導 讀
在泌尿男生殖系腫瘤領域，已有多個臨床試驗證實了免疫檢查點抑制劑（ICI）在尿路上皮癌（UC）、腎細胞癌（RCC）和前列腺癌（PCa）的卓越臨床療效。但由於免疫治療作用機制的特殊性，需要臨床醫師在治療適應證選擇、用藥方案規範、療效評價以及相關不良反應的管理等方面進行更加充分和深入的了解，以保證患者在免疫治療中臨床療效和生活質量的獲益最大化。
因此，中國醫促會泌尿健康促進分會聯合中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會制定了這項診療安全共識，希望能為免疫治療在泌尿男生殖系腫瘤人群中的臨床應用保駕護航。該共識重點介紹了條件保障、患者管理、適應證人群選擇、療效評價、相關不良反應的監測和管理以及併發症/意外事件的處置等，醫脈通整理臨床要點如下，以饗讀者。
臨床實施操作
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免疫治療禁忌證
絕對禁忌證：對活性成分或任何輔料存在超敏反應的患者禁用。相對禁忌證：（1）肝功能不全：中度/重度患者不推薦使用，輕度患者應在醫生指導下慎用；（2）腎功能不全：重度患者不推薦使用，輕/中度患者應在醫生指導下慎用；（3）兒童及≥70歲老年患者應在醫生指導下慎用。
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用藥前及治療期間的安全性評估
ICI相關性毒副反應可累及機體的多個器官。因此，患者應進行全面系統的用藥前基線評估、合併疾病狀態監測評估、合併用藥及藥物相互作用評價以及用藥後相關毒副反應的分級評估。
表1 免疫治療基線評估表
註：CT：計算機斷層掃描；BNP：B型鈉尿肽；TSH：促甲狀腺激素；T4：甲狀腺素；ACTH：促腎上腺皮質激素。
共識推薦
在臨床應用前和用藥期間要尤其重視患者各個重要器官基線狀態和治療變化情況；建議需要特別注意不同器官出現免疫相關毒性反應性的時間點差異，隨訪期間可以根據不同受累器官調整安全性評估間隔時間節點，必要時通過腫瘤MDT團隊評估各器官功能狀態，最大限度保障免疫治療的安全用藥。
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療效評估
免疫治療療效評價標準：免疫治療患者用藥前及治療過程中的腫瘤評估原則依據免疫相關實體瘤的療效評價標準（irRECIST）。對於基線的評估，依照實體瘤免疫療效評價標準（iRECIST），應明確靶病灶和非靶病灶、可測量病灶和不可測量病灶以及總腫瘤負荷的定義、定位以及定量，並記錄在案。
表2 免疫治療基線評估表
註：PD：疾病進展；SLD：靶病灶長徑總和；iUPD：待證實的進展；irPD：免疫相關疾病進展。
生活質量評估：建議每3~4周進行一次生活質量評估，常用評估量表有癌症治療功能評估——疾病相關症狀量表（FKSI-DRS）、歐洲癌症研究與治療組織癌症患者生命質量測定表（EORTCQLQ-C30），歐洲五維健康量表3級版本（EQ-5D-3L）等。
共識推薦
接受免疫治療的泌尿男生殖系腫瘤患者需要按照iRECIST標準評估腫瘤基線及治療反應，腫瘤控制和生活質量的改善同樣重要，所有專家均建議治療期間需要定期完成患者生活質量的常規評估。
免疫不良反應管理
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不良反應評估
常見免疫治療不良反應有腎臟、皮膚/黏膜、內分泌/代謝、胃腸道/肝臟、肺部、心臟、神經/肌肉及血液相關不良反應，程度可按國際慣例採用常見不良反應療效評價標準（CTCAE）5.0版評估，其臨床表現及處理詳見原文。
共識推薦
免疫治療相關毒性反應重在預防，共識專家一致同意，強烈建議做好治療前基線評估和治療期間各項相關治療的定期監測，儘早發現異常，及時處理。多數共識專家認為，原則上一旦出現2級及以上毒性反應，均應該建議患者暫停使用免疫治療藥物；全體共識專家一致認為，一旦出現4級毒性反應，即使經過處理完全恢復，在沒有特殊情況下，原則上建議永久停用免疫治療；多數專家強調在發生3~4級毒性反應時，應優先與受累器官系統相應臨床科室或通過MDT採取個性化治療方案。
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不良反應監測
總體原則：通過臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查等，定期監控不良反應的變化過程、患者的疾病緩解/進展情況以及併發症。
具體包括以下內容：（1）一般情況：每次隨訪均應進行臨床症狀及不良事件的評估。（2）影像學檢查：免疫治療期間，每4~6周複查胸、腹、盆腔CT；每半年至1年複查腦MRI，骨轉移患者建議每半年行全身骨掃描。（3）一般血液學檢查：免疫治療期間，2~3周複查1次，隨後每6~12周複查一次（血常規、生化等）。（4）皮膚/黏膜：每次查房或門診訪視均行皮膚、黏膜檢查。（5）胰腺：若無症狀，無需常規監測；若有症狀，及時行血、尿澱粉酶及胰腺影像學檢查。（6）甲狀腺：免疫治療期間，4~6周複查一次甲狀腺功能測試（TFTs），隨後每12周複查一次。（7）腎上腺及垂體：免疫治療期間，2~3周複查晨血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素（ACTH）、TFTs，隨後每6~12周隨訪。（8）肺：免疫治療期間，每4~6周複查血氧飽和度，常規肺部影像學檢查。（9）心血管：免疫治療期間，每2~4周複查ECG/心肌酶學指標等。（10）類風濕/骨骼肌：若無症狀，無需常規監測；若有既往史，不定期行關節檢查/功能評估。
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特殊人群的免疫治療
自身免疫性疾病患者：這類患者接受免疫治療時需要密切監測；在啟動免疫治療之前，降低潑尼松劑量。自身免疫性神經系統疾病或危及生命的患者，以及免疫抑制藥物不能控制病情的患者，不適合免疫治療。
病毒性肝炎病史的患者：B肝、C肝患者在保證肝功能安全範圍內可以安全使用免疫治療，但若出現重度肝功能損害應慎用。
接受過造血幹細胞/器官移植的患者：這類患者患者是避免接受免疫治療的潛在人群，但有報導顯示接受免疫治療會導致移植物抗宿主病（GVHD）或移植器官衰竭，所以在啟動免疫治療前，需和患者及移植外科醫生討論治療風險。
妊娠期患者：這類患者接受免疫治療可能會打破免疫耐受，導致流產、死胎和新生兒死亡風險增加。
更換免疫治療的患者：這類患者可能會增加irAEs的發生率。
一般狀況較差的患者：這類患者使用免疫治療的獲益程度有限，需謹慎使用。
老年患者：目前臨床試驗對年齡未作明確限制，需根據不同免疫治療藥物的毒性慎重選擇。
愛滋病病毒（HIV）攜帶者：有HIV病史的患者可能是免疫治療的潛在人群，但免疫治療會增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相關皰疹引起的炎性細胞因子綜合徵的風險。
免疫接種患者：不建議在免疫治療期間接種活疫苗。
高血壓、糖尿病等常見病患者：臨床數據有限，慢性疾病需規範化用藥，謹慎使用。
共識推薦
由於免疫檢查點抑制劑免疫治療的特殊作用機制，決定了生理/病理免疫抑制狀態的特殊人群在接受免疫治療時需要特別謹慎，在面對具有上述特徵的特殊人群時，通過腫瘤MDT團隊充分評估是否適合接受免疫治療，並在嚴密監測下實施免疫治療。
參考文獻：
中國醫促會泌尿健康促進分會,中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會. PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑在泌尿男生殖系腫瘤臨床應用的安全共識[J]. 現代泌尿外科雜誌,2022,27(1):7-15.
編輯：王木木
審校：LR
執行：王木木