引言
這是一例對於呼吸科醫生而言極易造成誤診、漏診的病例。該患者從出現症狀到確診，耗時約4個月。這種疾病最多見的症狀為呼吸困難、咳嗽、疲乏、運動耐力下降、勞力性胸痛、咯血。一部分情況嚴重的患者易被誤診為肺炎、支氣管炎、惡性腫瘤。治療這種疾病可用介入技術進行治療，預後效果也不錯。我們的重點是要分析該例患者診斷延誤的因素，需要考慮臨床醫師和影像學醫師對這類患者術後併發症認識的不足及患者臨床症狀無特異性有關。熟悉這類疾病的基本表現和相關病理基礎，有助於提高我們對這類疾病的認識。
左側胸痛10天，發現極少許胸膜慢性炎症，調抗感染方案後體溫正常，胸痛好轉出院，但未遵醫囑複查CT
患者為29歲男性，未婚，江蘇興化人，南京市江寧區某單位職工，主訴「左側胸痛10天」於2019年04月25日首次入住南京市江寧醫院（南京醫科大學附屬江寧醫院）呼吸與危重症醫學科。患者入院10天前無明顯誘因下出現左側「季肋部」疼痛，吸氣時痛感明顯，有少許咳嗽、咳痰，無咯血、打噴嚏、流涕、發熱、盜汗，無胸悶氣喘。
2019年4月18日，患者首先來到我院急診就診，胸上腹部CT示：左肺下葉感染伴左側少量胸腔積液，上腹部CT平掃未見異常。急診予「哌拉西林舒巴坦+喜炎平」輸液治療。4月25日複查胸部CT示：左下肺滲出增多，左側胸腔積液增多伴左肺下葉膨脹不全。為求進一步治療，急診擬「肺部感染」收入我科。自起病以來，患者精神、睡眠一般，食慾可，二便正常，體重未見明顯變化。
4月18日與25日胸部CT對比
患者否認菸酒及藥物毒物接觸史以及其他不良嗜好。否認家族遺傳史及傳染性疾病史。
對該患者進行體格檢查情況如下：
T 36.7℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 123/89mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。全身皮膚無皮疹，全身未及淋巴結腫大，胸廓無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，左下肺聞及少許濕性囉音，未聞及Velcro囉音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及細震顫，心界無擴大，心率110次/分，律齊，心音無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無肝脾腫大，全腹無壓痛及腹肌緊張。雙下肢無浮腫。
此時，我們對該患者的初步診斷為：
1、肺部感染
2、左側胸腔積液
3、房顫射頻消融術後
進一步完善實驗室檢查及相關治療如下：
考慮到患者在急診抗感染治療一周效果不佳，04-25複查胸部CT提示左肺感染較前有所進展，入院後予「哌拉西林舒巴坦+莫西沙星」聯合加強抗感染治療覆蓋非典型病原體。完善相關檢查，血細胞五分類組合：WBC正常，中性粒細胞、淋巴細胞比值正常範圍，CRP 68mg/L↑。尿常規正常。糞常規正常。降鈣素原正常。ESR 23mm/h↑，G、GM、隱球菌莢膜抗原無異常，痰檢少量G-桿菌；風濕免疫指標無異常；生化示：ALT 57U/L↑，凝血酶原時間百分率56%↓，國際標準化比率1.45↑，凝血酶時間29.5s↑。痰塗片及培養均未見真菌。痰塗片未見抗酸桿菌。免疫球蛋白五項正常。PPD陰性；血腫瘤標誌物無異常。心臟二維超聲：主動脈、肺動脈內徑未見明顯異常，微量二尖瓣反流徵象，心內結構未見明顯異常。04-28行左側胸腔閉式引流術+胸膜活檢。胸膜活檢病理示：極少許胸膜慢性炎，另見多量橫紋肌組織。胸水常規檢查：顏色黃、微混、白細胞1130*10^6/L↑，李凡他試驗陽性，總蛋白44.7g/L↑，LDH186 U/L↑。淋巴細胞51.3%↑，胸水未見抗酸桿菌，胸水T-SPOT陰性。間皮細胞28.3%↑。胸水肺癌三項陰性。
