腠理、玄府等均從不同層面共同闡釋機體的構成，它們是互相交融、密不可分的。玄府的功能責之以氣機的升降出入之平衡，輔之以津液的正常代謝和通調，而氣機升降出入和津液代謝之正常均離不開各個臟腑的功能協調平衡。可見，玄府之宣通必賴於臟腑功能之正常。

臟腑功能的正常運行訴諸於氣液循環的宣通暢達。微觀之玄府閉塞亦氣液不通，百病由作。「氣液」不僅包括具有溫潤、流動、滋養等作用的氣、血、精、津、液、神等生理性物質，亦包涵機體內各種代謝廢物、病理性物質等，而劉氏藉以「氣液」總括機體內具有陰陽屬性的物質及運動。如若臟腑功能失調，氣血津液等代謝紊亂，從而形成病理產物，閉塞玄府。反之，玄府開闔通利失常，氣液升降出入失調，成氣之病、水之病、血之病、神之病等「玄病」，久則致臟腑功能衰退［2］。

可見，宏觀之臟腑通過其內微觀之玄府的氣機行、津液運、血滲灌、神機調等，構建和維持其功能，故玄府成為維繫、溝通臟腑與機體氣、血、精、津、液、神等的微觀通道，「臟腑—氣液—玄府」既補充息息相關的臟腑之間的微觀聯繫，又豐富氣血津液代謝理論。

3 「玄府氣液說」與心衰的聯繫———「陽化氣，陰成形」

《素問· 陰陽應象大論篇》曰「陽化氣，陰成形」。張景岳釋「陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形」。劉完素言「夫太乙天真元氣，是以精中生氣，氣中生神，神能御其形也」「大道無形，非氣不足以長養萬物，由是氣化則物生，氣變則物易」。故從廣義而論，陽化萬物之氣，陰成萬物之形，兩者均源於元氣，並通過氣機的升降出入實現陰陽的協調統一。在「氣一元論」綱紀下，萬物根據氣的運動屬性和功能分為陰陽，而「陽化氣，陰成形」則是氣升降出入具體運動的過程或功能狀態，兩者又在不斷的轉化中此消彼長，相輔相成［3］，是形成「氣液」的物質基礎。劉氏言「人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也」。如若氣化功能障礙，表現於玄府之病機則為「氣液」之「郁、淤、瘀、虛」［4］。

「玄府氣液說」之「氣」不僅包涵著流通於臟腑—玄府的氣機升降出入，亦涵蓋了「陽化氣」占主導地位。在心衰的疾病演變過程中，多以氣虛貫穿病程的始終，且心氣虛是心衰發病的始動因素。「心主血脈」功能之正常運行必賴於心氣的充盛和推動。若心氣虛衰，玄府開闔不及，無力推動血行滲灌，瘀血滯於玄府，血不利則為水，水病累血，血病累氣(《血證論》) ，纏綿難愈。明代劉純所著《傷寒治例》記載「氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也」正合此意。而在心衰的治法中，常採用溫陽化氣，活血利水大法，振奮陽氣，玄府通利，改善臟腑「氣化」功能，收到單純「調形」得不到的效果。心衰病機狀態為形氣同病，故治療心衰應達到「謹守其氣，無使傾移，其形乃彰，其氣以長」 (《素問玄機原病式》) 的效果。

「玄府氣液說」中所指之「液」，廣義不僅指所行玄府正常的津液，亦可從病理角度而言，包括濕、痰、飲及瘀等氣液、氣血不歸正化，因以成形的物質，津血同源，濕、痰、飲、瘀等「由乎六氣陰陽同異不等故也」，同屬陰，存小異而已。濕、痰、飲一源三歧，多因臟腑氣化失常，玄府開闔失司，宣通不利，津液不歸正化而致。心主血脈，或心氣虛運血無力，玄府開闔不利，鬱結壅滯;或氣滯、血寒、血熱等均可因玄府之氣血不能宣通使然。玄府閉密則流通氣液、滲灌氣血的微觀循環通路不暢，氣行津運、氣行血運的功能不濟。

