引言
瀰漫性磨玻璃影是一種非特異性的影像表現，病因複雜，患者的病史特徵對疾病的診斷具有重要意義。「氣促、乾咳……」，今天分享的病例臨床症狀並不典型，流行病學史卻豐富多彩，患者有「彈棉花、賣燒烤、養兔、接觸斑鳩」等暴露史，我們的診斷思路圍著「過敏性肺炎」逐漸展開，在反覆「多學科討論」的抽絲剝繭中終於找到了答案，原來是一種致死率非常高的肺部罕見病。那麼，這一罕見病有何特點、如何確診？對於影像表現為雙肺瀰漫磨玻璃影的病例，正確的診斷思路又是怎樣的呢？希望通過這一案例的分享，讓大家了解「瀰漫磨玻璃影」的診斷思路，並加深對這一肺部罕見病的認識。
一次受涼後氣促咳嗽1月並日漸加重，雙肺瀰漫磨玻璃影，莫西沙星抗感染無效……灌洗液抗酸陰性，液基細胞學未找到癌細胞
圖1：患者2021年3月15日（左上下圖）、3月28日（右上下圖）肺部CT
患者為49歲的男性，湖南益陽人，主訴「氣促咳嗽1月」於2021年4月10日入住中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科。患者自2021年3月初受涼後出現活動後氣促，爬三層樓亦氣促明顯，休息約10分鐘才可緩解。有少許乾咳，咳嗽劇烈時伴胸痛。但無雙下肢浮腫，無咯血、打噴嚏、流涕、發熱、盜汗。稍有口乾，否認眼乾、脫髮、光過敏、齲齒、口腔潰瘍、皮疹、皮膚瘙癢、雷諾現象、晨僵、關節腫痛、肌肉酸痛、皮膚緊繃感等。症狀出現後，氣促的現象逐日加重。2021年3月15日，至當地醫院就診，肺部CT（圖1）示雙肺瀰漫磨玻璃影。
思考題：間質性病變？肺泡蛋白沉積症？亦或者其他疾病？
2021年3月19日至3月28日，患者於當地醫院住院治療，血常規示WBC 9.42×10^9/L，N 68.40%，L 18.20%↓，單核比值 12.70%↑，E 0.30%↓；LDH 1008u/l↑；CRP 6.55mg/l↑，PCT 0.58ng/ml↑，ESR 24mm/h↑；血管炎5項、ENA12項均陰性；痰塗片、抗酸、培養（-）。支氣管鏡檢查：各級支氣管通暢未見異常。予右肺下葉後基底段及右肺中葉內側段灌洗，回收出淡紅色灌洗液，灌洗液抗酸陰性，液基細胞學未找到癌細胞。2021年3月19日至3月27日予莫西沙星400mg qd ivgtt抗感染後患者氣促、咳嗽症狀同前。2021年3月28日複查肺部CT（圖1）示病灶形態同前。為求進一步治療入我院。患者自起病以來，精神、睡眠一般，食慾可，二便正常，體重未見明顯變化。
既往史：發現高血壓5年余，收縮壓最高160+mmHg，既往規律吲達帕胺1# Qd口服降壓，近1月未服用降壓藥且未監測血壓。1年前無明顯誘因一過性胸悶氣促病史，自訴當天行心電圖、胸片，口服藥物後好轉（具體診治不詳）後未用藥及檢查。個人史：否認菸酒及藥物毒物接觸史；彈棉花20餘年，6年前改行賣燒烤至今；起病前1月及前10天共2次斑鳩接觸史，起病前7天家中新養長毛兔1隻。家族史：父親有吸菸、「肺氣腫」病史，70餘歲因氣促去世；母親70餘歲因「腦中風」去世；無其他特殊家族史。
面對不斷增多的雙肺瀰漫磨玻璃影，結合患者多次過敏相關暴露史，考慮過敏性肺炎還是另有原因？
入院後首先進行體格檢查情況如下：
T 36.6℃，P 107次/分，R 22次/分，BP 98/74mmHg，SPO2 89%（未吸氧）。唇稍紫紺。全身皮膚無皮疹，全身未及淋巴結腫大，胸廓無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙下肺聞及少許濕性囉音，未聞及Velcro囉音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及細震顫，心界無擴大，心率107次/分，律齊，心音無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無肝脾腫大，全腹無壓痛及腹肌緊張。右手第四遠節指骨、中節指骨缺失。雙下肢無浮腫。
實驗室檢查情況如下：
1、常規指標：
【動脈血氣分析】