患者仍有低熱，峰值37.7℃，陣發性咳嗽，少許粘痰，左側胸部隱痛，咳嗽時明顯，複查ESR 35mm/h↑，血常規：L 17.2%↓，CRP 13.5mg/L↑。出凝血：凝血酶原時間百分率64%↓，國家標準化比率1.34↑，凝血酶時間12.7s↓，D-二聚體 1.44mg/L↑。
患者體溫變化圖表
針對患者治療後仍有發熱，胸痛症狀緩解不明顯，相關輔助檢查結果無明確結核、真菌、風濕免疫系統疾病、腫瘤、心功能不全、機化性肺炎等依據，建議升級抗感染治療，但病原學證據不足，並建議進一步行電子支氣管鏡檢查。
患者自5月5日抗感染方案調整為「泰能+斯沃」後體溫正常，胸痛症狀好轉；5月10日，電子支氣管鏡檢查提示左肺下葉黏膜輕度充血，灌洗液送檢示：未見抗酸桿菌，未見細菌、真菌，結核菌複合群核酸檢測陰性，GM試驗 2.58，mNGS未見明顯異常。5月15日複查CT左側胸腔積液伴左肺下葉部分膨脹不全，左側胸膜增厚粘連，較前稍有吸收。
4月25日與5月15日胸部CT對比
5月16日，患者症狀好轉出院，出院後繼續口服頭孢地尼、斯沃片序貫治療，但未遵醫囑按時複查胸部CT。
一波未平一波又起，2個月後無明顯誘因下疾病再次捲土重來……重新梳理線索有何啟示發現？
2019年7月12日，患者又因「咳嗽咳痰1周」二次入院。這次患者首先到門診複查了胸部CT，示：左肺下葉感染，較2019年5月30日拍的胸部CT有明顯進展，要求結合臨床及相關實驗室檢查，建議支氣管鏡進一步檢查除外其他特異性感染。
5月15日與7月12日胸部CT對比
入院後查血常規：WBC 9.23*10^9/L，中性粒細胞73%，嗜酸性粒細胞0.22*10^9/L；尿常規：正常；CRP 6.8mg/L；降鈣素原0.06ng/ml；血沉3mm/h；肺炎支原體抗體IgG：37.6AU/ml（陽性），IgM（-）；G實驗（-），GM 0.74，隱球菌莢膜多糖抗原（-）；淋巴細胞亞群測定正常，血清總IgE正常；抗核抗體、ANCA（-）；腫瘤指標（-）；D二聚體0.1mg/L。
患者胸部CT左下肺影像學資料
根據2019年7月12日患者的胸部CT顯示我們仍首先考慮診斷為社區獲得性肺炎，開始予「莫西沙星」經驗性抗感染等治療。7月13日，再次行支氣管鏡檢查，發現左下葉各段支氣管管腔可見血液附著，左下支氣管黏膜品紅色改變，灌洗液送檢細菌、結核、細菌及真菌培養、GM試驗、LAMP。
2019年7月16日：氣管鏡BALF培養結果為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），BALF：GM試驗 1.74。7月18日：BALF-mNGS：金黃色葡萄球菌 序列數：1895。2019年7月18日複查胸部增強CT：對比7月11日胸部CT，左肺下葉多發伴局部實變及點狀緻密影，局部病灶稍有進展。暫考慮感染性病變，不除外出血性改變。
7月11日與18日胸部CT對比
分析以上病例特點：該患者青年男性，社區發病，急性病程，有咳嗽咳痰、發熱症狀，聽診左肺可聞及濕性囉音，此次入院經治療後7月18日複查胸部CT未見好轉。該患者3月前在同側發生肺炎，當時未明確病原體，「莫西沙星」治療效果不佳，經「泰能+斯沃」治療後病情好轉出院。此次再發同側肺炎，症狀較不典型，無寒戰高熱，無大量膿痰等，但支氣管肺泡灌洗液細菌培養及mNGS均提示為金黃色葡萄球菌。至此我們能診斷為金黃色葡萄球菌肺炎嗎？
金黃色葡萄球菌肺炎：是由金黃色葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎症，常發生於有基礎疾病的患者，如糖尿病、血液病、愛滋病、營養不良、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。多急驟起病，高熱、寒顫，胸痛，咳膿性痰，可早期出現循環哀褐。影像學表現為壞死性肺炎，如肺膿腫，肺氣囊腫和膿胸。
