良性陣發性位置性眩暈:有效的診斷和治療

頭暈是一種常見的症狀，每個年齡段都有發病:大約15%的美國成年人描述發生過失衡或頭暈問題。這是許多急診室就診的原因，頭暈多繼發於良性疾病(如前庭疾病、偏頭痛、心因性疾病)和嚴重疾病(如卒中、感染性中樞神經系統疾病、顱內腫瘤或出血)。

不幸的是平衡障礙往往難以診斷和管理，部分原因是主觀症狀描述不清和導致平衡障礙的神經、心血管、代謝、中毒、前庭和精神疾病的複雜性。這些症狀也可能與危及生命的疾病相關，使診斷檢查具有挑戰性。

這篇文章綜述了一種常見的平衡障礙-良性陣發性位置性眩暈(BPPV)的最新情況以及如何通過簡單的體位變換動作將其與其他導致頭暈、眩暈和不平衡的疾病區分開來。我們還討論如何通過復位有效治療BPPV。

頭暈VS眩暈

患者使用術語頭暈來描述幾種不同的感覺，但從醫學上講頭暈與眩暈不同。頭暈是對一個人在一個空間內感覺的任何扭曲，而眩暈是一種虛假的運動感覺，特別是旋轉或旋轉感。

詳細的詢問病史可以區分這些症狀並找出病因。問題應集中在以下方面：

• 症狀的性質，如眩暈、振動幻視(物體前後移動的幻覺)、失衡或頭暈目眩；
• 症狀的時間過程，如發病速度、持續時間、發病情況、從初始開始發作時間和發病頻率；
• 伴隨症狀，如偏頭痛或視力、聽力或呼吸變化等；
• 加重和緩解因素，如頭部或身體的運動，睜閉眼，朝一個或另一個方向看，進入或離開一個繁忙的視野，咳嗽，打噴嚏，或大聲的聲音等；
• 其他相關病史，如視力問題、肢體無力，糖尿病、神經病變、腦血管疾病、卒中、頸部疼痛、癲癇、高血壓、心臟問題或耳毒性的藥物。

常見的前庭疾病具有典型特徵（表1），這是快速識別症狀原因並進行轉診的關鍵。

表1 常見以頭暈為表現疾病的症狀和時間

頭暈和眩暈的常見病因

BPPV是引起頭暈最常見前庭病因之一。Royl等人報告說這是在急診室出現頭暈的患者中最常見的診斷。患病率隨著年齡的增長而增加，而且更容易影響高齡人群，女性發病率比男性高。

儘管BPPV很常見但誤診率很高，導致昂貴和不必要的診斷檢查、轉診和治療。如果沒有正確診斷和治療BPPV，還可能導致生活質量下降和跌倒，這是老年人受傷和創傷相關住院的主要病因。

與運動相關的短暫眩暈發作

BPPV表現為短暫的眩暈發作，通常持續數秒至數分鐘，與頭部運動、頸部運動或身體位置變化相關。常見的位置誘發包括：在床上翻身；向上或向下看；從仰臥位起身；坐姿躺下；向前傾斜。

初始位置變化和相應症狀之間可能有幾秒的短暫延遲。患者還可能在發作期間出現噁心或嘔吐，描述全身漂浮或不平衡感。

BPPV的病因

顳骨岩部深處有膜迷路，位於骨迷路內(圖1)。膜性迷路充滿液體(內淋巴)，並容納耳蝸和前庭結構:前半規管、後半規管和水平半規管(也稱為外半規管)和2個耳石器官(球囊和橢圓囊)。半規管感知角度加速度，耳石器官感知線性加速度，為我們在空間中定位、運動、視線穩定和姿勢控制提供內部信息。

圖1.半規管(前、後、水平)感知角度加速度，耳石器官(球囊、橢圓囊)感知線性加速度，為空間中的定位、運動、視線穩定和姿勢控制提供內部信息。

身體運動使半規管中的液體移動並刺激感覺毛細胞上的纖毛。這會觸發神經信號向大腦的傳輸，以啟動眼球、頭部和姿勢調整的適當反射反應。當我們的頭部和身體在運動時，這些反射運動使我們能夠清晰地看到事物，並防止我們摔倒。

3個半規管彼此成90度角，因此可以感知各個方向的旋轉。右耳中的3個半規管和左耳中的3個半規管在功能上是配對的：

•右水平和左水平

•右前和左後

•右後和左前

例如當扭頭向右肩膀上方看時，右側水平半規管興奮，而左側水平半規管被抑制。

橢圓囊和小囊對重力敏感，含有位於感覺器官頂部的稱為耳石的緻密晶體。隨著線性運動(例如向一側傾斜)，耳石移動，發出類似於半規管的反射反應，以保持眼睛、頭部和身體的平衡。

BPPV是由於外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質疏鬆症、長期臥床或衰老等導致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規管內。由於每個半規管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個或多個半規管中時，半規管會因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。

大多數BPPV病例是特發性的，由頭部外傷引起的，但也可能是其他前庭疾病（如梅尼埃病、迷路炎）或中樞神經系統疾病（如偏頭痛、多發性硬化症）的引起。

最近的證據表明BPPV具有季節性，可能與一年中維生素D水平的變化有關。耳石由碳酸鈣組成的，類似骨骼，因此可能有去礦質作用的危險因素。Maia等人分析了5年來巴西214名診斷為特發性BPPV的患者，發現秋季和冬季發病的患者明顯多於春季和夏季。提示陽光較少，維生素D水平較低，可能導致BPPV季節性發作。

診斷

BPPV的診斷和治療相對簡單。通過將患者移動到不同的位置，觀察他們的眼球運動，並詢問他們是否感覺自己的頭在旋轉，臨床醫生可以確定哪個半規管受到了刺激。後半規管發生耳石症的病例高達90%，水平半規管發生耳石症的病例占剩餘病例的大部分，而前半規管耳石症相對罕見，通常是後半規管耳石症復位失敗時耳石進入前半規管所致。

眼震由眼球的擺動組成，可以是水平的(向側面和向後)，扭轉的(本質上是旋轉的)，或垂直的(向上或向下和向後)或三者的一些或全部的組合。眼球運動的方向和特徵與受刺激的半規管相對應(表2)。症狀短暫，時間通常持續小於60秒。

表2 基於半規管受累的眼球震顫模式觀察

Dix-Hallpike試驗

影響垂直半規管（即後半規管和前半規管）的BPPV可以通過執行Dix-Hallpike手法進行診斷。這包括患者頭部旋轉45°時的兩個位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖2）。當患者從坐位移至仰臥位時，臨床醫生可觀察到耳石刺激半規管興奮性眼動模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：

•向上（如果耳石位於後半規管內）

•向下（如果耳石位於前半規管內）

圖2.Dix-Hallpike手法檢查後半規管或前半規管BPPV。如果懷疑耳石位於右耳，患者坐直，頭部向右旋轉45°；如果懷疑耳石位於左耳，患者將頭轉向左側。然後醫生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述任何症狀（如頭暈、眩暈）。60秒後，頭部轉到45°角不變，患者恢復坐位，臨床醫生再次觀察症狀和體徵。在檢查過程中，右後半規管內的耳石運動（右下圖）會引起興奮性反應刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示。

當患者從仰臥位轉回坐位時，應觀察到反向眼震模式，表明耳石半規管抑制，扭轉性眼震朝向健側，並出現以下任一情況：

•向下（後半規管）

•向上（前半規管）

然後重複此操作，將患者的頭轉向另一個方向，即評估左右兩側。

仰臥翻滾試驗

在由於水平半規管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定總能誘發眩暈和眼震。因此建議採用仰臥滾搖試驗作為第二種篩選手法(圖3)。

圖3：仰臥翻滾檢查水平半規管BPPV。（A） 當患者處於仰臥位時，臨床醫生迅速將患者的頭部向右旋轉，評估水平眼震和患者症狀。（B） 30到60秒後，臨床醫生迅速將患者的頭部向左旋轉，再次觀察水平眼震和症狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運動的變化提示所累計的水平半規管（表2）。

有疑問時參考

最近的臨床實踐指南概述，當患者描述症狀和在體位變化期間觀察到相應眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷。然而可能會出現假陰性結果。當根據病史強烈懷疑BPPV，但Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗均為陰性時，應將患者轉介至前庭治療師或前庭聽力學家進行進一步評估。

復位治療

一旦確診BPPV，將基於受累的半規管進行復位治療。這包括臨床醫生引導的一系列頭部和身體運動以在重力的幫助下將耳石移出半規管並移回橢圓囊。這個過程很簡單，可以在能完全後仰的標準檢查椅上或床上進行。復位治療通常可以提供暫時和持久的緩解。在幾項研究中有效性從76%-93%不等。

