一、 臨床常用的降壓藥有哪幾大類？
1、鈣通道阻滯劑(CCB) ：
鈣通道阻滯劑主要通過阻斷血管平滑肌細胞上鈣離子通道，從而擴張血管起到降低血壓的作用，鈣通道阻滯劑包括：
二氫吡啶類 CCB ：常用的是氨氯地平、非洛地平緩釋片、拉西地平、西尼地平、硝苯地平控釋片、樂卡地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平等藥物。
非二氫吡啶類 CCB：常用的是地爾硫卓、維拉帕米
2、血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI) ：
通過抑制血管緊張素轉換酶，抑制血管緊張素 I 向血管緊張素 II 的轉化，而血管緊張素 II主要是收縮血管、升高血壓；另外血管緊張素轉化酶抑制劑可抑制激肽酶的降解而起到降低血壓的作用；常用的是依那普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利等等；
3、血管緊張素受體拮抗劑( ARB) :
通過阻斷血管緊張素 II 與其受體的結合發揮降壓作用。在我國常用的是厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦酯、氯沙坦、阿利沙坦；
4、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑( AＲNI) ：
目前應用於臨床的只有沙庫巴曲纈沙坦，它是血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦與腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲，以等摩爾數量形成的共晶體，早期用於心衰的治療，除具有 AＲB 的作用外，還具有腦啡肽酶抑制劑的作用，可升高利鈉肽、緩激肽和其他內源性血管活性肽的水平而發揮降壓作 用；
相關研究顯示：沙庫巴曲纈沙坦雖然早起是治療心衰的藥物，但是降壓效果明確；而且沙庫巴曲纈沙坦 200 mg qd降壓的效果要強於奧美沙坦 20 mg qd；沙庫巴曲纈沙坦 與纈沙坦 比較，沙庫巴曲纈沙坦在診室血壓及動態血壓控制方面更有優勢，而且可以顯著降低 N 末端 B 型利鈉肽原 ( NT-proBNP) ，改善心衰症，沙庫巴曲纈沙坦降低舒張壓也更明顯。
5、噻嗪類利尿劑 ：
常用的是氫氯噻嗪、吲達帕胺，主要通過利尿、排鈉、降低容量負荷而發揮降壓的作用；
6、β-受體阻滯劑類：
通過抑制交感神經活性、減慢心率、抑制心肌收縮力而發揮降壓的作用。常用的是阿替洛爾、酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、富馬酸比索洛爾等。當合併心衰、心絞痛、心肌梗死、房顫、妊娠期或準備懷孕的女性均可以考慮加用β-受體阻滯劑類
上面介紹的常用六大類降壓藥，均是臨床一線降壓藥物，副作用相對較小，而且降壓的同時有利於左室肥厚的逆轉，可以降低心衰的發病率；但在逆轉左室肥厚方面，血管緊張素受體拮抗劑( ARB)、血管緊張素轉化酶抑制劑( ACEI)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑( AＲNI)、 鈣通道阻滯劑(CCB)的效果優於利尿劑和β-受體阻滯劑。
二、高血壓患者什麼時候啟動藥物治療最好？
國內外的高血壓指南所推薦的啟動藥物治療的時間不盡相同，差別主要是在對待1級高血壓的治療上，而對待2 級及以上高血壓患者( 血壓≥160 /100 mmHg)，所有指南的推薦都是一樣的： 立即開始降壓藥物治療，並建議兩種或兩種以上的不同降壓機制的降壓藥聯合使用，並儘快在4周內降壓達標。
1、 2021年WHO 發布的《成人高血壓藥物治療指南》和2022年《中國高血壓臨床實踐指南》都建議：
1）、血壓≥140 /90 mm Hg的高血壓患者即建議啟動藥物治療，並建議從確診高血壓到開始啟動藥物治療最遲不超過4周；從起點藥物治療到降壓達標，最好能在四周之內，以避免靶器官的損害；
2）、對於收縮壓在 130 ～ 139 mmHg/舒張壓在80~89mmHg同時合併心血管疾病，建議立即啟動藥物治療；
3）、對於收縮壓在 130 ～ 139 mmHg/舒張壓在80~89mmHg,沒有心血管疾病，但心血管疾病風險高，或伴有糖尿病或慢性腎臟病、或伴有靶器官損害，或具有≥3個心血管危險因素（如吸菸、血糖異常、血脂異常、肥胖等）的患者建議啟動藥物治療.