儘管患者症狀不典型，7月20日仍調整抗感染治療方案為「美羅培南1.0g ivgtt q8h聯合利奈唑胺0.6g ivgtt q12h」。7月23日複查心臟二維超聲：EF 56%，二尖瓣、三尖瓣微量返流，左室舒張功能減退。抗感染治療6日後再次複查肺CT。
7月25日胸部CT
思考題：既然患者診斷金黃色葡萄球菌（MSSA）肺炎明確，為何經抗感染治療後07月25日複查胸部CT左下肺病變仍無明顯吸收，下一步該怎麼辦？如何調整思路？是感染性疾病？結核？細菌、真菌、病毒？寄生蟲？惡性腫瘤？肺栓塞？機化性肺炎？肺血管炎？
7月25日，團隊對患者行CT引導下經皮肺穿刺以獲取病原學及病理學依據。考慮到患者機化性肺炎不能排除，7月26日開始應用甲強龍40mg靜推qd治療。7月29日肺穿刺活檢病理示：肺組織中少許急慢性炎細胞浸潤（輕度急慢性炎），肺泡間隔增寬，肺泡上皮及纖維組織增生，肺泡結構紊亂，肺泡腔內充血及淤血和含鐵血黃素沉積，局部區域液化性壞死，病理顯示為間質性肺炎的初期階段。PAS，抗酸，銀染（-）。肺組織mNGS（-）。
肺穿刺病理符合間質性肺炎的表現，雖不完全符合典型機化性肺炎的表現，考慮仍有感染後機化的表現，所以繼續給予激素治療，一周後再次複查肺CT。
7月25日與8月1日胸部CT對比
患者複查肺CT未見明顯吸收好轉，甲強龍治療後效果仍不佳，亦不符合機化性肺炎、常見間質性肺病表現。感染性疾病？非感染性疾病？患者肺上的陰影已經成為我們心頭的陰霾，究竟何去何從？團隊重新梳理患者病程：年輕男性，反覆的左下肺感染，病程長，久治不愈，首先應該考慮患者機會性感染可能，但患者輸血前八項等未見明顯異常，雖然檢測出金黃色葡萄球菌，但經積極抗感染治療效果欠佳。且患者疾病的突出特點為病灶始終局限於左下肺而非瀰漫性肺病。根據這一典型特點我們考慮患者左下肺存在潛在的基礎疾病繼發的反覆感染，故有3種可能：存在基礎的結構性肺病、局限性肺血管病、淋巴回流障礙。根據患者既往體檢結果，之前無結構性肺病基礎，影像學亦未見明顯增大淋巴結及淋巴增殖性疾病表現，無明顯淋巴回流障礙的依據，於是我們把重心集中在局限性肺血管病這方面，重新查閱了患者的肺動脈CTA，但很可惜，仍未發現肺栓塞的證據。
患者病程的另一個線索是時間線索，自2019年4月後起病，在這之前他經歷過什麼？我們發現我們沒有重視患者之前提供的一個明確病史，那就是患者2019年1月曾出現過「房顫」，在外院行射頻消融術，術後規律服用「達比加群+普羅帕酮」治療。
患者起病前曾行房顫射頻消融術，之後反覆出現左下肺病變，二者之間應該有一定的聯繫，回顧肺穿刺病理：肺泡腔內充血及淤血和含鐵血黃素沉積，局部區域液化性壞死，為肺梗死的表現，故仍然考慮為左下肺局限性血管病變。肺動脈CTA未見明顯異常，會不會是更少見的肺靜脈疾病呢？而肺穿刺病理肺泡腔內充血及淤血和含鐵血黃素沉積，亦符合淤血性肺梗死的表現，會不會是肺靜脈疾病導致的血液回流障礙誘發？似乎看到了曙光，於是我們聯繫了影像科在患者8月1日複查肺CT的時候特意做了延遲顯像和重建，以關注肺靜脈相。
專門做肺靜脈相血管的重建
左下肺靜脈顯影淺淡，左心回流處可疑充盈缺損
真相大白，經MDT會診，放射介入科、心內科會診考慮為房顫消融術後肺靜脈狹窄或栓塞，修正診斷……經驗為何？教訓為何？
對該患者進行MDT會診，CTV表現為左下肺靜脈顯影淺淡，左心回流處可疑充盈缺損，肺靜脈閉塞？建議進一步DSA檢查；肺動脈CTA未見明顯異常；左下肺片絮影，較前病灶稍有進展，肺泡積血？放射介入科、心內科會診考慮為房顫消融術後肺靜脈狹窄或閉塞。至此，我們修正診斷為：1、左肺靜脈狹窄；2、CAP（金黃色葡萄球菌）；3、機化性肺炎；4、房顫射頻消融術後。8月3日起，加用「達比加群 0.11g bid」治療，諮詢患者原手術醫院，並建議患者至上海胸科醫院治療。
