「如果醫生只救不防，即便救治了再多的冠心病患者，最後的結局也只能是患者越治越多、越治越年輕。」前不久，北京大學人民醫院心血管研究所所長胡大一在接受《中國科學報》採訪時說。
據《中國心血管病報告2018》推算，目前我國的心血管病現患人數2.9億，其中冠心病1100萬。心血管病死亡率高居首位，每5例死亡中就有2例死於心血管病。
「人們總是寄希望於先進的醫療技術，而不願意改變不良的生活方式。這才是心血管事件居高不下的重要原因。」胡大一以心臟支架為例談到，2008年我國支架植入數量為18萬，而到了2018年就增至91萬，但這絲毫未降低心血管病死亡率。
所以，胡大一始終強調的是，心臟支架僅僅是治療的開始，而不是治療的結束。
支架有嚴格的適應證
隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的推廣，目前一些縣級醫院相繼成立胸痛中心，也能夠開展PCI。但令胡大一比較擔憂的是，支架不恰當使用、過度使用，逐漸演變成一個嚴重的醫療與社會問題。
「支架本身是血管疾病治療的巨大進步，它是一項好技術，但任何好技術都有明確的適應證，用到不需要的患者，就會弊大於利。」胡大一說，對急性心肌梗死而言，支架是救命的最佳措施，時間就是心肌，時間就是生命。只要沒有出血情況，支架做得越早，挽救心肌的範圍越大，生命獲救的機會也就越大。
而對於大多數慢性、穩定性心絞痛患者，PCI目前並不能降低死亡率，只是在改善症狀上可能優於單純的藥物治療。
之所以支架使用存在亂象，胡大一認為，這與現行醫療模式和付費機制有一定關係。「趨利的醫療體制，按支架手術量付費，支架手術越多，醫院收入就越多，灰色收入越多，企業盈利就越多，形成了多贏的利益鏈，只有患者沒贏。」
比如，只要以胸痛、胸悶為主訴的患者，到專科或綜合醫院心內科就診，大多經歷業內所謂「常規」診療的「三部曲」：冠狀動脈CT—冠狀動脈造影—血管狹窄超過70%，即被判為重度冠狀動脈狹窄，被建議做支架。如果患者不同意做，常常會被告知，隨時有急性心肌梗死或猝死的風險。
「近30多年來，支架已遠不僅是一種治療疾病的工具和手段，已成為醫療逐利最短平快的利益鏈。」胡大一直言，支架不可能預防心肌梗死或心臟猝死。
不能靠支架單打獨鬥
目前，冠脈支架主要有三種，分別為裸金屬支架、傳統藥物洗脫支架和生物可降解支架。
裸金屬支架完全由金屬構成，因與血管有較好的相容性，可以在剛剛暢通的病變部位提供長期物理支持，從而防止病變血管再次發生狹窄。但是，裸金屬支架也存在一些缺陷，例如再狹窄率比較高，因此藥物洗脫支架被引入市場，以進一步降低再狹窄率。
藥物洗脫支架以金屬裸支架作為結構基礎，在其上附著抗增生藥物，目的是抑制造成再狹窄的平滑肌細胞增生，目前的主流藥物是雷帕黴素及其衍生物。在預防再狹窄方面，基本解決了問題，但因藥物同時抑制內皮細胞的活性和生長，進而造成支架不能被內皮細胞完全包裹覆蓋（即內皮化不良），使植入血管內的支架形成長期的血栓風險。
胡大一認為，雷帕黴素支架既然會伴生這些問題，那麼就不應該作為支架首選。如果患者出血風險大，像老年人有房顫需用抗凝藥、有潰瘍病等，而且病變相對簡單，再狹窄風險不大，還不如首選便宜的裸金屬支架。
「但是，目前全世界只有中國沒有裸金屬支架，這是行業恥辱。」胡大一言語中夾雜著憤怒。
談到支架植入後的管理問題，胡大一認為，「一旦放了支架就必須進行後續管理。沒有後續管理，僅靠支架的單打獨鬥，很難降低心血管病的死亡率。」
支架植入術後，患者都要進行兩聯抗血小板聚集（雙抗）治療，而且至少在12個月以上。而即便12個月以後，患者依然要常規地口服抗血小板聚集藥物、調脂藥物等，以預防冠心病的相關併發症。
不過，在藥物洗脫支架領域，業內也在尋求一種既能預防再狹窄，又能促進支架內皮化的「更靠譜」的解決方案。
除了裸金屬支架與藥物洗脫支架，生物可降解支架最近被醫生與患者推崇。而在胡大一看來，目前國內外研究的結果一致顯示，現在的可降解支架比藥物洗脫支架發生血栓的機率更多、心血管事件更多，不優於甚至不及後者安全有效。
「如果無需支架，再好的支架也以不用為好！」胡大一告訴記者，今年11月16~18日，在費城召開的美國心臟協會（AHA）年度大會上，最引人關注的ISCHEMIA研究結果顯示：與不造影、不支架、不搭橋相比，做造影、做支架或搭橋既不能延長壽命，對於多數患者而言也不改善生活質量或心絞痛症狀。而造影、支架或搭橋唯一的獲益是，對充分藥物治療後仍有明顯心絞痛或生活質量下降的患者來說，可能減輕心絞痛症狀並改善生活質量。
五大處方護心血管
正如著名的心血管疾病醫生Framingham所言，心血管事件與其說是治療的開始，不如說是醫療的失敗。
「很多心肌梗死是可以預防、可以不發生的。」為此，胡大一向記者提出了「五大處方」。
一是藥物處方。每個冠心病患者一定要個體化用藥，適合哪種藥、需要多大劑量、需要其他什麼藥的配合，才能把血壓控制好，這要因人而異。
二是運動處方。冠心病患者的運動需要有專業設備，根據他們運動的方式、頻率、時間的不同，在專業人員指導下進行，使得運動發揮良藥的效果。
三是營養處方。飲食最重要的前提是控制總量，飯吃八分飽，儘量清淡，減少鹽攝入，減少脂肪攝入，同時合理搭配，多吃蔬菜、水果。
四是心理處方。「在臨床上，一些患者其實不是心臟的事，而是心理上的焦慮、驚恐、抑鬱，而很多心臟科醫生沒有經過心理常識培訓，致使患者沒有得到合理的治療。這就需要我們醫生在開藥物處方的同時開心理處方。」
五是戒菸限酒處方。多數吸菸者未認識到吸菸會引發心臟病，超過70%的吸菸者並不知道吸菸會造成腦卒中。一些已經做了支架、搭橋手術的病人回家後煙照抽、酒照喝，最後只會讓情況越來越糟。
「如果說支架是買汽車的話，那麼上述五大處方就是為心臟服務的4S店。」胡大一說，支架做得再好，只是姑息性的，不能解決根本問題。即便當時保住了生命，後續不進行綜合管理的話，依然會悲劇重演。