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撰文 | zoe
在過去的一年中，非小細胞肺癌（NSCLC）領域不斷湧現出新的研究成果，並成為 NCCN 指南更新的重要證據。到今天為止，NCCN指南已更新至2023年首版，讓我們以NCCN指南為參考來盤點一下2022年期間，NSCLC診療在診治理念和臨床實踐上有哪些重要更新吧[1-2]。
病理方面更新要點
新增晚期或轉移性NSCLC治療「ERBB2（HER2陽性）」作為分子及生物標誌物模塊之一，指出存在HER2激活突變（集中於20號外顯子）的患者，使用HER2靶向藥物有望獲得應答，確認了 HER2 陽性這一靶點的獨立地位。
明確表明在進行病理分型時，需完善免疫組化染色各項指標，以鑑別腺癌、鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）、腺鱗癌、大細胞癌和肉瘤等類型，尤其是區分腺癌（TTF-1、napsin A）和鱗狀細胞（p40、p63）癌。
針對具有神經內分泌分化的NSCLC等特殊類型，新增胰島素瘤相關蛋白-1（INSM1）的檢測，同時也繼續推薦先前神經細胞粘附分子（CD56）、嗜鉻粒蛋白和突觸小泡蛋白在內的3個指標，用於鑑別神經內分泌病理型。
診斷方面更新要點
對於臨床高度懷疑為I/II期肺癌的患者（基於風險因素和影像學表現），推薦無需術前活檢的患者範圍僅限於IA期。
推薦I/II期患者完善術前支氣管鏡檢查（支氣管內超聲，EBUS）來進行組織診斷和/或縱隔分期，亦需將手術計劃納入是否術前病理檢查的評估範圍。
新增「機器人輔助支氣管鏡」用於獲取組織診斷，相較於傳統手持式支氣管鏡，其在某些特殊的亞段支氣管中更容易進入肺周，且機器人的無震顫和穩定性也增加了對小病灶活檢的穩定性和可靠性。
影像方面更新要點
針對脊柱、胸廓入口增強磁共振成像檢查的適用範圍，新增ⅡB/ⅢA期鄰近臂叢神經的肺上溝病，提示檢查期間需結合患者個體情況，重視腫瘤轉移灶對局部功能的影響。
治療方面更新要點
1
化療
將「針對腺癌或鱗癌的系統性治療」（即主要為傳統含鉑化療的藥物治療）推薦等級，由既往的「在特定條件下使用」降至「其它推薦方案」，體現在具體用藥方面，比如在對肺鱗癌治療中不再推薦多西他賽維持治療，這提示傳統化療方案的推薦等級逐漸弱化。
2 靶向治療
針對EGFR少見突變（EGFR S7681，L861Q、G719X），推薦奧希替尼、阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼和達可替尼進行一線或二線治療，其中前兩者推薦程度更高。
l基於更新的CROWN研究，推薦洛拉替尼（Lorlatinib）用於ALK重排陽性患者的一線治療，並用於非克唑替尼治療進展ALK G1202R患者、克唑替尼治療進展的後續治療中。
針對ROS1重排陽性治療進展的後續方案，推薦恩曲替尼（Entrectinib）（如一線使用克唑替尼/塞瑞替尼）或洛拉替尼（如既往未使用過洛拉替尼），包括存在症狀的腦部病情進展的患者。
l基於KRYSTAL-1研究，推薦阿達格拉西布（Adagrasib）或作為聯合療法用於KRAS G12C突變晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。
針對MET外顯子14跳躍突變，一線治療首選推薦卡馬替尼（Capmatinib）、特泊替尼（Tepotinib）；二線及後線治療，推薦卡馬替尼、特泊替尼或克唑替尼。
基於DESTINY-Lung、NCT02675829研究，針對 HER2陽性的二線治療，推薦德曲妥珠單抗（Trastuzumab deruxtecan）（首選方案）、恩美曲妥珠單抗（Ado-trastuzumab emtansine）（其他方案）。
3 免疫治療
基於更新的EMPOWER-LUNG、POSEIDON研究，針對無驅動基因非鱗癌患者的一線治療，推薦PD-L1≥50%時可選用西米普利單抗（Cemiplimab）（首選方案），PD-L1≥1%時可選用西米普利單抗+化療、替西木單抗（Tremelimumab）+度伐利尤單抗+化療；
針對腺癌、大細胞癌、NSCLC 非特指型的維持治療，推薦西米普利單抗+培美曲塞、度伐利尤單抗+培美曲塞；
針對無驅動基因IV期鱗癌患者治療，推薦PD-L1≥50%時可選用西米普利單抗（首選方案），PD-L1≥1%時可選用西米普利單抗+化療、替西木單抗+度伐利尤單抗+化療。
4 輔助/新輔助治療
基於更新的CheckMate 816研究，新增納武利尤單抗+含鉑雙藥化療（順鉑+紫杉醇；卡鉑+培美曲塞/吉西他濱）方案，用於IB-IIIA期可手術患者（包括腫瘤≥4cm 或淋巴結陽性）的新輔助治療，且納武利尤單抗用藥周期為3周。
診療原則——對於國內的臨床工作者而言，NCCN指南更新對於臨床實踐具有重要指導價值，比如對於早期患者術前活檢必要性的評估，放療和機器人手術在局限期肺癌患者中的創新性應用，以及越來越豐富的靶向藥物選擇。
藥物可及性——需評估國內外指南和藥物適應證獲批情況的差異，例如賽沃替尼用於MET14號外顯子跳躍突變患者，以及替雷利珠單抗（RATIONALE 307）、卡瑞利珠單抗（CAMEL-sq）、舒格利單抗（GEMSTONE-302）、信迪利單抗（ORIENT-12）、特瑞普利單抗（CHOICE-01）、派安普利單抗（AK105-302）等聯合化療用於IV期無驅動基因鱗癌一線治療。
患者為中心——肺癌患者具體應選擇哪種治療手段，還需要根據患者的身體情況、臨床分期、病理和基因分型等綜合判斷，診療手段的創新最終都是服務於患者的預後和生存質量，願新的療法在2023 年為患者帶來更多驚喜。
參考文獻：
[1].NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines®)Non-Small Cell Lung Cancer.Version 1.2023.
[2].NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines®)Non-Small Cell Lung Cancer.Version 1-6.2022.
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責任編輯：Sweet
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