作者：中國醫師協會肛腸醫師分會,中國醫師協會肛腸醫師分會臨床指南工作委員會,中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會,中國女醫師協會肛腸專業委員會,中華便秘醫學會文章來源：中華胃腸外科雜誌, 2022, 25(12)
摘要
近年來，中國醫師協會肛腸醫師分會等我國多個學會陸續發布了便秘相關的多個診治指南及專家共識，對我國慢性便秘外科診治的規範化開展起到了積極的作用。但是作為功能性便秘最常見亞型的出口梗阻型便秘（OOC），由於其臨床症狀多樣、盆底解剖複雜，還涉及到功能和心理等多個方面，其診斷和治療仍然是一個非常有爭議的問題，尚缺乏金標準與高級別的臨床研究證據。為了規範我國OOC的診治流程，提高臨床療效和減少治療併發症，由中國醫師協會肛腸醫師分會及其臨床指南工作委員會牽頭，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會、中國女醫師協會肛腸專業委員會、中華便秘醫學會等共同發起，由《中華胃腸外科雜誌》組織召集國內本研究領域的專家組成工作團隊，針對OOC的診斷、OOC的分類和檢查及評估、治療包括培養良好的飲食生活習慣、藥物治療、生物反饋治療、盆底功能訓練、心理干預、中醫中藥治療和外科治療等，在檢索相關文獻的基礎上，結合國內外最新循證醫學證據和臨床經驗，經過多次討論修改，並對相關內容進行投票表決，達成了《出口梗阻型便秘診治中國專家共識（2022版）》，旨在幫助肛腸外科醫生做出臨床決策，規範診療流程，減少併發症，提高臨床療效。
出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation,OOC）是功能性便秘最常見的亞型，國外文獻也稱排糞梗阻綜合徵（obstructive defecation syndrome,ODS），約占慢性便秘的60%。由於OOC臨床症狀多樣、盆底解剖複雜，還涉及肛門功能和患者心理等多方面因素，其診斷和治療具有爭議。為了規範我國OOC的診治流程，提高臨床療效和減少治療併發症，由中國醫師協會肛腸醫師分會及其臨床指南工作委員會牽頭，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會、中國女醫師協會肛腸專業委員會和中華便秘醫學會等共同發起，由《中華胃腸外科雜誌》組織召集國內本研究領域的專家組成工作團隊，在檢索相關文獻的基礎上，結合國內外最新循證醫學證據和臨床經驗進行共識的撰寫，經過多次討論修改，並對相關內容進行投票表決，達成了《出口梗阻型便秘診治中國專家共識（2022版）》。
本共識投票結果評價等級如下：a.完全贊成（必不可少）；b.部分贊成，但有一定保留；c.贊成，但有較大保留；d.不贊成，但有一定保留；e.完全不贊成。本共識意見中的推薦等級根據投票結果分為：A級指標（強烈推薦），即a得票比例≥80%；B級指標（推薦），即a和b得票比例相加≥80%；C級指標（建議），即a、b和c得票比例相加≥80%；未達C級指標則刪除。最終由專家審閱定稿形成本共識意見。根據證據級別高低和專家投票結果，本共識將推薦等級分為「強烈推薦」「推薦」和「建議」3個等級。
一、OOC的診斷
推薦意見1：OOC的診斷為符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準，病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準：（1）必須符合功能性便秘和（或）便秘型腸易激綜合徵的診斷標準。（2）在反覆嘗試排糞過程中，至少包括以下1條：球囊逼出試驗或影像學檢查證實，存在排出功能減弱或盆底鬆弛相關解剖學改變；壓力測定和影像學或肌電圖檢查證實，盆底肌肉不協調收縮、或括約肌基礎靜息壓鬆弛率<20%；壓力測定或影像學檢查證實，排糞時直腸推進力不足（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率91%，部分贊成率9%）。
二、OOC的分類
