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近期，我國多地Covid-19病例數急劇升高。儘管大部分患者僅有上呼吸道感染無需住院治療，但少數罹患基礎疾病或有其他高危因素的Covid-19患者仍會進展為重症甚至死亡（見圖1）。
我們根據NEJM、《NEJM期刊薈萃》和美國國立衛生研究院（NIH）的相關內容，為讀者梳理了重症Covid-19的高危因素和治療策略，供臨床醫生參考。
高危因素和臨床表現
美國NIH治療指南對符合下列任何一條的成人患者定義為重症Covid-19：每分鐘呼吸>30次；靜息狀態下，吸氣血氧飽和度<94%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300 mmHg；肺浸潤>50%。
所有年齡段的人都有感染SARS-CoV-2和發生重症疾病的風險。然而，年齡≥65歲者、住在養老院或長期護理機構、未接種Covid-19疫苗或對Covid-19疫苗應答不佳者以及罹患慢性疾病的患者，發生重症Covid-19的風險更高。研究表明，患有心血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、糖尿病併發症、神經認知障礙和肥胖症的患者患重症Covid-19的風險增高。罹患多種合併症者風險似乎更高。
其他可能導致重症Covid-19的高風險疾病包括癌症、囊性纖維化、免疫功能低下、肝病（尤其是肝硬化患者）、妊娠和鐮狀細胞病。器官移植受者和正在服用免疫抑制藥物者發生重症Covid-19的風險也較高。
圖1. 根據病情分級推薦或不推薦的治療藥物（來源：WHO Covid-19藥物治療指南）
接種Covid-19疫苗未能消除SARS-CoV-2感染風險，但接種疫苗可以顯著降低與Covid-19相關的發病率和死亡率，尤其是那些有可能發展為嚴重疾病的高危人群。對於那些因免疫功能低下或接受免疫抑制藥物治療而無法對Covid-19疫苗產生足夠反應的人群，在omicron變異株流行之前，可以使用抗SARS-CoV-2單克隆抗體作為暴露前預防（PrEP）可以降低突破性感染風險並改善臨床結局；然而，omicron成為優勢株以來，尚無單克隆抗體可以預防或治療其所致Covid-19。
患者的初步評估包括胸部影像學檢查（如X線、超聲或計算機斷層掃描）和心電圖。實驗室檢查應包括血常規和血生化檢查，包括肝臟和腎臟功能檢查。儘管C-反應蛋白（CRP）、D-二聚體和鐵蛋白等炎症標誌物無需常規檢測，但這些檢測結果可能具有預後價值。
對於妊娠患者，臨床醫生應該意識到，妊娠期間的正常生理變化會改變部分實驗室檢查數值。例如，白細胞計數在整個妊娠期和分娩期都會增加，在產後不久達到高峰。D-二聚體和CRP水平在懷孕期間也會增加。某些干預措施的閾值對妊娠患者和非妊娠患者不同。例如，當孕婦的SpO2低於95%時，一般需要吸氧，以適應妊娠期間氧氣需求的生理變化，並確保向胎兒提供足夠的氧氣。
Covid-19發展為危重型疾病的臨床表現包括缺氧性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、膿毒性休克、心功能不全、血栓栓塞性疾病、肝和/或腎功能不全、中樞神經系統疾病，以及成人和兒童的基礎合併症惡化。此外，成人多系統炎症綜合徵（MIS-A）可在SARS-CoV-2感染後數周或數月發生，亦可導致危重病症。
Covid-19引起的炎症反應
Covid-19患者可能表現為促炎細胞因子和抗炎細胞因子水平升高，以前稱為 "細胞因子釋放綜合徵 "或 "細胞因子風暴"。然而，這些術語是錯誤的，因為眾多Covid-19患者的細胞因子升高幅度與其他危重患者（如敗血症和ARDS）相比差距不大。
患有Covid-19和嚴重肺部受累的患者常出現肺外疾病，而且急性炎症的實驗室標誌物升高。出現嚴重肺部表現的患者常在Covid-19症狀出現後10~12天發展為危重症。