隨訪情況如下：
2019年9月2日，患者入住上海市胸科醫院心內科。9月4日行肺靜脈造影，示左下肺靜脈完全閉塞，置入9mm*25mm的BOSTON EXPRESS LD支架後，狹窄解除，肺靜脈血流良好。出院帶藥：拜瑞妥15mg 每天1次，服用1年。拜阿司匹林100mg 每天1次，服用3個月。患者2019年11月25日再次來到我院複查，胸部CT示左下肺病變較前明顯吸收好轉。
術前術後對比
該案例給我們的經驗和教訓：經導管射頻消融術（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是臨床上治療心房顫動（atrial fibrillation，AF）常用的方法之一。房顫射頻消融術的併發症包括：心包填塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓性腦血管時間、肺靜脈狹窄、房室傳導阻滯。其中肺靜脈狹窄為與房顫消融術過程相關的最嚴重的併發症，既往研究中報導的患者平均年齡在60歲左右。研究顯示，年齡≥65歲、女性、高血壓、CHA2DS2-VASc評分≥2以及曾行房顫消融術與併發症高發生率正相關，其中，既往行房顫消融術為獨立危險因素。
肺靜脈狹窄（pulmonary vein stenosis，PVS）可發生於RFCA術後幾周至數月內。PVS患者常因表現為勞力性呼吸困難、乾咳、胸痛、血痰等症狀而就診於呼吸科而導致誤診。肺靜脈閉塞（pulmonary vein occlusion，PVO）是PVS的最嚴重階段，由於肺靜脈回流障礙，可導致出血性肺梗死。RFCA導致肺靜脈狹窄的機制尚未完全闡明，一般而言，房顫射頻消融術所致肺靜脈狹窄多為不恰當消融部位、消融方式和射頻能量（多與溫度成正相關）所導致血管內膜發生病理生理結構改變，鏡下觀呈消融部位血管和鄰近血管進行性不可逆炎症反應和膠原纖維沉著。
肺靜脈狹窄在多數文獻中指肺靜脈直徑＜50%以上，亦有學者定義為TEE檢查測定的肺靜脈血流速度＞0.8m/s。其中肺靜脈直徑減少小於50%為輕度，50%-70%為中度，70%以上為重度。在成年人群中，肺靜脈狹窄可發生在房顫射頻消融術後。
房顫射頻消融作為心內科常見微創手術，目前技術相對成熟，但繼發肺靜脈狹窄或閉塞相對較少，極易造成誤診、漏診。研究顯示患者從出現症狀到診斷為PVS的時間約4.4±5.4個月。最多見的症狀為呼吸困難（67%）、咳嗽（45%）、疲乏（45%），運動耐力下降（45%）、勞力性胸痛（38%）、咯血（27%）。多為左肺靜脈狹窄（64%）。33%的嚴重PVS病人易誤診為肺炎、支氣管炎、惡性腫瘤。
肺靜脈狹窄患者影像學檢查包括：①常規胸片；②經胸或經食道超聲；③肺同位素通氣-血流灌注顯像、肺靜脈增強CT（CTV）、肺血管核磁造影（MRA）三者單用或聯合應用對於診斷肺靜脈狹窄具有重要意義。④肺靜脈造影是目前診斷肺靜脈病變的金標準。AF患者RFCA術後並發PVO肺梗死影像學表現目前報導不多。肺CT表現常常為固定肺葉內出現多個結節影、斑片影、實變影，邊界模糊，呈此消彼長的改變，且伴小葉間隔增厚。常常伴有葉間裂增厚及胸腔積液表現。影像學表現與病理表現相一致，肺靜脈閉塞伴發的肺梗死的主要病理改變包括出血性壞死和瀰漫性肺間質纖維化，分別大致代表了靜脈性肺梗死的急性期和慢性期。
左肺下葉靜脈閉塞並左肺舌葉、左肺下葉多發梗死灶，左側胸腔積液
左肺上葉靜脈閉塞並左肺舌葉多發梗死灶
在治療方面，房顫射頻消融導致的肺靜脈狹窄藥物治療基本無效，若單支肺靜脈累及程度50-75%，且無症狀者可每3-6月影像學定期隨訪無需干預。有學者認為可口服抗凝治療，但長期預後不清。肺靜脈狹窄程度大於75%，伴症狀，或無症狀但同側肺二支肺靜脈均出現狹窄，需要干預。介入支架置入和球囊擴張仍為PVS治療首選，短期療效肯定，大直徑支架植入可降低術後再狹窄發生率。介入治療後三年再狹窄率約為37%，其中球囊擴張和支架後再狹窄率分別為49%、25%。有研究顯示支架置入較球囊擴張有更好的預後。外科手術包括血管修補和肺葉切除，主要針對慢性閉塞性病變，但缺乏很好的結果。
團隊分析該例患者診斷延誤的因素，考慮與臨床醫師和影像學醫師對RFCA患者術後並發PVS認識不足及患者臨床症狀、影像表現缺乏特異性有關，且與臨床醫師對患者房顫射頻消融病史關注不足，以及早期對患者局限性左下肺病變分析討論不足等有關。總之，關注相關病史、熟悉其基本表現和相關病理基礎、影像學特點有助於提高對該併發症的認識。
參考文獻
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專家介紹
張秀偉
南京醫科大學附屬江寧醫院大內科主任兼呼吸與危重症醫學科主任、肺癌診療中心主任；主任醫師、教授、碩士研究生導師；江蘇省醫學會呼吸病學分會常委；江蘇省醫師協會呼吸醫師分會常委；江蘇省預防醫學會呼吸系統疾病預防與控制專委會常委；江蘇省中西醫結合學會呼吸分會委員；中國老年醫學學會呼吸病學分會肺部腫瘤學術工作委員會委員；中國肺癌防治聯盟早期診斷委員會委員；海峽兩岸醫療衛生交流協會海西醫藥衛生發展中心介入呼吸學專委會委員；江蘇省康復醫學會呼吸康復專委會委員；江蘇省醫學會呼吸分會肺癌學組成員；江蘇省基層呼吸病防治聯盟副組長；江蘇省研究型醫院學會肺結節和肺癌MDT專委會常委；南京市醫學會結核與呼吸系疾病專科分會委員；南京市中青年行業技術學科帶頭人。醫療事故技術鑑定暨醫療損害鑑定專家庫成員。《中華結核和呼吸雜誌》《國際呼吸雜誌》通訊編委，《慢性病學雜誌》編委。
楊健
中共黨員，主任醫師，門診部主任，南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重學科科副主任，熟練掌握呼吸科常見病、多發病的診治，尤其擅長呼吸介入相關操作技術，包括EBUS-TBNA、EBUS-GS-TBLB、氣管鏡下冷凍、電凝、球囊擴張治療、氣管支架植入、內科胸腔鏡等。主持及參與省市級課題四項，獲得江蘇省醫學新技術引進獎一項，發表論文20餘篇。江蘇省醫學會呼吸病學分會肺部感染學組學術委員。南京醫學會結核病專科分會委員。中國康復醫學會呼吸康復專業委員會呼吸慢病康復學組委員。
王鑫
南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師，醫學碩士，畢業於南京醫科大學；中國抗癌協會腫瘤呼吸病學分會間質性肺病亞專科會員；近年來主持南京市衛健委課題及院內青年科研基金課題兩項，發表SCI論文數篇。
仝春冉
南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師，碩士；江蘇省醫師協會呼吸醫師分會間質病學組委員；江蘇省中西醫結合學會呼吸專業委員會間質病學組委員。
盧鑫
碩士，南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師；江蘇省醫師協會呼吸病學分會感染學組委員；中國抗癌協會肺小結節分子標誌物協作組委員；主要研究方向為肺部感染性疾病的臨床與基礎研究。
鄭笑然
醫學碩士，南京醫科大學附屬江寧醫院呼吸與危重症醫學科住院醫師，畢業於南京醫科大學，主要研究方向：肺癌與肺部感染。研究生期間發表核心期刊論文1篇。
* 文章僅供醫療衛生相關從業者閱讀參考
本文完
采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry