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大部分患者進入血液透析以後，酸中毒會被糾正，此時醫生會停用碳酸氫鈉。
碳酸氫鈉，也就是俗稱的小蘇打，被廣泛地用於護理、多系統疾病的預防和治療等各個臨床領域，更是與慢性腎臟病（CKD）結下不解之緣。隨著腎功能下降，代謝性酸中毒發生機率的逐漸升高，碳酸氫鈉幾乎是每個CKD患者藥品清單里的必備藥物，今天來跟大家聊一下它在我們腎內科疾病中的應用。
碳酸氫鈉對腎病患者有何幫助？
腎臟是人體調節酸鹼平衡的重要器官，主要調節人體代謝產生的固定酸（主要為蛋白質代謝產生的硫酸、磷酸和尿酸）。正常飲食情況下，成年人每日每公斤體重產生大約1mmol H+，腎臟通過分泌H+、NH4 +和重吸收HCO3-以維持血漿pH值相對穩定，使男性血漿碳酸氫鹽濃度維持在大約 25.4±0.09 mmol/L，非妊娠女性的血漿碳酸氫鹽濃度維持在 24.4±1.3 mmol/L[1]。
當腎臟排酸保鹼功能發生障礙時，人體就會發生代謝性酸中毒。常見於以下幾種情況：
（1）隨著CKD進展，腎小球濾過率下降，體內固定酸從尿中排泄減少，腎臟分泌H+、分泌NH4 +、重吸收HCO3-以及合成碳酸氫鹽的能力下降，腎臟調節固定酸的能力下降，導致代謝性酸中毒發生。
（2）重金屬及藥物的影響，使腎小管排酸功能障礙。
（3）腎小管功能障礙。
隨著CKD進展，腎臟排酸保鹼的功能受累，當動脈血HCO3 -<22 mmol/L，二氧化碳分壓基本正常，即可診斷為代謝性酸中毒。一項研究顯示CKD2期、3期、4期代謝性酸中毒發生率分別為7%、13%、37%，當腎小球濾過率降至正常的20%-25%時，僅有20%的患者血清碳酸氫鹽濃度維持正常。
CKD患者的代謝性酸中毒會對機體產生很多不利影響，主要包括：促進肌肉蛋白降解和肌肉萎縮，減少白蛋白的合成，誘發或加重骨代謝疾病，促進CKD進展，可能會致使心臟病惡化、促進炎症、增加死亡率等[2]。
此時，就需要外源性補充碳酸氫鈉片，幫助腎臟完成維持酸鹼平衡的作用，減輕代謝性酸中毒對人體造成的各種傷害。
因為碳酸氫鈉是鹼性的，會影響很多食物中的營養素、藥物的消化和吸收，所以一般建議在飯後兩小時左右服用。具體劑量要參考二氧化碳結合力指標，和患者的胃酸分泌情況。胃酸過多的患者可以飯前服用，但要注意服用劑量、持續時間，以免胃酸減少影響消化。
一片碳酸氫鈉大約含有137mg鈉，如果患者一天吃了6片碳酸氫鈉，那麼就吃進了822mg的鈉，約為2g鹽，因此，腎病患者千萬不可草率服用碳酸氫鈉。
腎臟替代治療的患者，還需要使用碳酸氫鈉嗎？
血液透析
表1：碳酸氫鹽透析液成分及濃度
從上表中我們可以看出，透析液成分中含有碳酸氫根成分，因此血液透析可以糾正代謝性酸中毒。所以大部分患者進入血液透析以後，就建議停止服用碳酸氫鈉片。
但很多人仍有疑惑，大部分患者的血液透析是每周進行3-4次，並非天天進行的，在透析間期患者還是可能會發生代謝性酸中毒，此時是不是應該服用碳酸氫鈉糾來糾正酸中毒呢？
其實這個問題現在沒有一個確切的答案。代謝性酸中毒的發生需要一個過程，並不是血液透析結束後立即就發生。在透析間期，即使發生，也非常輕微，隨著下一次血液透析的進行，代謝性酸中毒再次被糾正。這就是國內大多數血透中心在患者進行血液透析後，停服碳酸氫鈉的原因。