成年多系統炎症綜合徵
病例報告描述了有急性或近期SARS-CoV-2感染證據的患者，呼吸道症狀輕微，但實驗室檢查提示炎症較重（如CRP、鐵蛋白、D-二聚體、心肌酶、肝酶和肌酐水平升高）和各種其他症狀，包括發熱和休克。這些患者還有心血管、胃腸道、皮膚和神經系統症狀。這種症狀和體徵組合被命名為成年多系統炎症綜合徵（MIS-A）。這種綜合徵與兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C）相似。
目前美國疾病預防和控制中心（CDC）對MIS-A病例的定義是：患者年齡≥21歲，住院時間≥24小時，或患有致死性疾病，並符合一定的臨床和實驗室標準。患者可排除其他致死性疾病診斷（例如細菌性敗血症、慢性疾病惡化）。
Covid-19誘發心臟功能障礙（包括心肌炎）
在因Covid-19住院的成年患者中，高達24%的患者出現心臟損傷或功能障礙。Covid-19可能誘發一系列心血管併發症，包括急性冠狀動脈綜合徵、心肌炎、應激性（Takotsubo）心肌病、心律失常和血栓栓塞性疾病。
血栓栓塞性事件
患有Covid-19的重症成人患者有血栓形成的傾向，靜脈血栓栓塞性疾病的發生率較高。在一些研究中，即使是接受肝素類藥物預防的患者也被診斷出血栓栓塞。
腎臟和肝臟功能障礙
儘管SARS-CoV-2主要累及肺部，但在患有重症Covid-19的成人患者中，腎臟和肝臟功能障礙也可能出現。在2020年美國一項多中心重症成人隊列研究中，20.6%患者出現急性腎損傷（AKI）並接受腎臟替代治療（RRT）。
其他與重症監護室相關的併發症
患有Covid-19的重症患者有發生院內感染的風險，如呼吸機相關肺炎、醫院獲得性肺炎、導管相關血液感染以及其他併發症。
患有Covid-19的危重患者可能出現長時間譫妄和/或腦病。與譫妄相關的危險因素包括機械通氣、約束措施、苯二氮卓類藥物、阿片類藥物、血管抑制劑和抗精神病藥物。
治療策略
注意事項
藥物相互作用。所有ICU患者都應定期監測藥物間相互作用。應考慮研究性藥物或採用超適應證治療Covid-19的藥物與併發症治療藥物之間可能發生的相互作用。
鎮靜管理。國際指南對預防、監測和治療ICU患者的疼痛、鎮靜和譫妄提出了建議。鎮靜管理策略，如保持輕度鎮靜和儘量減少鎮靜劑暴露，有助於縮短無Covid-19患者的機械通氣時間和在ICU的停留時間。
重症監護後綜合症（PICS）是一種認知、精神和/或身體殘疾，影響危重患者生存，並在患者離開ICU後持續存在。PICS患者可能會出現不同程度的損傷，包括深度肌肉虛弱（ICU獲得性虛弱）；思維和判斷問題（認知功能障礙）；以及精神健康問題，如睡眠問題、創傷後應激障礙（PTSD）、抑鬱症和焦慮症。雖然沒有單一風險因素與PICS有關，但通過藥物管理、物理康復、隨訪門診、家庭支持和改善該綜合徵的教育，我們有機會將PICS風險降到最低。
重症Covid-19患者應住院以接受嚴密監測。鑑於病毒在院內傳播風險高，因此嚴格的感染控制措施必不可少。如果可能，患者應佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散。臨床醫師應按照所在醫院感染預防策略穿戴適當個人防護裝備（PPE），並且在實施可能增加傳染性氣溶膠的下列操作時格外小心：氣管內插管、拔除氣管插管、支氣管鏡檢查、氣管內吸痰、霧化治療、高流量鼻導管吸氧、無創通氣以及使用球囊-面罩進行手動輔助通氣。現行指南建議臨床醫師至少應當穿戴好防護服、手套、N95口罩以及護眼裝置；而在實施會產生氣溶膠的操作時，儘可能將患者放置在負壓病房。
重症Covid-19患者進展為長期危重症和死亡的風險高。因此，在最早的治療窗口期，臨床醫師應與患者合作，研讀最新指南，明確醫療決策委託人並確定適宜的治療目標。由於疫情期間的感染控制措施可能會阻礙家人探視重症患者，因此治療團隊應制定與患者家人及治療決策委託人之間的溝通計劃。