推薦意見2：OOC的分類根據功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準的描述分為盆底痙攣型、盆底鬆弛型、直腸推動力不足型以及兼有以上兩種或兩種以上類型的盆底混合型。其中，盆底痙攣型包括恥骨直腸肌綜合徵和盆底痙攣綜合徵等；盆底鬆弛型包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、直腸內套疊、會陰下降綜合徵和盆底疝等（推薦等級：推薦；完全贊成率65%，部分贊成率28%，贊成率5%，不贊成2%）。
三、檢查和評估
有便血、排糞習慣改變等腫瘤報警症狀者，應常規進行直腸指檢和直腸或纖維結腸鏡檢查，以排除腫瘤和炎性疾病，必要時增加心理評估。特異性輔助檢查對於甄別OOC的亞型、嚴重程度和療效評價有指導價值。
1.詳細詢問病史。
推薦意見3：詳細詢問病史，包括有關OOC的症狀及病程、飲食習慣、胃腸道症狀、伴隨症狀和疾病、用藥情況及肛門盆腔手術史、排糞次數、糞便性狀、排糞意識、是否存在排糞困難或不暢、排糞後有無排糞不盡及下墜感；進行精神和心理狀態的評估（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率95%，部分贊成率5%）。
2.肛腸專科檢查。
推薦意見4：進行肛腸專科檢查，通過肛門指檢了解直腸內有無糞便滯留及其性狀，了解有無肛管或直腸狹窄、或直腸占位等情況，了解肛管括約肌、恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突、直腸內脫垂等。檢查時應注意觀察會陰外形有無改變，有無肉眼可見的盆腔臟器脫垂，應該重視瓦爾薩爾瓦（Valsalva）及模擬排糞動作時盆底會陰的改變情況，必要時進行婦科及泌尿外科相關的協同查體。肛門鏡檢能看到鬆弛堆積的直腸黏膜及直腸孤立性潰瘍等黏膜病變（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率91%，部分贊成率9%）。
3.排糞造影：排糞造影常用稀釋的鋇劑，X線造影可抓拍患者靜息、提肛、力排及排糞後黏膜相，結合骨性標誌線對OOC的亞型及嚴重程度進行分析，必要時可與盆底腹膜造影術同步進行，三重和（或）四重造影、盆腔動態多重造影可了解排糞過程中直腸周圍臟器和盆底形態的改變，具有操作簡單、價格低廉、圖像直觀、評價可靠的優點，是OOC最常用的檢查方法。增加稀鋇灌注量可顯示左半結腸和全結腸，可發現結腸擴張、結腸冗長、肝曲或脾曲綜合徵等結腸形態異常，排除巨結腸或結腸冗長症等。動態磁共振排糞造影能實時顯示盆腔臟器、盆底組織和直腸肛門在排糞時的運動與排空情況，與盆腔多重造影的價值相當，對盆底功能障礙性疾病類型的判斷和手術方案的制定有重要參考價值。
推薦意見5：排糞造影能同時觀察直腸的形態結構和排出功能異常。可用於評估肛門直腸功能，為手術方式選擇提供可靠依據（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率88%，部分贊成率7%，贊成率5%）。
4.胃腸傳輸試驗（gastrointestinal transit test,GIT）：GIT常用不透X線的標記物。檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。隨標準餐頓服不透X線的20個標記物，服標記物後6、24、48和72 h各拍攝1張腹部X線平片，根據結腸內標記物數量計算結腸傳輸時間和排出率。正常值為72 h排除80%的標記物。根據結腸標記物的分布，有助於評估是否OOC。主要方法包括不透X線標誌物法、少量鋇餐法、氫呼氣試驗和閃爍螢光示蹤法。不透X線標誌物法在慢性便秘的臨床診斷中應用最為廣泛，必要時術前可完成2次或2次以上該檢查，以提供更為準確的結果。氫呼氣試驗法和閃爍螢光示蹤法目前在國內很少開展。
推薦意見6：GIT是評估結腸傳輸功能的重要方法，對評估慢傳輸型便秘胃腸運動功能障礙的嚴重程度和評估治療效果有重要意義，也是評估混合型便秘的一種方法（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率90%，部分贊成率5%，贊成率5%）。