【血常規及炎症指標】
【尿常規、大便常規+OB】正常。
【生化指標】
【凝血功能】凝血酶原時間15.40sec↑，國際標準化比值1.23↑，纖維蛋白原濃度5.39g/l↑，凝血酶原時間百分活性度72.00%↓，D二聚體定量0.26ug/mL FEU。
【血脂】甘油三酯3.87mmol/l↑，總膽固醇3.13mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇0.40mmol/l↓，低密度脂蛋白膽固醇1.77mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇／總膽固醇0.13↓。
【心肌酶、TNT、BNP、空腹血糖、甲狀腺功能】正常。
病原學及腫瘤相關指標情況如下：
【傳染四項】B肝三對、C肝、HIV、TP（-）。
【真菌】GM試驗、G試驗（-）。
【病毒】病毒全套：巨細胞病毒抗體IgG（CMV-IgG）308.500IU/mL，單純皰疹病毒I型抗體（HSV）IgG陽性 85.96COI，風疹病毒抗體IgG（RU-IgG）59.550IU/mL。EB病毒抗體（-）。九項呼吸道病原、支原體及衣原體抗體（-）。
【結核】結核桿菌抗體PPD-IgG +，PPD-IgM -；PPD皮試(1:2000 +，1:10000 -）；γ-干擾素釋放試驗（-）。
【腫瘤標記物】肺部腫瘤五項：胃泌素釋放肽前體47.54ng/L↑，余正常。
免疫相關指標情況如下：
【抗ENA】Ro-52(52kDa)+，余（-）。
【免疫球蛋白全套】IgG 8.57g/l↓，轉鐵蛋白1.61g/l↓，余正常。
【T淋巴細胞亞群】NK細胞百分比(%)32%↑，NK細胞絕對計數(#)899個/uL↑，余正常。
【ANA、ANCA、血管炎三項、類風濕因子、抗CCP、補體C3、補體C4、自免肝、抗磷脂抗體】（-）。
【肌炎及硬皮病抗體】抗Ro-52抗體IgG +，抗Fibrillarin抗體IgG （+），余正常。
心臟相關檢查如下：
【心臟+雙下肢靜脈彩超】心內結構未見明顯異常，左室收縮功能測值正常範圍。雙下肢深靜脈所示節段血流通暢。
【心臟彩超】三尖瓣返流（輕度）心包積液左室收縮功能測值正常範圍。
肺功能檢查情況如下：
輕度阻塞性肺通氣功能障礙，肺彌散功能中度損害（FVC 藥前3.35L（87.5%pred），藥後3.66L（95.5%pred）；FEV1 藥前2.50L（79.7%pred），藥後2.82L（89.9%pred）；FEV1/FVC 藥前74.62%，藥後77.18%；DLCO SB 48.2%pred。）支氣管舒張試驗陽性（吸入沙丁胺醇400ug 15分鐘後FEV1增加12.9%）FENO 14ppb。
圖2：患者胸部HRCT：a.2021年4月6日；b.2021年4月15日；c.2021年4月25日
肺部影像學變化情況如下：2021年4月6日行肺部HRCT檢查，圖2a可見雙肺瀰漫磨玻璃影，原因待查，過敏性肺炎？感染？其他？4月15日行肺部HRCT檢查，圖2b可見雙肺瀰漫磨玻璃影較前增多，過敏性肺炎？感染？其它？建議結合臨床及治療後複查。4月25日行肺部HRCT檢查，圖2c見雙下肺滲出較前增多，雙下肺新增滲出實變並膨脹不全。
4月15日行氣管鏡+冷凍肺活檢：支氣管鏡下未見異常。右中葉灌入40ml NS，回收16ml微渾液體送細胞分類計數檢查；於右中葉留灌洗液送革蘭氏染色、細菌培養、真菌培養、找肺孢子菌、PAS染色、抗酸染色、液基細胞學、NGS（DNA+RNA）、T淋巴細胞亞群檢查。於左下葉後基底支及外基底共行冷凍肺活檢4點（標本大小：左後基底支5*3mm、後基底支3*2mm、外基底支6*4mm、外基底支2*1mm）。