呼吸治療基本操作
醫護人員應通過測量脈搏血氧飽和度嚴密監測患者。應採用鼻導管或文丘里（Venturi）面罩給患者吸氧，將血氧飽和度維持在92%至96%之間。決定是否進行氣管插管是重症Covid-19患者治療的關鍵環節。臨床醫師必須權衡過早氣管插管與呼吸驟停及緊急插管帶來的風險，後者會使醫護人員面臨更大感染風險。呼吸窘迫徵象、吸氧難以糾正的低氧血症及腦病均預示患者即將發生呼吸驟停，此時需要緊急行氣管插管並機械通氣。目前尚無一個數字或算法可以判斷患者是否需要氣管插管，因此臨床醫師必須考慮各種因素（圖2）。
圖2. Covid-19相關呼吸衰竭的有創機械通氣治療。
如圖A所示，紫色方框列出的危及生命的症狀或者紫色和棕褐方框列出的不甚嚴重的症狀共同決定了患者是否需要氣管插管。在圖B中，「肺不張」是指肺泡萎陷。所有壓力均為呼吸機管路中的測量值，並以大氣壓為參照值。ARDS表示急性呼吸窘迫綜合徵，PEEP表示呼氣末正壓。
未接受氣管插管但有低氧血症的部分患者接受高流量鼻導管吸氧（HFNC）有可能改善氧合併可能避免氣管插管。無創正壓通氣（NIV）可能應該僅限於Covid-19合併下列疾病所致呼吸功能不全的患者：慢性阻塞性肺病、心源性肺水腫或阻塞性睡眠呼吸暫停。ARDS不可應用無創正壓通氣。
清醒的重症Covid-19患者在吸入高濃度氧氣時可採用俯臥位，這樣可能改善他們的氣體交換。數項關於需要吸氧或無創呼吸支持的Covid-19患者的病例系列報告指出，清醒俯臥位可改善氧合，降低氣管插管率。
迄今為止的最大規模清醒俯臥位試驗曾進行過相關的比較。該試驗入組Covid-19引起急性缺氧性呼吸衰竭且需要HFNC的成人患者，比較了清醒俯臥位與標準治療的優劣。結果表明，接受清醒俯臥位的564例患者中，223例（40%）達到了入組後28天內氣管插管或死亡這一主要綜合終點。在接受標準治療的557例患者中，257例（46%）達到主要終點（HR，0.86；95% CI，0.75~0.98）。清醒俯臥位組到第28天插管的發生率低於標準治療組（HR，0.75；95% CI，0.62~0.91），但清醒俯臥位組和標準治療組的28天死亡率沒有差異（HR，0.87；95% CI，0.68-1.11）。
清醒俯臥位的每日最佳持續時間尚不清楚。在一項清醒俯臥位的薈萃試驗中，與每天保持清醒俯臥位<8小時的患者（48%）相比，平均每天清醒俯臥位≥8小時的151例患者中只有25例（17%）達到插管或死亡這一主要終點。
氣管內插管
Covid-19患者的氣管插管應由經驗豐富的醫師完成。穿戴不熟悉的PPE、擔心醫護人員發生感染以及患者的嚴重低氧血症都導致氣管插管難度增高。如果可能，插管前應首先提高血氧飽和度，並快速給予鎮靜和神經肌肉阻滯劑誘導。應始終將抗病毒過濾器與呼吸管路相連接。可視喉鏡可以幫助插管人員在距離患者較遠的位置看清氣道（參見《困難氣道的管理 |《新英格蘭醫學雜誌》綜述》）。但是，插管人員在首次插管嘗試中即應選擇最有可能成功的技術。二氧化碳波形連續監測是確認氣管插管成功與否的最佳方法。由於鎮靜劑可引起全身血管舒張，再加上正壓通氣，Covid-19患者通常在插管後不久即出現低血壓。因此，在氣管插管之前必須準備好靜脈輸液和升壓藥物。必須密切監測血流動力學變化。
呼吸機管理
現有數據提示，重症Covid-19患者呼吸系統順應性與先前ARDS治療試驗招募的患者群體相似。因此，現行指南建議臨床醫師遵循過去20年間制定的ARDS治療規範（圖2B）。該治療策略旨在通過以下方式預防呼吸機引起的肺損傷：避免肺泡過度擴張，提高吸入氧濃度和周期性肺泡萎陷。
為防止肺泡過度擴張，臨床醫師應限制呼吸機的潮氣量和吸氣末肺泡內的最高壓力。為此，臨床醫師應採取「保護性肺通氣」，將呼吸機的潮氣量設置為6 ml/kg體重。如果患者仍感呼吸窘迫並嘗試呼吸更大的潮氣量，則可將潮氣量設置為8 ml/kg體重。臨床醫師應實施吸氣末暫停半秒的操作，使呼吸管路壓力在患者和呼吸機之間達到平衡，這一操作每天實施數次。呼吸暫停結束時，呼吸管路壓力（「平台壓」）大致等於肺泡壓力（相對於大氣壓）。為防止肺泡過度擴張，平台壓不應超過30 cm H2O。對於向心性肥胖或胸壁順應性差的患者，可能可以使用較高平台壓，而不引起呼吸機相關肺損傷。