但這也不是絕對的，有研究者對33例血液透析伴有營養不良的患者進行觀察後發現，在充分透析的情況下，通過採用口服或靜脈滴注碳酸氫鈉進行酸中毒糾正後，患者血清白蛋白、轉鐵蛋白等反映營養狀況指標較治療前顯著提高，說明在血液透析的同時使用碳酸氫鈉，能更充分地糾正酸中毒，改善患者食慾、降低自身肌肉蛋白質降解從而善患者營養狀態。但此項研究的入組病例較少，其他血液透析中心的相關研究也很少，所以到底血液透析患者繼續服用碳酸氫鈉是否有益？機制為何？這些問題還需要多中心、更多入組病例的研究來解答[3]。
腹膜透析
腹膜透析患者的腹透液中含有乳酸鈉，它在肝臟轉化成碳酸氫根，可以糾正酸中毒，而且與血液透析不同，腹膜透析的患者大部分為持續性腹膜透析，也就是腹透液在腹腔中持續存在，可以起到持續糾正酸中毒作用。
即使是間斷行腹膜透析或者夜間自動腹膜透析機行腹透的患者，腹透時間多長達10小時以上，所以完全不用擔心酸中毒的問題。很多來我院複診的腹透患者，複查血氣分析，都不存在代謝性酸中毒的情況，有些甚至血液呈偏鹼性的。
碳酸氫鈉在臨床的其他應用
（1）口腔護理和預防肺部真菌感染
對於手足口病、接受誘導化療的急性白血病患者、口腔頜面部組織重建自由皮瓣術後等患者，使用碳酸氫鈉患處塗抹、漱口等進行口腔護理，可以起到促進口腔皰疹癒合、抑制口腔細菌生長繁殖，治療口腔炎等作用。
另外對於嚴重肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合徵等需建立人工氣道維持呼吸支持治療的患者，使用碳酸氫鈉溶液氣道濕化沖洗肺部能有效預防肺部真菌感染發生[4]。
（2）消化系統的治療作用
臨床研究報導，在使用乳糖紅黴素進行注射治療時，聯用5%碳酸氫鈉注射液能有效減少患兒的胃腸道不良反應。在食管、賁門疾病的圍術期治療恢復過程中，腸內營養管對確保腸內營養、促進患者恢復十分重要，但其堵塞的概率很大。5%碳酸氫鈉溶液呈鹼性，可以中和營養液中所含的多種酸性物質，並能夠溶解腸內易堵塞的營養液成分，對於預防和處理腸內營養管堵塞能夠取得顯著療效。
（3）對循環系統的治療作用
在冠狀動脈造影（介入）前，患者選擇採用碳酸氫鈉進行水化，相比於使用0.9% NaCl 注射液水化能更有效地預防對比劑腎病發生。碳酸氫鈉在水化過程中可以利用自身鹼性使尿液鹼化，降低自由基的量，降低蛋白及尿酸在腎小管結晶析出，藉此保護腎臟。碳酸氫鈉還可作為治療新生兒抗心律失常藥物中毒的治療。有研究顯示靜脈滴注8.4%碳酸氫鈉注射液，可使中毒患兒心律穩定，中毒現象有所好轉，病情得到控制[4]。
另外，碳酸氫鈉溶液還可用於痛風性膝關節炎的術中沖洗、百草枯中毒患者洗胃、鹼化尿液、預防尿酸性腎結石、中和胃酸（但現在此作用被質子泵抑制劑所代替）等臨床應用。
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參考文獻：
[1]陳科.慢性腎臟病不同分期代謝性酸中毒的相關因素分析[D].遼寧,大連醫科大學,2017,31-33
[2]金惠銘,王建枝.病理生理學第7版[M].北京市.人民衛生出版社.54
[3]鄭健,陳五星,王耀新.碳酸氫鈉糾正酸中毒治療 33例慢性血液透析病人營養不良的療效觀察[J].福建醫藥雜誌,2003,25(1):90-91
[4]宋金春,龍星穎.碳酸氫鈉臨床應用的研究進展[J].醫學綜述 ,2018,24(15):90-91
本文首發丨醫學界腎病頻道
本文作者丨lee溪鹿
審核專家丨李青教授
責任編輯丨cindy
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