4月15日肺泡灌洗液結果：【病原學】革蘭染色：G+球菌+，G-球菌-，G+桿菌-，G-桿菌+，未發現真菌；抗酸染色：未見抗酸桿菌；肺孢子菌六胺銀染色：未見肺孢子菌/油鏡；【細胞分類計數】細胞總數0.52×109/L，巨噬細胞72.1%，淋巴細胞26.9%，中性粒細胞0.4%，嗜酸性粒細胞/，其他0.6%【淋巴細胞亞群】T淋巴細胞百分比(%)96%↑，CD4+T淋巴細胞百分比(%)10%↓，CD8+T淋巴細胞百分比(%)84%↑，B淋巴細胞百分比(%)0%↓，NK細胞百分比(%)3%↓，CD4+T/CD8+T淋巴細胞比值0.12↓；【肺泡灌洗液NGS】（DNA）副流感嗜血桿菌（序列數3049），人類皰疹病毒四型（序列數334），人類皰疹病毒七型（序列數3）；（RNA）未檢出明確致病病毒。【細菌+真菌培養】（-）。
圖3：4月15日支氣管鏡下冷凍肺活檢病理結果
4月15日冷凍肺活檢病理結果（圖3）：（左下葉肺組織）碎組織共綠豆大小。肺泡間隔稍增寬，部分肺泡腔內可見少量蛋白樣物質沉積，伴少量圓形細胞浸潤，間質血管充血，個別小血管壁內有淋巴細胞浸潤，請結合臨床及影像學綜合考慮。特殊染色：抗酸染色查菌(-)，A/P染色查菌(-)。
回顧臨床特點分析能否得出初步結論？複查氣管鏡、Balf、血液系統檢查以及冷凍肺活檢肺組織病理學重切片能否讓答案浮出水面？
結合以上檢查結果及患者的病情進展，團隊首先對患者的臨床特點進行了回顧：
1、症狀：氣促咳嗽1月，外院規範抗感染治療後症狀及影像學仍進行性加重；入我院一周後開始反覆發熱，Tmax39.3℃，抗感染和激素治療後體溫未正常。
2、體徵：唇稍紫紺，全身無皮疹，全身淋巴結未及腫大，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙下肺少許濕性囉音，未聞及Velcro囉音及胸膜摩擦音。
3、輔助檢查情況如下：
①胸部CT：雙肺進展性均質瀰漫磨玻璃影；
②動脈血氣分析：提示I型呼吸衰竭；
③生化檢查：血清LDH大於1000 U/L；
④肺功能：輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙，支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加12.9%），FeNO14ppb；
⑤BALF細胞分類計數：細胞總數0.52×10^9/L，巨噬細胞72.1%，淋巴細胞26.9%↑，中性粒細胞0.4%，嗜酸性粒細胞/，其他0.6%；
⑥冷凍肺活檢病理結果：肺泡間隔稍增寬，部分肺泡腔內可見少量蛋白樣物質沉積，伴少量圓形細胞浸潤，間質血管充血，個別小血管壁內有淋巴細胞浸潤。
總結該患者的病例特點：中年男性，急性起病，氣促、乾咳1月余入院，肺部HRCT示雙肺瀰漫磨玻璃影進行性加重，入院1周後發熱，抗生素及激素治療後無好轉。本例以影像雙肺瀰漫性磨玻璃影為切入點進行分析，根據現有實驗室檢查結果，我們的診斷思路路線圖如下：
圖4：診斷思路路線圖
1、感染性疾病
（1）病毒感染
支持點：患者急性起病，臨床表現有氣促、乾咳、低氧血症等，肺部HRCT示進行性加重的雙肺瀰漫磨玻璃影。
不支持點：無肌痛、咽痛等症狀，反覆高熱不符合病毒感染特點；血象未見淋巴細胞升高；缺乏病毒感染的相關病原學檢查證據。
2、非感染性疾病
（1）過敏性肺炎：易感個體反覆吸入有機粉塵抗原後誘發III、IV型免疫反應所引起的肺部巨噬細胞、淋巴細胞滲出為主的炎症性疾病，最常見的症狀為咳嗽、呼吸困難、咳痰。對於臨床懷疑ILD，需充分了解暴露史，同時進行HRCT檢查。若HRCT存在典型的小葉中心結節、馬賽克樣的磨玻璃改變等典型改變，又有明確的特異性抗原暴露史，且BALF-Lym＞40%，多學科MDT討論後基本上可以明確診斷HP。
支持點：該患者急性起病，起病前有斑鳩及長毛兔暴露史；肺部HRCT示進展性雙肺均一瀰漫磨玻璃影，影像學符合非纖維化型HP；肺功能示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙；BALF細胞分類計數中淋巴細胞26.9%↑。經規範抗感染治療後無改善。
不支持點：支氣管鏡冷凍肺活檢病理結果見部分肺泡腔內可見少量蛋白樣物質沉積，個別小血管壁內有淋巴細胞浸潤，缺乏HP相關肺組織病理表現；脫離暴露環境後患者病情未改善且仍進行性加重。按HP治療方案予糖皮質激素治療後無改善。