對於Covid-19相關ARDS患者，呼吸機設置較高呼氣末正壓（PEEP）可以防止肺泡萎陷以及肺部不穩定區域的復張。因此，PEEP可以改善呼吸系統順應性並降低FiO2。但是，PEEP可減少靜脈回心血量並引起血流動力學不穩定。此外，過高的PEEP可能導致肺泡過度擴張並降低呼吸系統順應性。在確定合適的PEEP水平方面，目前尚無最優方法。
應給患者使用旨在防治疼痛、痛苦和呼吸困難的鎮靜藥和鎮痛藥。這些藥物還可弱化患者的呼吸驅動力，從而改善患者與機械通氣之間的同步化。對於代謝率高的發熱患者，在接受保護性肺通氣治療時，鎮靜藥物尤其重要。對輔助呼吸肌仍在工作並且出現難治性低氧血症的深度鎮靜患者，可以應用神經肌肉阻滯劑。這些藥物可降低呼吸作功，從而減少氧氣消耗和二氧化碳生成。此外，當患者自主呼吸強烈時，有可能導致人機對抗性肺損傷；此時應用鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑可能有助於降低肺損傷風險。
難治性低氧血症
對於難治性低氧血症患者（呼吸過程中的PaO2:FiO2 <150 mm Hg，FiO2為0.6，並且設定適宜的PEEP），臨床醫師應考慮在機械通氣時採用俯臥位。在以接受氣管插管的ARDS患者（與Covid-19無關）為研究對象的隨機試驗中，患者每天俯臥16個小時可改善氧合併降低死亡率。然而，將患者置於俯臥位需要至少3名訓練有素的臨床醫師團隊，且他們均要穿戴全套PPE。
對於Covid-19並發嚴重ARDS和低氧血症的成人患者，儘管優化機械通氣策略，仍然無效的患者，可以考慮肺復張策略。肺復張是指在機械通氣過程中暫時增加氣道壓力，以打開塌陷的肺泡並改善氧合。目前還沒有研究評估肺復張對Covid-19引起的嚴重ARDS患者氧合的影響。然而，一項系統回顧和薈萃分析發現，肺復張可降低死亡率，改善肺復張後24小時的氧合，並減少了對搶救治療的需求。由於肺復張可引起肺氣壓傷或低血壓，在操作期間應密切監測患者。如果患者在肺復張操作中出現失代償，應立即停止操作。
對13項ARDS患者吸入一氧化氮的試驗進行薈萃分析發現，該療法並沒有降低死亡率。但綜述顯示一氧化氮對氧合有短暫益處，在其他方案失敗後，嘗試吸入一氧化氮作為Covid-19和嚴重ARDS患者的搶救療法是合理的。如果一氧化氮不能改善患者的氧合，則應迅速減量，以避免肺血管收縮反彈，這在長期使用一氧化氮停止使用時可能發生。
體外膜氧合（ECMO）是難治性呼吸衰竭患者的潛在搶救措施。ECMO已用作由Covid-19和難治性低氧血症引起的ARDS患者的短期挽救性療法。然而，沒有確鑿證據表明ECMO能對任何原因引起的低氧血症呼吸衰竭帶來更好臨床結局。
接受ECMO治療的ARDS患者臨床結局不盡相同，取決於多種因素，包括低氧性呼吸衰竭的病因、肺部和肺外疾病嚴重程度、是否有合併症，以及各中心ECMO使用經驗。2020年的數項多中心、觀察性隊列研究報告稱，因Covid-19需要ECMO治療的患者與2018年一項隨機研究中未患Covid-19的ARDS患者接受ECMO治療的死亡率相似。
一項分析報告使用了國際體外生命支持組織（ELSO）登記處的4,812例患者的數據，這些患者患有Covid-19並在2020年接受ECMO。2020年5月1日之前開始ECMO的患者，在ECMO開始後90天的死亡率為36.9%（95% CI，34.1%~39.7%）。在同一中心，在2020年5月2日至12月31日之間開始使用ECMO的患者，90天的死亡率為51.9%（95% CI，50.0%~53.8%）。對這些觀察性數據的解讀應謹慎，因為它們可能反映了轉診接受ECMO的Covid-19患者。