5.肛門直腸測壓：肛門直腸測壓檢查指標包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、排糞馳緩反射、直腸肛管收縮反射和直腸肛管抑制反射、直腸感覺功能以及直腸順應性等，有傳統的水灌注系統、高解析度肛門直腸壓力測定、消化道壓力無線膠囊檢測技術等，可用於肛門直腸疾病的動力評估、生物反饋的指導以及OOC術後療效的評價，是一種無創傷、操作簡便、安全係數高的檢測技術。
推薦意見7：肛門直腸測壓可用於鑑別肛門直腸功能的異常，識別肛門直腸感覺和（或）運動功能障礙，指導OOC各亞型的治療（推薦等級：推薦；完全贊成率79%，部分贊成率19%，贊成率2%）。
6.盆底肌電圖：常用的是肛門括約肌肌電圖、陰部神經體感誘發電位和球海綿體肌肌電圖。盆底肌電圖檢查是觀察靜息或排糞狀態時肛門外括約肌和恥骨直腸肌電活動的最佳手段。可對肛周神經或肌肉損傷進行定位和定性，可用於中樞神經系統（如帕金森病或多發性硬化等）或外周神經系統（如圓錐、馬尾、骶叢和陰部神經）病變導致的神經源性便秘和肌源性便秘的鑑別診斷。盆底表面肌電檢查可作為OOC類型區分的一種輔助手段和干預效果評價的方式。
推薦意見8：盆底肌電圖作為鑑別神經源性便秘和肌源性便秘的輔助手段，可對肛周神經或肌肉損傷進行定位和定性（推薦等級：推薦；完全贊成率58%，部分贊成率40%，贊成率2%）。
7.球囊逼出試驗：球囊逼出試驗常以50 ml的球囊排出時間>5 min者為陽性。然而，球囊逼出試驗正常並不能完全排除直腸推動力不足或盆底痙攣。
推薦意見9：球囊逼出試驗能夠反映肛門直腸對球囊的排出能力，可用於OOC的初步分類診斷（推薦等級：推薦；完全贊成率65%，部分贊成率33%，贊成率2%）。
8.盆底超聲：對於盆底鬆弛型OOC，盆底超聲可發現直腸前突、會陰下降、直腸內套疊和腸疝等異常超聲表現，其診斷效果與X線或MRI排糞造影相似，且易於進行實時和可重複的檢查，具有較高診斷價值；但盆底超聲由於檢查時體位、操作者經驗水平或探頭壓迫等原因，可能低估病變的嚴重程度。對於盆底痙攣型OOC，盆底超聲在觀察直腸壁及肛門括約肌的層次、恥骨直腸肌的解剖形態及運動上有其獨特的優勢，能夠評估靜息及Valsalva、模擬排糞動作時肛直角、肛門括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌裂孔等的變化，為臨床選擇治療方式及評估療效提供多參數參考。經會陰超聲剪切波彈性成像（shear wave elasticity imaging,SWE）近年來被用於定量評估恥骨直腸肌和肛提肌等盆底肌群的彈性及收縮功能，可指導臨床及早進行盆底肌肉訓練、評估盆底康復效果。
推薦意見10：盆底超聲能夠觀察膀胱尿道、宮頸陰道、肛管直腸的形態結構和Valsalva或模擬排糞動作時的實時功能狀態，為臨床治療方式選擇提供參考（推薦等級：推薦；完全贊成率68%，部分贊成率21%，贊成率9%，不贊成率2%）。
9.心理評估：調整生活方式和經驗治療後，仍不能緩解便秘症狀時，應特別注意對患者精神心理、睡眠狀態和社會支持情況的評估，判斷心理異常與便秘的因果關係。積極進行心理干預，以提高患者的療效和生活質量，同時也為評估手術風險、審慎對合併嚴重精神心理障礙患者進行手術干預提供參考依據。
推薦意見11：建議早期了解患者精神心理狀態，對合併精神心理症狀的便秘患者先進行必要的心理評估（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率91%，部分贊成率9%）。
10.療效評價。
推薦意見12：OOC的治療效果評價主要依靠患者的排糞體驗，患者治療前後每周自主排糞次數、排糞時間、糞便排空滿意度及相關伴隨症狀改善滿意度（0~10分），便秘評分系統（constipation scoring system,CSS）、克利夫蘭診所評分（Cleveland clinic score, CCS)、出口梗阻綜合徵評分（obstructed defaecation syndrome score,ODS）等多種評分量表等有一定參考價值（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率84%，部分贊成率14%，贊成率：2%）。