（2）淋巴細胞性間質性肺炎（LIP）：是一種表現為支氣管周圍及間質內的罕見特發性多克隆性炎症。發病隱匿，常表現為進行性呼吸困難及咳嗽，一些患者可因疾病快速進展而導致呼吸衰竭。其影像學表現為肺底部病變明顯，可有磨玻璃密度影，胸膜下及氣管旁結節；實驗室檢查可發現多克隆丙種球蛋白血症以及類風濕因子陽性；BAL可見淋巴細胞和漿細胞浸潤。
支持點：患者臨床症狀為活動後氣促、乾咳、稍口乾、發熱等，病情進展迅速，肺部HRCT示雙肺瀰漫磨玻璃影；肺功能示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙；血氣示I型呼吸衰竭；BALF中淋巴細胞升高26.9%；抗Ro-52抗體IgG +，抗Fibrillarin抗體IgG （+）。
不支持點：患者為中年男性，既往無免疫系統相關疾病史，ANA、ANCA、血管炎三項、類風濕因子、抗CCP、補體C3、補體C4、自免肝、抗磷脂抗體檢測均為陰性；肺部影像學為雙肺均一瀰漫磨玻璃病灶，沒有肺底病變顯著、胸膜下及氣管旁結節等表現。糖皮質激素治療後症狀無明顯改善。
（3）血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）：血管腔內聚集大量淋巴瘤細胞的一種特殊類型淋巴瘤，最常累及皮膚和中樞神經系統，但亦可累及其他臟器。臨床表現包括不明原因發熱、肺動脈高壓、肝脾大、血細胞減少等。肺部CT以磨玻璃影最多見，縱隔淋巴結腫大常不顯著。經支氣管肺活檢病理特點為受侵犯組織中小血管及毛細血管內腫瘤細胞充塞聚集。
支持點：患者有活動後氣促、乾咳、反覆高熱等症狀，病情進展迅速，存在I型呼吸衰竭；肺部HRCT示雙肺均一瀰漫磨玻璃影，未見縱隔淋巴結腫大；無肺動脈高壓；肺功能示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙；血清LDH＞1000 U/L；隨病情進展出現貧血。
不支持點：冷凍肺活檢病理結果示肺泡間隔稍增寬，部分肺泡腔內見少量蛋白樣物質沉積，伴少量圓形細胞浸潤，間質血管充血，個別小血管壁內有淋巴細胞浸潤，病理結果仍需進一步重切片復檢；患者無明確的肺動脈高壓、肝脾大等其他系統臟器受損表現，因經濟原因拒絕PET-CT檢查。
（4）肺靜脈閉塞症（PVOD）：因肺小葉間隔、小葉間隔前毛細血管後靜脈增生導致小靜脈及微小靜脈狹窄甚至阻塞而表現為肺動脈高壓的一種罕見疾病。可表現為活動性呼吸困難、暈厥、心悸、杵狀指、嚴重低氧血症等；雙肺基底部可聞及爆裂音；肺功能提示通氣功能正常、彌散功能明顯下降。肺部HRCT可有典型三聯征表現，即平滑增厚的小葉間隔、邊界不清的小葉中央型磨玻璃密度影、腫大的縱隔淋巴結。右心導管檢查平均肺動脈壓升高。肺活檢病理主要累及從小葉間靜脈到毛細血管微靜脈的各級肺靜脈,血管改變以內膜纖維化為主,可使靜脈完全閉塞,靜脈回流不暢以致肺泡壁毛細血管擴張。
支持點：患者存在活動後呼吸困難、I型呼吸衰竭，肺功能示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙；肺部HRCT示雙肺瀰漫磨玻璃影。
不支持點：患者無肺動脈高壓；肺部HRCT未見特徵性小葉間隔平滑增厚、腫大的縱膈淋巴結；冷凍肺活檢病理結果不支持PVOD。
該患者病情進展迅速，肺部HRCT示雙肺均一瀰漫磨玻璃影進行性加重，入院後反覆高熱，但血象無異常，無細菌、真菌、病毒感染等相關病原學證據，抗生素治療無效，排除感染相關可能；患者起病前有相關抗原暴露史，但肺活檢結果不符合HP特徵，糖皮質激素治療無效，排除HP可能；腫瘤標誌物、自身免疫相關指標均為陰性，排除肺癌、結締組織相關疾病可能。因此，團隊先後兩次多學科討論(MDT)後，最終考慮可能為血液系統相關腫瘤疾病，遂進一步完善血液系統相關檢查並行再次肺活檢：
1、複查氣管鏡：鏡下見氣管、各級支氣管黏膜表面光滑，無明顯充血水腫，無明顯分泌物，於左舌葉、右中葉灌洗約200ml，灌洗液稍渾濁，留取標本送細菌培養、真菌培養、血及灌洗液NGS、液基細胞及PAS染色、細胞學計數。
2、Balf檢查結果：【細胞學計數】細胞總數0.51×10^9/L，巨噬細胞90.4%，淋巴細胞8.1%，中性粒細胞0.9%，嗜酸性粒細胞/，其他0.6%。【灌洗液培養】解甘露醇羅爾斯頓菌++，對左氧氟沙星、氯黴素、複方新諾明等抗生素敏感。【肺泡灌洗液 NGS】（DNA）假肺炎鏈球菌（序列數7448），人類皰疹病毒四型（序列數299）；（RNA）未檢出明確致病病毒。
3、血液系統檢查：
【本周氏蛋白】尿：免疫球蛋白κ鏈0.05g/l↑，免疫球蛋白λ鏈<0.0500g/l，κ/λ比率/。血：本周氏蛋白陰性。
【免疫固定電泳】尿：免疫固定電泳正常。血：IgM Κ型M蛋白弱陽性+，餘項陰性。
【骨穿】骨髓塗片：1、增生活躍，G=56% E=23% G/E+2.4:1, 2、粒系各階段比例、形態無明顯異常，3、紅系以中晚紅為主，形態無明顯異常，成熟紅細胞無明顯形態異常，淋巴細胞占21%，單核細胞無明顯增減，全片巨核及血小板分布可，未見寄生蟲及其他異常細胞。
【白血病流式細胞學】P2占有核細胞0.2%，表達CD38，CD138，CD19，ckappa，clambda，不表達CD56，為正常多克隆漿細胞。P3占有核細胞1.2%，為多克隆成熟B淋巴細胞。
4、冷凍肺活檢肺組織病理學重切片：
送檢肺組織肺泡間隔增寬，可見血管腔內有體積大的異型細胞，符合肺血管內大B細胞淋巴瘤。免疫組化結果：CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD5（+），CK（-），Ki67（80%+），FLil（血管+），TTF1（-），Mum(+)，CD19（+）：原位雜交：EBER（-）。
該患者無明顯外周血或骨髓檢查異常，經支氣管鏡下冷凍肺活檢病理結果確診為血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）。
這是一種非常罕見的肺淋巴瘤，目前尚無相關指南或專家共識，它的主要疾病特徵是什麼？臨床上如何儘早確診？其治療方案是什麼？
血管內大B細胞淋巴瘤是一種特殊類型的罕見肺淋巴瘤，主要特點為血管腔內聚集大量淋巴瘤細胞，最常累及皮膚和中樞神經系統，但亦可累及其他臟器，如肺、肝、腎、腎上腺及前列腺[1]。臨床表現包括不明原因發熱、肺動脈高壓、肝脾大、血細胞減少及肺外受累臟器受損等；累及肺部可出現呼吸困難、咳嗽等症狀[2]。
肺功能多表現為通氣功能相對正常而彌散功能重度減低，常伴有貧血、血清LDH明顯升高[3]。肺部影像學表現包括磨玻璃影、小結節影、實變影、小葉間隔增厚等，其中磨玻璃影表現最多見；縱隔淋巴結腫大常不顯著[4]。
對肺部受累的IVLBCL而言， PET-CT在檢測異常方面具有重要意義，可表現為雙肺瀰漫代謝增高的「大紅肺」，CT表現與之不匹配[5]。經支氣管肺活檢是重要的確診手段，病理特點為受侵犯組織中小血管及毛細血管內腫瘤細胞充塞聚集，部分病例可見纖維素性血栓，腫瘤細胞核大，胞漿豐富，空泡狀核，核仁明顯、核分裂象常見[6]。免疫組化檢測瘤細胞表達CD19、CD20、CD79a、CD45、BCL-2 和MUM-1，可以表達BCL-6、CD10, EBV原位雜交常為陰性[1]。
目前尚無相關指南或專家共識明確IVLBCL的治療方案，主要參考瀰漫性大B細胞的治療方案——環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼、潑尼松(CHOP)方案，接受CHOP治療的IVLBCL患者總體緩解率為59%[3]。結合利妥昔單抗的R-CHOP方案可顯著改變IVLBCL患者的病情進展，完全緩解率可達88%，總緩解率為91%，3年總生存期為81%[3]。CNS預防與治療是IVLBCL治療方案的另一重點，治療中加入在CNS有更好生物利用度的藥物如高劑量甲氨喋呤能夠顯著改善患者的預後[2,3]。