Epley手法治療後半規管或前半規管BPPV

1992年Epley描述了一系列頭部和身體運動，將耳石移出垂直半規管(即後半規管和前半規管)。該復位操作簡單，但需要注意的是保持患者在整個復位過程中頭部和身體處於正確的位置(圖4)。此外在復位的每個階段都應監測患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫生沒有將耳石移到其他半規管而是耳石器官。

圖4.Epley手法治療後半規管和前半規管BPPV。1.患者床上坐姿，將其頭部朝向患側耳朵轉45°。彩色插圖顯示了耳石的活動。2.迅速將患者移至仰臥位，頭轉向並向下後仰。3.將患者的頭部轉向另一側，小心保持在正確的平面上。轉向後的最終位置應朝向健側耳朵45°，向下後仰。4.協助患者身體轉向健側，患者下巴保持45度朝向健側的耳朵(在此位置患者將看著地面)。5.最後幫助患者回到坐姿，保持頭部轉向不變。

Semont復位，Epley有效替代復位方法

Semont手法是治療垂直半規管BPPV的Epley的替代方法。該動作需要快速移動患者一系列的頭部和身體位置（圖5）。

圖5.Semont手法，一種治療後半規管和前半規管BPPV的替代方法。1.患者於床上坐姿，並將頭部與患側耳朵成45°角。2.患者快速向患側側躺，鼻子朝向天花板。3.患者快速健側側躺，頭部與患者耳朵成45°角不變，變化位置後鼻子朝向地面。然後幫助患者坐起，頭部與患者耳朵成45°角不變。註：步驟1中描述的頭部位置用於後半規管BPPV。如果前半規管受到影響，患者應將頭部轉向疑似垂直半規管BPPV的患側45度。

水平半規管BPPV的 log roll 復位

如上所述正確診斷水平半規管BPPV的患側需要在仰臥滾搖試驗中仔細檢查眼震模式(向地與背地)。

向地性水平半規管BPPV比背地性水平半規管更常見。通常聽患者描述他們的症狀並觀察眼球震顫模式有助於確定哪一側受到影響，應該怎麼治療。轉介到前庭專家治療是合理的，確保患側及給與正確治療。此外方向改變水平眼震可見於許多其他疾病，在這些情況下應進行徹底的評估以排除其他疾病(見下面的BPPV治療路徑)。

考慮到向地性水平半規管BPPV比背地性水平半規管BPPV更常見，臨床醫生可以進行log 360度旋轉復位。如果存在背地性眼震則可以執行Gufoni復位。按照圖6所示的步驟，確保頭部和身體的位置正確，將耳石碎片移出受影響的水平半規管。在所有動作中都要支撐住患者的頭部。患者應保持各種姿勢直到症狀和眼震停止。

圖6：Log滾動(360度)復位治療水平半規管BPPV。1.患者於仰臥位，將其頭部朝向患側轉90°。2.接下來將患者頭部轉回中心，頭部抬高30°。3.將患者頭部向健側轉90°。4.將患者移至伏臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時治療可以在這個位置結束（稱為270°復位）。5.最後幫助患者繼續翻轉至仰臥位，完成一個完整的360度旋轉。

BPPV治療路徑

以下依據指南制定的BPPV評估和治療路徑。

1. 判斷患者持續幾秒到幾分鐘頭暈或眩暈症狀是否隨著體位變化而變化。如果患者有急性神經系統或心血管症狀，考慮進一步檢查排除卒中或心血管疾病。
2. 記錄包括血壓在內的生命體徵。
3. 檢查患者使用的藥物。
4. 進行顱神經檢查；檢查是否有眼震或眼球運動障礙。
5. 進行Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗。如果這些動作引起症狀和眼震，考慮BPPV治療(表3)或將患者轉介給前庭物理治療師或前庭聽力學家進行復位治療。

表3 基於耳石位置的BPPV治療策略

6.如果患者符合BPPV的診斷標準，並且沒有其他症狀或體徵提示是另一種耳科或神經疾病，不建議進行影像學檢查或前庭檢查。如果患者有獨立的耳科或神經症狀體徵或有複雜的病史，或BPPV診斷不明確，應考慮進行全面檢查，包括轉診給耳鼻喉科專家，前庭聽力學家進行正規全面的前庭功能檢查及神經科醫生。

7.許多患者在BPPV成功治療後仍有不平衡的症狀。考慮轉介至前庭康復計劃，以促進神經功能代償和適應。

8.如果復發或者持續性BPPV，可以指導患者在家復位治療。

來源 ：神經內科及重症醫學文獻學習

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