由於沒有在Covid-19和缺氧性呼吸衰竭患者中使用ECMO的對照試驗數據，無法明確判斷ECMO對這一患者群體的益處。臨床醫生應儘量將患者納入臨床試驗或臨床登記資料庫，以便獲得更多數據。
支持性治療
Covid-19患者常出現血容量減少，需要接受等張液體復甦。補充血容量有助於在氣管插管和正壓通氣期間維持血壓和心輸出量。度過機械通氣最初幾天後，應避免液體超負荷。重症Covid-19患者發熱和呼吸急促往往會增加非顯性失水，必須特別注意維持水平衡。如果患者血壓低，可以調整升壓藥劑量，從而將平均動脈壓維持在60至65 mm Hg之間。去甲腎上腺素是首選升壓藥。患者出現不明原因血流動力學不穩定時，應考慮心肌缺血、心肌炎或肺栓塞。
在病例系列研究中，約5%的重症Covid-19患者接受了腎臟替代治療。腎功能衰竭的病理生理學機制目前尚不清楚，可能是多種因素作用結果。由於重症Covid-19患者透析管路中常出現血液凝固，因此持續性腎臟替代治療的療效尚不確定。
重症Covid-19患者常見異常凝血級聯反應，出現諸如血小板減少症和D-二聚體水平升高，並與死亡率升高相關。應預防性使用小劑量肝素，以降低靜脈血栓風險 。然而，在一項危重症Covid-19患者病例系列研究中，有三分之一的患者在採取血栓預防措施情況下仍然出現了靜脈或動脈血栓形成的明顯臨床表現。儘管給予充分肝素抗凝治療，危及生命的血栓事件仍有發生。對於重症Covid-19患者，強化抗凝治療或使用直接凝血酶抑制劑的療效與風險尚不清楚。
因重症Covid-19而住院的患者常會接受經驗性抗生素治療。但是，首次到醫院就診的患者很少合併細菌感染。如果患者沒有合併白細胞增多和局灶性肺浸潤影等細菌感染徵象，短期給予抗生素之後便可以停用。儘管Covid-19本身可引起長期發熱，但臨床醫師仍應警惕院內感染。
對Covid-19患者實施心肺復甦可使醫護人員暴露於傳染性飛沫和氣溶膠中。因此，復甦團隊的所有成員在實施搶救通氣、胸部按壓或除顫之前應穿戴好適宜的PPE。
應給予接受機械通氣的Covid-19患者適宜營養支持和護理，以防止便秘以及皮膚和角膜損傷。如果患者病情已穩定，臨床醫師應嘗試每日暫停持續鎮靜。但每日喚醒患者可能出現因為呼吸做功增加以及與機械通氣不同步而導致的呼吸窘迫和低氧血症。
藥物治療
需要常規氧療的Covid-19患者（即不需要HFNC、NIV或機械通氣的患者）異質性較高。部分患者在接受或不接受治療後病情在短期內都可得到改善，而另一部分患者病情則會逐漸進展。
對於僅需低流量吸氧的Covid-19患者，可以考慮使用瑞德西韋，但無需使用地塞米松。這些患者的高炎症狀態可能還沒有出現或充分發展，因此地塞米松無效。在ACTT-1試驗的一個亞組分析中，瑞德西韋可明顯縮短臨床恢復時間，並大幅降低入組時接受常規氧療患者的死亡率。
而對於大多數需要常規氧療的Covid-19患者，建議使用地塞米松+瑞德西韋。在CATCO試驗中，87%的患者接受皮質類固醇，與標準治療相比，瑞德西韋顯著降低入組時不需要機械通氣患者亞組的機械通氣需求。在SOLIDARITY試驗中，大約三分之二的患者接受皮質類固醇，瑞德西韋顯著降低了入組時接受常規或HFNC患者亞組的死亡率。
RECOVERY試驗明確顯示，糖皮質激素地塞米松對隨機分組時接受機械通氣的Covid-19患者有益。地塞米松組患者的28天死亡率為29.3%，而常規治療組為41.4%。相反，地塞米松對隨機分組時無需吸氧的患者無益：在這一人群中，地塞米松組和常規治療組的28天死亡率分別為17.8%和14.0%。
對於需要HFNC或NIV的患者，其全身性炎症導致低氧血症成為主要臨床特徵，除地塞米松外，患者還能從第二種免疫調節劑中獲益。現有證據表明，在地塞米松治療基礎上增加巴瑞替尼或托珠單抗的益處超過了潛在風險。