4 從「臟腑—氣液—玄府」釋心衰之病機

臨證中，引發慢性心衰失代償的常見誘因多為攝水過多、外冒感寒、情志因素等。《金匱要略》「凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。」如飲水過多，臟腑氣化不及，微觀之玄府亦氣化失司，過度開放，氣液回流受阻，阻於玄府通道，涌溢於體，多出現水腫、心悸之徵。如玄府閉塞，津液環流宣通障礙，加之外冒風邪，面目腫大且有熱，內外合邪，即在一定條件下出現似於「風水」之證。劉氏視「五臟之志者，怒喜悲思恐也」「凡五志所傷，皆熱也」，熱性急速，玄府怫鬱而氣液不能升降出入，不循其常，則氣液盛衰之變。玄府滲灌氣血之功與心主血脈關係密切，玄府為氣血滲灌提供微觀場所，與宏觀之髒異曲同工。心主血脈，心氣是推動血液正常運行的主要因素，氣為血之帥，血為氣之母。氣血相隨，氣血相養。心氣虛則玄府開闔疲憊，通利滯澀，氣液不能宣通，行遲則留滯留瘀［5］，為飲為瘀; 玄府之道閉塞不通，不能正常滲灌氣血，則臟腑失養。針對水腫之徵，借用陳修園之論「凡五臟有偏虛之處，則飲乘之。」臟腑氣化不利，則氣血津液代謝失調，出現「水在五臟」 ; 如若飲、痰、瘀等長期停留玄府，氣液失調，氣化失利，則影響臟腑功能，亦引起與各臟腑相關的外候，故心衰之水腫尚屬於「正水」範疇。

關乎部分慢性心衰患者長期的輕度浮腫狀態，鑑於臟腑陰陽之氣偏頗，貫穿心衰發展全過程的血瘀留戀，《血證論》言「血積既久，其水乃成」，故結合津停、瘀滯、水淫於局部之玄府，玄府開闔不利，氣液失宣，即出現心衰常見的隱性水腫狀態，聚於胸膜之玄府則出現胸腔積液。可見，不論其屬正水、陰水、風水何類，心衰之水腫必是三焦、臟腑、玄府共同參與的結果。中焦脾胃氣機無力運轉，水、瘀等中聚於胃腸之玄府，氣液運化、轉輸不利，陽不制陰，陰邪上逆出現腹脹納呆、噁心嘔吐等症; 如水停腸間之玄府則出現標急的腹脹滿征。怔忡、心悸、煩躁等不僅與心主神明功能減退有關，亦與水飲凌心，玄府運轉神機之功能失調有關。

喘咳則多因肺之氣機宣發肅降失常，肺布津液、通調水道之功能失調，肺之玄府閉塞，氣液不能宣通，故聚而成痰成飲，出現咳喘間作，不能平臥; 緩解期則痰飲夙邪伏於玄府，玄道開闔失司，又遇新邪引觸即發，釀成寒熱兩端之痰飲，加之肺脾腎等臟腑虛實兩極，是心衰喘證的病理體現。

對此，我們略陳管見，針對心衰之臟腑辨證，從宏觀、微觀之部位及其功能出發，更多兼顧其在臟腑功能失調、氣血津液代謝紊亂之上，對微觀玄府的影響。總之，心衰的病機虛實錯雜，臟腑—玄府相關，氣液失調，陰陽變易，形氣同病。

5 從「臟腑—氣液—玄府」論心衰治則

「臟腑—氣液—玄府」是從多層面詮釋心衰病機，針對心衰涉及臟腑相關的氣化失調，玄府閉塞，氣液難以宣化，不僅兼顧微觀辨證，更注重代謝通道開闔問題。故治療原則上，根據「臟腑—氣液—玄府」不同的切入點，既要「化氣」以助臟腑之氣化調節正常，從而宣化氣液，以助其流通暢利; 又須兼顧微觀之玄府開闔得利，氣血宣通。機體氣化正常，氣液才得以宣化，自無水、濕、痰、飲、瘀之形成，則玄府開闔通利如常。臨證中，藥物亦依賴於機體臟腑功能的氣化作用，促使痰、飲、水、濕、濁、毒、瘀等「變有形為無形」，消失於無形之中，外在喘咳、腫脹等自然得以消除。