本案例由於患者拒絕PET-CT檢查等一切診療並要求出院，經過心理干預和治療後，在出院第三周於當地醫院血液內科行CHOP（潑尼松100mg口服d1-d5+環磷醯胺1200mg+多柔比星68.4-85.5mg+長春新鹼2.394mg）方案化療共五周期。第一周期化療後患者意識模糊、四肢無力、大小便失禁，顱腦MRI+增強考慮淋巴瘤顱內浸潤，予95%TGTV20Gy/10f右側額葉轉移瘤放療+24Gy/,2Gy/f全腦放療後，神智清楚、四肢肌力及肌張力恢復正常。第五周期CHOP方案完成後患者再次拒絕一切診療並於2021年12月12日家中去世。
以下為患者出院後CHOP方案治療前後複查胸部HRCT結果（圖5）：
圖5：（從左至右）第一周期治療前；第三周期治療前；第五周期治療前
最後診斷
1、肺血管內大B細胞淋巴瘤；I型呼吸衰竭
2、醫院內獲得性肺炎（解甘露醇羅爾斯頓菌、假肺炎鏈球菌）
3、高血壓2級 高危組
診斷依據
1、基本特徵：中年男性，急性起病，起病前有斑鳩、長毛兔等暴露史。
2、症狀：氣促、乾咳1月余，後反覆發熱，抗感染及激素治療後體溫未控制。
3、體徵：無明顯異常。
4、輔助檢查：
①肺部HRCT示雙肺均一瀰漫磨玻璃影，未見明顯小葉間隔增厚，未見縱隔淋巴結腫大；
②肺功能示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，中度彌散功能障礙；
③血清LDH多次複查均大於1000 U/L；
④支氣管冷凍肺活檢病理重切片示：肺組織肺泡間隔增寬，血管腔內有體積大的異型細胞，符合肺血管內大B細胞淋巴瘤。免疫組化結果：CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD5（+），CK（-），Ki67（80%），FLil（血管+），TTT1（-），Mum（+），CD19（+）：原位雜交：EBER（-）。
經驗與體會
1、對於影像表現為雙肺瀰漫磨玻璃影的病例，詳細的病史詢問及症狀的細節觀察很重要。結合臨床表現、影像學特徵及常規實驗室檢查仍難以確診的患者，需把握時機儘早進行氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液及活檢，對於雙肺瀰漫病變患者首選冷凍肺活檢[7]。「多學科討論」對於最終的診斷及治療具重要意義。
2、血管內大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）是一種非常罕見的結外淋巴瘤，缺乏特異性表現，最常見的臨床症狀為發熱伴呼吸困難[8]。肺部CT表現主要包括磨玻璃影、小葉結節、實變（胸膜下楔形實變）、小葉間隔增厚等。實驗室檢查無特異性，可出現LDH升高和貧血，確診需要病理活檢。IVLBCL侵襲性強、預後差、致死率高，短者數月即可死亡[9]。當患者表現為發熱、血清LDH升高、胸部CT表現為瀰漫性磨玻璃影時需考慮淋巴瘤，尤其是IVLBCL，肺活檢是重要的確診手段。依據規範的診療流程和經驗豐富的多學科專家團隊，罕見病也能及時浮出水面。
參考文獻
[1] ZHAO T T, CAO M S, ZHANG Y W, et al. [Pulmonary intravascular large B-cell lymphomamanifesting as interstitial pneumonias: report of 2 cases and review of literature][J/OL]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi = Zhonghua Jiehe He Huxi Zazhi = Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2017, 40(2): 108-113. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.02.006.