在RECOVERY試驗中，巴瑞替尼+地塞米松與住院Covid-19患者的生存獲益有關。ACTT-29和ACTT-415試驗數據支持巴瑞替尼的總體安全性和臨床獲益的潛力。在REMAP-CAP試驗中，托珠單抗聯合皮質類固醇減少了患者被收入ICU的快速呼吸失代償患者的院內死亡率。
此外，對於需要HFNC或NIV的患者，可以考慮在推薦的免疫調節劑組合中加入瑞德西韋，但不應單獨應用瑞德西韋。在ACTT-1試驗中，Covid-19住院患者接受瑞德西韋或安慰劑，但沒有免疫調節劑。在入組時需要HFNC或NIV的193例患者亞組中，瑞德西韋組的患者與安慰劑組的患者在康復時間上沒有差異（康復率比為1.09；95% CI，0.76-1.57）。儘管臨床試驗數據提示在需要HFNC或NIV的患者中使用瑞德西韋無明顯獲益，但鑑於這些患者接受2種免疫調節劑治療，這些治療可能會損害患者的抗病毒反應，而直接用瑞德西韋抗病毒治療可能有助於改善療效。
對於需要機械通氣或ECMO的患者，應儘快啟動地塞米松+巴瑞替尼或地塞米松加托珠單抗治療。在有低氧血症和全身炎症徵象的患者（RECOVERY）和重症及需要器官支持的患者（REMAP-CAP）中，托珠單抗治療獲得總體生存優勢。COV-BARRIER試驗的一項擴展研究比較了巴瑞替尼與安慰劑在101例Covid-19重症患者中的療效。該研究報告，在接受巴瑞替尼的患者中，死亡率明顯降低（28天相對降低46%，60天相對降低44%）。但需要指出，巴瑞替尼或托珠單抗只能與地塞米松或其他皮質類固醇聯合使用。
瑞德西韋對處於病程早期、不需要機械通氣或ECMO的Covid-19最為有效。在SOLIDARITY試驗中，在接受機械通氣或ECMO的患者中，使用瑞德西韋治療的患者死亡率有增加趨勢。對於一開始使用瑞德西韋而病情進展到需要機械通氣或ECMO的患者，可以考慮繼續使用瑞德西韋，直到療程結束。但2項隨機試驗的亞組分析表明，在接受機械通氣或ECMO的患者中，聯合使用瑞德西韋+地塞米松沒有臨床益處。
無效療法
單克隆抗體。 國內外均有用於治療Covid-19的抗SARS CoV-2單克隆抗體獲得緊急授權使用，然而，單克隆抗體治療在住院患者中的療效有限，這也取決於流行的毒株，因為病毒突變尤其是omicron變異株可以逃避某些抗體的結合。迄今為止，現有試驗結果並未證明單克隆抗體對大多數住院患者有治療價值。
恢復期血漿。人們推測來自Covid-19康復者的血漿對Covid-19有臨床益處，然而，現有證據並不支持恢復期血漿在嚴重疾病患者中的明確作用。由於缺乏明顯獲益，不建議機械通氣患者接受恢復期血漿治療。
伊維菌素。伊維菌素在體外有抗SARS-CoV-2活性；然而，體外研究中使用的藥物水平遠遠超過體內安全藥物劑量所達到的水平。而且隨機對照試驗、薈萃分析均提示伊維菌素對防治Covid-19無效。
IL-1抑制劑。IL-1是一種促炎細胞因子，與重症Covid-19有關。數據表明，IL-1抑制劑（如阿那白滯素）治療與降低Covid-19相關死亡率有關，但IL-1抑制劑在Covid-19中的潛在作用還不確定。在義大利和希臘進行的一項隨機試驗評估了皮下注射阿那白滯素10天治療Covid-19住院患者，這些患者的可溶性尿激酶漿細胞激活劑受體（suPAR）升高。與安慰劑相比，阿那白滯素提高了臨床康復的可能性（50.4% vs. 26.5%；未經調整的臨床嚴重程度評分機率為0.36，95% CI，0.26~0.49），死亡率降低（3.2% vs. 6.9%；HR，0.45；95% CI，0.21~0.98）。然而，suPAR生物標誌物應用不廣泛，這些結果很難在其他地區應用。此外，不確定阿那白滯素是否比其他已證明有效的免疫調節劑（如IL-6抑制劑或JAK抑制劑）有優勢。
致謝：本文得到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸內科項軼教授和浙江大學醫學院附屬第二醫院呼吸與危重症醫學科夏暘副教授的審閱。
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