2、 我國 2018 年高血壓防治指南建議：
根據心血管疾病危險分層：
1）高危和很高危患者：建議及時啟動藥物治療；
2）中危患者：建議觀察數周，如果改善生活方式後仍不達標，建議開始藥物治療；
3）低危患者：建議改善生活方式 1 ～3 個月，如血壓仍不達標，可開始藥物治療。
在改善生活方式的基礎上，如果血壓仍超過 140 /90 mmHg 或仍然沒有達到目標血壓值，建議啟動藥物治療。
3、2020 年 國際高血壓學會(ISH) 發布的《全球高血壓實踐指南》建議：
1）對 2 級及以上高血壓患者( 血壓≥160 /100 mmHg) 立即開始降壓藥物 治 療；
2）對 1 級 高 血 壓 患者( 血壓≥140 /90 mmHg)，如果心血管疾病風險高，或已有心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病或靶器官損傷，建議立即開始降壓藥物治療;
3）低中危 1 級高血壓患者，如果沒有上述合併症，可以觀察 3 ～ 6 個月，通過生活方式干預後，再根據血壓是否達標來決定是否啟動降壓藥的治療。
其實不同的指南所推薦的啟動藥物治療的時間，基本上是大同小異：對 2 級及2級以上高血壓患者( 血壓≥160 /100 mmHg) 立即啟動降壓藥物治療，沒有異議；對 1 級 高 血 壓 患者( 血壓≥140 /90 mmHg)，也只是觀察時間上的差別；對於收縮壓在 130 ～ 139 mmHg/舒張壓在80~89mmHg的患者，也都是建議早期就給與生活方式的調整，以預防血壓的進一步發展，預防高血壓併發症的發生；
三、什麼時候開始啟動聯合降壓？
2018 年中國高血壓防治指南推薦：對於血壓≥160 /100 mm Hg 或高於目標血壓 20 /10 mm Hg或高危及極高危的患者，為儘快使血壓達標，推薦起始治療時，就採取聯合降壓藥的方案。
而對於血壓 ＜ 160 /100 mm Hg，或高於目標血壓＜ 20 /10 mm Hg 或低中危患者推薦單藥起始治療。
最近幾年，更多的專家共識偏向於：為了儘快控制血壓達標，在啟動藥物治療時即可考慮兩種藥物的小劑量聯合治療；或在單藥治療4周後血壓仍然不能達標時，即考慮在原有藥物的基礎上增加另一種降壓機制不同的降壓藥聯合治療；聯合降壓時需要注意：
1、兩種降壓藥聯合使用時，應選擇降壓作用機制不同的兩種降壓藥；
2、兩種降壓藥聯合時，儘可能選擇不良反應能夠相互抵消或減輕的藥物。
3、兩種降壓藥聯合時，最佳服用方法是：早上服用一種，晚上服用另一種；如果是鈣離子拮抗劑與沙坦類/普利類藥物聯合，建議早上服用鈣離子拮抗劑，晚上服用沙坦類/普利類；
4、常見的聯 合 用 藥 方 案 ：
用A、B、C、D四個英文字母來代替目前常用的六大類降壓藥：
A代表：ACEI / AＲB/ARNI, 因為這三類藥物有著相同或相似的降壓機制；
B代表：β-受體阻滯劑 類，
C代表：二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，
D代表：噻嗪類利尿劑；
臨床常用的兩種藥物聯合降壓的方案是：
1）、A + D方案=ACEI / AＲB/ARNI+噻嗪類利尿劑，
ACEI / AＲB /ARNI,可以減輕噻嗪類藥物引起的低鉀血症;
2）、A+C方案=ACEI / AＲB/ARNI+鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類 CCB）；
兩者降壓具有協同作用，同時 ACEI / AＲB/ARNI可減少鈣離子拮抗劑引起的踝部水腫。
3）、C+D方案=二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 + 噻嗪類利尿劑，
二者聯合可降低高血壓患者腦卒中發生風險；
4）、C+B方案=二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 + β-受體阻滯劑，
二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消 β-受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯合可使不良反應減輕。
四、血壓應該控制在多少合適？
高血壓患者服藥後，血壓的控制目標是多少？也就是血壓控制在多少才為達標？
2021年WHO 發布的首部《成人高血壓藥物治療指南》提出降壓目標是：＜140 /90 mmHg
對伴有心血管疾病的患者，或伴有心血管疾病高風險，或伴有靶器官損害、糖尿病或慢性腎臟病的患者建議收縮壓 ＜ 130 mm Hg 。