[2] NGUYEN T T, SEKIGUCHI H, YI E S, et al. Occult Diffuse Neoplasm in the Lungs: Intravascular Large B-Cell Lymphoma[J/OL]. The American Journal of Medicine, 2021, 134(7): 926-929. DOI:10.1016/j.amjmed.2020.12.028.
[3] PONZONI M, CAMPO E, NAKAMURA S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks[J/OL]. Blood, 2018, 132(15): 1561-1567. DOI:10.1182/blood-2017-04-737445.
[4] PONZONI M, FERRERI A J M, CAMPO E, et al. Definition, diagnosis, and management of intravascular large B-cell lymphoma: proposals and perspectives from an international consensus meeting[J/OL]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2007, 25(21): 3168-3173. DOI:10.1200/JCO.2006.08.2313.
[5] ŞAHIN Ö, KAYA B, SERDENGEÇTI M, et al. 「Hot Lung」 Sign in Pulmonary Intravascular Large B-Cell Lymphoma on 18F-FDG PET/CT[J/OL]. Clinical Nuclear Medicine, 2020, 45(4): e211-e212. DOI:10.1097/RLU.0000000000002939.
[6] POLETTI V, GURIOLI C, PICIUCCHI S, et al. Intravascular large B cell lymphoma presenting in the lung: the diagnostic value of transbronchial cryobiopsy[J]. Sarcoidosis, vasculitis, and diffuse lung diseases: official journal of WASOG, 2015, 31(4): 354-358.
[7] 經支氣管冷凍活檢技術臨床應用專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2019(06): 405-412.
[8] 袁玲玲, 龔曉虹, 劉平, 等. 肺原發性血管內大B細胞淋巴瘤2例並文獻複習[J/OL]. 臨床與實驗病理學雜誌, 2020, 36(11): 1351-1353. DOI:10/gp63rn.
[9] 楊澄清, 杜榮輝, 曹探賾, 等. 表現為瀰漫性肺小葉間隔增厚的血管內大B細胞淋巴瘤1例[J/OL]. 中國實用內科雜誌, 2021, 41(10): 910-912. DOI:10/gp63rp.
專家介紹
彭紅
主任醫師，博士生導師，中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科副主任，美國耶魯大學訪問學者。中國醫師協會第三屆「全國中青年優秀呼吸醫師」，中華醫學會呼吸病學分會間質病學組、老年間質病學組委員，中國醫師協會呼吸醫師分會間質性肺疾病工作委員會委員、全國研究型醫院學會罕見病專業委員會理事、湖南省醫學會結核病專業委員會及防癆協會臨床專業委員會副主任委員、湖南省間質病聯盟主席、國家自然科學基金函審專家，《中華臨床醫師雜誌》、《中南大學學報. 醫學版》審稿專家。以第一作者或通訊作者發表本專業論文50餘篇。副主編著作1部，參編著作7部。主持國家自然科學基金3項、湖南省自然科學基金2 項、中南大學臨床大數據課題1項。
肖迎
中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科學術型碩士研究生在讀。研究方向為罕見性肺間質疾病（肺淋巴管肌瘤病等）。參與國家自然科學基金項目1項、湖南省自然科學基金優青項目1項、中南大學學位與研究生教育教學改革研究項目1項。
任思穎
中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師，副研究員，碩士生導師。湖南省自然科學優秀青年基金獲得者，主持國家自然科學基金等各類課題六項，主持中南大學醫療新技術一項，獲批國家發明專利一項。中南大學三十佳優秀教師，獲選第二屆《醫師報》中國中青年呼吸學者精英榮譽和第六屆中國臨床腫瘤協會CSCO「35under35」優秀青年腫瘤醫生。中國防癆協會結核感控專業委員會委員、中國罕見病聯盟呼吸病學委員、湖南省遺傳學會罕見病專業委員會常務委員。
* 文章僅供醫療衛生相關從業者閱讀參考
本文完
采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry