在全球範圍內，腹膜透析占所有腎臟替代治療（KRT）的9%，占所有透析的11%。然而，腹透患者的分布極不均勻，有30個國家沒有腹透患者，全球一半的腹透患者主要集中在4個國家，分別是中國、美國、墨西哥和泰國。這表明，在我國，腹膜透析的應用較為廣泛，患者數量相對較多。
2022年9月16日，Nature review of Nephrology 發布了多國科學家共同發布腹透使用率報告，該報告提示中國已成為腹透使用率最多的國家之一。研究者通過對比全球腹透使用情況，探討了影響腹透結局的相關因素，並對其進行了分類與整理。本文對其編譯，希望有助於臨床工作者。
一 現行全球腹透結局情況
在全球範圍內，腹透結局可分為4類，分別為①臨床腹透結局，如死亡、腹透相關感染、心血管疾病、住院等；②患者報告的腹透結局，如腹透相關疼痛、疲勞、抑鬱、胃腸道症狀、失眠等；③生理功能相關的腹透結局，如殘餘腎功能、血壓、慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKD-MBD）以及貧血；④其他相關腹透結局，如對家人朋友的影響以及經濟壓力。全球範圍內，最重要的5種腹透結局分別為：腹透相關感染、死亡、心血管疾病、技術生存期（由腹透轉為血透前，腹透的持續期）以及生活影響。上述腹透結局的重要程度可見下表（表1）。
表1 腹透結局對患者和醫護團隊的重要性分級表
二 如何減少腹透相關感染？
全球腹透醫師、護士、腹透患者及照護人員共同認為腹透相關感染是腹透最重要的結局。雖然，腹透相關感染與死亡等不良結局顯著相關，但一項系統性綜述表明，全球並非所有國家均會監測腹透相關感染。在監測了腹透相關感染的33個國家中，亞太地區腹透相關腹膜炎發病率最高，其次為歐洲、中東和非洲，美洲（包括美國）的發病率最低。目前，腹透相關腹膜炎的中位發病率為0.75（95% CI，0.56~2.20）/次，成人和兒童分別為0.63（95% CI，0.55~1.87）和1.78（95% CI，1.26~2.25）/次。此外，不同國家之間腹透相關感染也有明顯差異。例如，美國、日本的腹膜炎發生率為0.26和0.27，而英國和泰國則分別為0.38和0.40。
通過對比不同國家、地區腹透條件和腹透感染髮病率後，研究人員發現，較高的自動化腹膜透析使用率、置管前抗生素的使用、較長的腹膜透析培訓時間以及充足的維護人員（包括非臨床工作者）與較低的腹透相關腹膜炎發生風險相關。
革蘭氏陽性腹膜炎是全球範圍內最常見的腹透相關的腹膜炎。2011年的研究發現，在澳大利亞和紐西蘭腹透相關腹膜炎患者中，革蘭氏陽性菌腹膜炎占比為53.4%。北美也發現了類似結果，革蘭氏陽性菌常見於美國（62.0%）和加拿大（61%）的腹透相關腹膜炎患者。值得注意的是，近年來感染菌群出現了變化。2020年的研究發現澳大利亞和紐西蘭（39.0%）、美國（37.0%）以及加拿大（45.0%）的革蘭氏陽性菌腹膜炎比例低於早期研究報告。日本（37.0%）、英國（38.0%）和泰國（26.0%）也有類似結果。更重要的是，在中國部分地區報告了耐藥性較高的腹膜炎感染。
此外，各國腹膜炎結局的差異顯著，包括藥物治癒（69.0%~80.7%）、導管拔除（10.8%~20.4%）和死亡（1.8%~6.0%）。實施持續質量改進（CQI）計劃的地區或醫療機構，可以降低腹膜炎的發生率並改善結局。在無菌條件下，使用自製腹膜透析液治療急性腎損傷（AKI）患者，其腹膜炎發生率較低，這對資源較為匱乏的醫療機構或地區有重要意義。
出口部位或導管感染是腹膜炎和隨後腹透失敗的重要原因，8.5%~20.8%的腹膜炎發作與出口部位或導管感染相關。因此，在腹透監測方面，上述感染應作為監測和報告的內容。
三 如何減少腹透患者的死亡風險？
總體而言，自1960年代開始，腹透透析的死亡率在逐漸下降，並且與血透相比，腹透患者的5年生存率較高（腹透：52% vs. 血透：42%）。而腹透患者死亡的首要原因為心血管疾病，占所有已知死亡的52.7%，其次為退出透析治療（17.8%），膿毒症（9.6%）和其他原因（13.3%），包括癌症、胃腸道系統疾病或呼吸系統疾病。值得注意的是，近年來的新冠大流行使得腹透患者死亡率不再下降，這是由於腹透患者的合併症較多，容易罹患重症新冠所致。總之，對腹透患者合併症的防治，將有力的減少腹透患者的死亡率。
除了對合併症的管理，正確選擇透析模式也是影響腹透死亡率的重要因素。在一項納入美國398940例待透析患者的研究中，在基線無明顯合併症的年輕人群中，血透死亡率高於腹透。但是，隨著年齡、合併症指數的增加，血透的死亡率反而低於腹透。因此，醫生也應考慮患者的偏好、價值觀、生活質量等因素，才可選擇更適宜的透析模式。
四 如何減少心血管疾病？
腹透患者心血管疾病死亡風險是普通人群的10~20倍。而心血管疾病的類型多種多樣，從動脈粥樣硬化相關的併發症（如急性冠脈綜合徵和卒中）到心力衰竭和心律失常。
腹透患者的心血管疾病危險因素共可分為3類：
①一般危險因素（傳統危險因素）；
②腎衰患者特有危險因素（非傳統危險因素）；
③腹透患者特有危險因素。
一般危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病，且流行於腎臟病患者。而腎衰患者特有的危險因素包括炎症，內皮功能障礙和鈣化。腎臟排泄功能受損將導致晚期糖基化終末產物的積累，從而觸發促炎介質的產生。高水平的炎症標誌物（如CRP、IL-6）與心血管疾病的發病率增加相關。腹透患者特有的危險因素包括腹透液中存在的晚期糖基化終末產物，以及超濾喪失所致的容量超負荷。
儘管醫生普遍知曉腹透患者有許多心血管疾病危險因素，但沒有干預措施能夠持續或可靠地減少患者的心血管疾病負擔。2020年，美國有61.3%的腹透患者患有心血管疾病，並且52.7%患者的死亡歸因於心血管疾病。美國腹透患者中最常見的死亡原因為心源性猝死（39.7%），在接受血液透析的患者中，心源性猝死占44.2%。不過，全球並未針對腹透患者的心血管事件設有統一標準。因此，有專家建議需設定統一標準，以推動腹透患者心血管疾病的管理。
五 如何延長技術生存期？
腹透的技術生存期已有全球統一定義，即＞30天時，患者從腹透轉為血透或死亡。在世界範圍內，腹透患者3年的技術生存期有較大差異，從29%~91%不等。技術生存期與患者、治療和醫療機構密切相關，並總結於下表（表2）。
表2 與技術生存期相關的因素
備註：BMI為身體質量指數
腹膜炎發生率的降低，將顯著提升技術生存期。醫療機構也是影響腹膜透析技術生存期的重要原因。因為越有經驗的醫療團隊，其各項能力越好，更容易與患者交流。此外，使用自動化腹透也有助於延長技術生存期，這種關聯在兒科患者中尤為顯著。
此外，由於腹膜透析會限制患者參與各種社會活動的能力，如工作、旅行、娛樂，因此醫護團隊應重視腹透患者的身心健康，從而改善腹透結局。
總之，從減少腹透相關感染、死亡風險、心血管疾病發生風險、延長技術生存期以及關心患者日常生活入手，可以有效改善腹透患者的最終結局。希望每位腹透患者都能有更美好的未來。
參考文獻：
1. Bello AK, Okpechi IG, Osman MA, et ak. Epidemiology of peritoneal dialysis outcomes. Nat Rev Nephrol. 2022 Sep 16:1–15.