四、治療
1.培養良好的飲食生活習慣：定時進餐，多食富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、豆類和豆製品等有助於排糞。適當增加飲水量，多項研究推薦的飲水量為1.5~2.0 L/d。養成良好排糞習慣，晨起、餐後半小時定時排糞。痙攣型便秘患者可採取蹲位或馬桶坐位腳部墊高姿勢排糞。規律的作息時間、堅持運動鍛鍊、積極樂觀的情緒也有助於排糞等生理功能。
推薦意見13：OOC需增加膳食纖維和水的攝入、增加運動等生活方式調整和養成良好排糞習慣（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率93%，部分贊成率7%）。
2.藥物治療：藥物是治療便秘最常用的方法，包括膨脹性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥、促腸道動力藥和促分泌藥物等。藥物的選擇應該遵照慢性便秘的藥物治療原則，減少刺激性瀉藥的使用，避免長期使用刺激性瀉劑導致的結腸黑變病和電解質失調等不良反應。補充益生菌製劑，如雙歧桿菌四聯活菌片、枯草桿菌三聯活菌等複合製劑，可調節胃腸道菌群失調，促進腸蠕動和改善胃腸動力，是目前推薦慢性便秘的長期輔助用藥。
推薦意見14：藥物治療對於緩解部分OOC患者的症狀是有效的，但需注意避免長期使用刺激性瀉劑（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率88%，部分贊成率7%，贊成率5%）。
3.生物反饋治療：便秘的生物反饋治療可分為壓力介導和肌電介導兩種類型，臨床上以肌電生物反饋治療常見，常配合其他康復治療手段進行聯合治療，具備良好的安全性、有效性和簡便性。生物反饋治療通過改善肛門感覺、緩解盆底肌矛盾性收縮以及誘發肛門括約肌鬆弛等機制，達到降低肛門括約肌和恥骨直腸肌的過度緊張、改善排糞生理行為和結直腸功能、重建正常的排糞模式的治療效果。生物反饋治療對盆底肌協同收縮異常類型的便秘，治療改善率約70%；長期改善率約50%；且治療效果受年齡、便秘症狀評分和腸道功能等因素影響較小；是該類型患者的一線治療選擇。生物反饋治療優於飲食調節、運動及常規瀉藥治療和安慰劑。
推薦意見15：生物反饋治療是OOC患者常用治療方法（推薦等級：推薦；完全贊成率77%，部分贊成率14%，贊成率9%）。
4.盆底功能訓練：即有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強盆底肌肉力量，從而提高盆底肌肉力量和對膀胱、直腸的控制能力，改善便秘。凱格爾運動通過有節律地進行盆底肌肉群收縮鍛鍊，可使盆底損傷的神經肌肉被喚醒，盆底肌肉彈性和肌力增加，進而促進其功能恢復正常。此外，盆底功能訓練也對直腸起到「喚醒」作用，刺激大腦提醒排糞。因此，通過盆底肌訓練，可有效改善便秘，是一種主動、有意識地促進盆底功能恢復的非手術盆底肌訓練方法，且隨時都可進行。
推薦意見16：盆底功能訓練可改善部分鬆弛型OOC患者的症狀，常與生物反饋治療配合進行（推薦等級：推薦；完全贊成率77%，部分贊成率19%，贊成率2%，不贊成率2%）。
5.心理干預：OOC與精神心理異常之間的關係尚不明確。但有研究認為，心理治療可以明顯改善OOC患者的症狀及其心理異常，尤其對伴有抑鬱症和（或）焦慮症等精神心理疾患的患者，其幫助更為重要。對於精神心理症狀較輕者，在規範的便秘治療同時，增加一般心理治療，進行有效溝通、認知教育及排糞行為習慣訓練等，就可以獲得更好的效果。對於伴有存在較重精神心理症狀者，應請精神心理專科醫師會診，或轉診精神心理專科，由精神心理醫師制定心理治療方案，給予更為專業的專科治療。
推薦意見17：心理干預可以明顯改善OOC患者的症狀及其心理異常，對於伴有較重精神心理症狀者，應請精神心理專科醫師會診，給予更為專業的專科治療（推薦等級：強烈推薦；完全贊成率82%，部分贊成率16%，贊成率2%）。
五、中醫中藥治療
1.中藥和針灸：中藥（包括中成藥製劑和湯劑）能有效緩解OCC症狀，增加患者每周完全自發排糞的次數，安全性與安慰劑相似。中醫藥治療需要辨證施治、分型論治。中成藥芪黃通秘軟膠囊等對老年或者氣虛型便秘患者有效。中藥灌腸法的使用也逐漸廣泛，已有研究表明，其可以通過調節氧化應激水平促進腸道蠕動，改善肛門直腸壓力，進而緩解病情。根據中醫經絡學說，常用天樞、上巨虛、足三里、支溝、大腸俞等穴位，針刺的傳入衝動可投射到大腸的接收範圍，促進結直腸蠕動，增加排糞動力，具有雙向調節效應，對痙攣型、鬆弛型OOC均有效。針刺八髎穴能顯著改善排糞困難程度、排糞頻率、排糞不盡感、排糞時間，調整直腸推動力。
推薦意見18：中藥（包括中成藥製劑和湯劑）、針灸等辯證治療，是OOC非手術治療的重要手段之一，可緩解便秘症狀，提高生活質量（推薦等級：推薦；完全贊成率53%，部分贊成率40%，贊成率7%）。
2.骶神經調控（sacral neuromodulation,SNM）：骶神經調控早期稱為骶神經刺激（sacral nerve stimulation,SNS），通過外接脈衝發生器，干預異常的骶神經反射弧，影響和調節骶神經效應器官的功能紊亂。3~10年的隨訪結果顯示，47%的患者改善了便秘症狀，尤其是在排糞障礙患者中更為顯著，其作用機制並非改變肛管壓力，而是使直腸閾值和緊迫感顯著降低。2015年發表的《SNS治療糞尿失禁和便秘的歐洲共同聲明》認為，SNS治療慢性便秘的證據尚不充分，仍需進一步研究證實，但當慢傳輸型便秘和（或）功能性排糞障礙患者（排除器質性梗阻）的便秘症狀持續超過1年，且其他治療無效時可考慮行SNS。
推薦意見19：SNM可用於治療常規方法無效的OOC（推薦等級：推薦；完全贊成率47%，部分贊成率49%，贊成率4%）。
六、外科治療
推薦意見20：針對經過非手術治療後收效不大、經便秘特殊檢查顯示，有明顯異常的中度及以上便秘患者，可以考慮手術治療，但對合併明顯精神心理異常的重度便秘患者需要慎重手術（推薦等級：推薦；完全贊成率70%，部分贊成率28%，贊成率2%）。
1.盆底痙攣型便秘的外科治療：目前研究認為，盆底痙攣型便秘的發病機制在於脊神經的γ-反射和交感-反射異常，以及盆底肌肉超負荷收縮導致的缺血痙攣和TrP-痙攣（TrP-spasm，即板肌點痙攣）。國外便秘指南中均建議採用以生物反饋及肉毒桿菌毒素注射（botulinum toxin injection,BTX）治療為主。手術只針對缺血痙攣和TrP-痙攣以及保守治療無效而有強烈手術意願的患者。
盆底痙攣型便秘手術指征：（1）有糞便變細、排糞困難、費力、費時等典型的臨床表現；（2）排糞造影有典型的X線表現異常；（3）半年以上長期嚴格的保守治療無效；（4）結腸運輸試驗正常或輕度延長，有明顯直腸滯留現象；（5）球囊自直腸排出時間超過5 min或不能排出；（6）肛直角變小，肛管≤4 cm。
推薦意見21：盆底痙攣型便秘其手術治療療效不確切，故手術治療須嚴格掌握手術指征。應首選生物反饋、A型肉毒桿菌毒素注射治療等非手術治療（推薦等級：推薦；完全贊成率67%，部分贊成率28%，贊成率5%）。
盆底痙攣型便秘的治療方案包括以下幾種。
（1）擴肛術（anal dilation）：通過機械擴張來緩解恥骨直腸肌痙攣，增加糞便排出。有手法擴肛和機械擴肛等，機械擴張器可逐漸增大型號，也有擴張加振動的方法，或者與生物反饋聯合使用。一般需要局部麻醉使得擴肛更為有效。優點是不需要手術，沒有改變局部解剖結構，可反覆進行；缺點是沒有改變恥骨直腸肌厚度，停止擴肛術後可能復發，操作粗暴或過度可引起肛裂和短時間肛門失禁。手法擴肛一般需要達到4個手指併攏過第一個關節，器械擴張採用逐級擴張的方法。擴肛術被認為是治療恥骨直腸肌痙攣型便秘首選和最簡單的治療方法；有效率達46.3%~77.3%。
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出口梗阻型便秘診治中國專家共識（2022版）
參考文獻【略】
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