對表現為紫癜和腎小球腎炎的患者，除了IgA血管炎，應注意除外感染性心內膜炎的可能。另外，對於上級醫院的診斷與治療方案，一定不要不加思考就遵循，因為患者的病情是在不斷變化之中，臨床表現會不斷顯現典型特徵，診斷會不斷修正。
病例介紹
患者年齡：30歲
患者性別： 男
【1】上級醫院診治經過
因皮膚紫癜、血尿、大量蛋白尿、肌酐升高、高血壓到上級醫院就診。腎組織活檢病理示繫膜細胞和內皮細胞增生伴新月體形成，IgA、C3、C1q沿繫膜區沉積，電鏡示繫膜區、內皮下電子緻密物沉積。心臟彩色超聲示先天性心臟病，室間隔缺損。診斷為IgA血管炎，予甲潑尼龍 80 mg 每日1次靜脈輸液，環磷醯胺0.6 g 靜脈輸液1次，利妥昔單抗600 mg 靜脈輸液1次。症狀緩解，患者出院。
【2】當地醫院診治經過
回當地2周後，症狀再次出現。主治醫生沒有機械照搬上級醫院診斷，而是認真分析病情，積極組織院內會診。回顧病史，患者為青年男性，主要臨床表現為紫癜和腎小球腎炎，後者表現為鏡下血尿、大量蛋白尿、肌酐升高、高血壓，腎組織活檢病理為繫膜細胞、內皮細胞增生伴繫膜區IgA沉積。紫癜、繫膜增生性腎小球腎炎伴IgA沉積是IgA血管炎的典型表現，因此最初診斷為IgA血管炎。但這次再次病發，複查心臟超聲見瓣膜贅生物，且有脾大、血細胞減少、低補體血症、類風濕因子等多個自身抗體陽性，綜合考慮感染性心內膜炎的可能性大。當地醫院沒有按照上級醫院的原治療方案，但考慮瓣膜病變較重，緊急轉上級醫院。
【2】重返上級醫院
血培養示血孿生球菌，最終診斷感染性心內膜炎。予左氧氟沙星 0.25 g 每日1次靜脈輸液+頭孢曲松2 g每12小時靜脈輸液共8周，轉外科行二尖瓣、三尖瓣成形術+室間隔缺損修補術，甲潑尼龍減量為40 mg 每日1次靜脈輸液並逐漸減停。治療後患者體溫正常，血培養持續陰性。
===================
病例圖片
===================
病例思考
金黃色葡萄球菌性心內膜炎相關腎小球腎炎的發病率為22%～78%。早年在廣泛使用抗生素之前，感染性心內膜炎最常見的致病菌是草綠色鏈球菌，其腎小球腎炎的發生率達50% ～ 80% 。感染性心內膜炎相關腎小球腎炎常見，紫癜發生率約8%。
===================
既往筆記
IgA腎病、IgA血管炎腎炎
2023-01-04