2022年12月08日，西北大學附屬第一醫院·西安市第一醫院腎臟內科李洋平副主任醫師、王妍主治醫師、何娟主治醫師聯合普外科範斌主治醫師、麻醉科王俊平主治醫師完成了我院首例「腹腔鏡下腹膜透析導管大網膜包裹剝離+部分大網膜切除+腹膜透析管復位」手術，標誌著我院腹膜透析管理和疑難併發症處理再上新台階。
患者為32歲青年女性，1月余前因「血糖升高20年余，水腫1年，噁心、嘔吐1月」就診我院腎臟內科，經詢問病史、完善檢查，明確診斷為「2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎臟病5期 糖尿病視網膜病變」，需要長期腎臟替代治療。經與患者及家屬溝通、宣教，患者選擇腹膜透析行長期腎臟替代治療，於2022年10月20日行腹膜透析置管術，術後隨訪腹膜透析過程順利。
2022年11月25日凌晨，患者致電我科，訴其突然出現腹透液引流不暢，伴腹脹。然而，患者家住高風險封控小區，由於此時防疫管控相關要求，患者未能第一時間入院就診。後經我科和多方相關部門溝通、聯繫，患者終於收至我院隔離病房。我科王漢民主任、李洋平副主任醫師帶領腹膜透析小組醫護人員進入隔離病房進行緊急救治（圖1）。患者浮腫明顯，合併胸悶、氣短，血氣分析提示高鉀血症、酸中毒，腹部立位片可見腹膜透析導管移位（圖1C：導管尖端位於右上腹）。經全面查體、詢問病情後，並立即行降鉀、利尿、糾正心衰、保護心肌細胞及通便等緊急處置。經積極搶救後，患者生命體徵平穩，胸悶、浮腫有所好轉。監測患者生命體徵穩定後，李洋平副主任醫師給予患者反覆多次手法復位處理，希望能通過保守治療使患者避免手術。在此期間，全科同時積極討論若手法復位不成功，制定下一步腹透導管移位的手術方式預案。在連續監測新冠病毒核酸陰性，符合相關防疫政策要求後，患者立即轉入普通病房。經手法復位保守治療，患者腹膜透析導管仍引流不暢，伴進液阻力增加，考慮腹膜透析導管移位合併大網膜包裹。
圖1患者入院情況：A.隔離病房內傷口換藥並手法復位 B.隔離病房內進行鍛鍊；C.術前腹部立位片：腹膜透析導管位於右上腹（紅框示）
對尿毒症患者而言，腹膜透析導管就是患者生命線，連續數日無法順利進行腹膜透析，患者有可能出現心衰、浮腫、酸中毒及離子紊亂加重。因該手術的常規術式為二次開腹行手術切開復位+大網膜剝離+導管復位術，經腎臟內科、普外科、麻醉科聯合會診討論，綜合評估患者麻醉風險，並儘量避免二次開腹創傷，最終我們決定為患者實施「腹腔鏡下腹膜透析導管大網膜包裹剝離+部分大網膜切除+腹膜透析導管復位術」。
圖2 腎臟內科李洋平副主任醫師、王妍主治醫師、普外科範斌主治醫師、麻醉科王俊平主治醫師正在為患者進行手術
術中，在腹腔鏡下清晰地觀察到被大網膜重重包裹的腹膜透析導管（圖3A），遂將網膜與腹膜透析導管徹底剝離，切除部分大網膜，同時徹底清理嵌入導管主管道及側孔的網膜、蛋白絮、血栓（圖3B、C）。經反覆沖洗，可見導管主管道、側孔均完全通暢（圖3D）。
圖3術中腹腔鏡下所見：A.腹膜透析導管被大網膜完全包裹 B.腹膜透析導管主管道及側孔被網膜、蛋白絮、血栓完全阻塞 C.剝離大網膜並清理腹透導管主管道、側孔 D.沖洗腹膜透析導管及側孔完全恢復通暢
最後，在腹腔鏡引導下精準復位腹透管至小骨盆（圖4A），並多次進行引流通暢試驗。術後患者恢復良好，次日腹膜透析沖洗未見出血，腹膜透析順利進行，複查腹部立位片可見腹膜透析導管位置及走形良好（圖4B）。患者病情恢復平穩，心衰、浮腫明顯減輕，食慾改善，傷口恢復良好，現已順利出院（圖5）。
圖4.腹膜透析導管網膜包裹剝離、部分大網膜切除修復完成並復位：A.術中腹腔鏡下腹膜透析導管精準復位 B.術後腹部立位片可見腹透導管位於小骨盆
腹膜透析和血液透析是目前應用最廣泛的腎臟替代治療方式，對絕大多數尿毒症患者延續生命、回歸社會起著非常重要的作用，也是很多患者在進行腎臟移植前的首選治療方式。腹膜透析的特點在於，對水分和毒素的清除比較平穩，無需依賴機器，操作簡便，可居家治療，治療費用相對低廉，且能夠更好的保護殘餘腎功能。因此，對於高齡、心血管系統功能差者、建立血液透析血管通路困難者、嚴重出血傾向不能全身肝素化者，以及偏遠地區無血液透析中心的尿毒症患者而言，腹膜透析更是理想的腎臟替代治療方式。
圖5患者順利出院
自開科以來，在院領導的支持及相關科室的配合下，腎臟內科不斷完善腎臟替代規範化治療，建立患者慢病管理資料庫，已常規開展透析患者入院、隨訪、評估的各類檢查項目。在新冠疫情的特殊時代背景下，全科醫護人員全心全意為尿毒症患者做好醫療服務工作，開通綠色通道，多次成功救治封控、管控區域內尿毒症急危重症患者。此次多學科的通力協作，藉助腹腔鏡一次性解決患者難題，精準、微創、安全地實施治療，進一步提高了腎臟內科腹膜透析亞專業的診療水平。腎臟內科全體醫護人員將繼續不忘初心、砥礪奮進，為廣大腎臟病患者提供更加優質、高效的醫療服務而努力奮鬥！