急迫性尿失禁 (UUI) 被定義為在有排尿感覺/衝動之前發生的不自主尿液流失，會對生活質量產生深遠影響（Abrams P、Cardozo L、Fall M、Griffiths D、Rosier P、Ulmsten U、 Neurourol Urodyn. 21:167–78, 2002)。UUI 是一種與膀胱過度活動症 (OAB) 綜合徵相關的症狀（連同尿急、尿頻和夜尿），由排尿儲存期感覺改變和/或不受抑制的膀胱收縮引起。因此，OAB 治療的目標除了改善膀胱順應性和防止上泌尿生殖道惡化的能力外，還著重於減輕煩人的泌尿系統症狀和失禁發作。雖然可能廣泛適用，

AUA/SUFU OAB 指南 (2019) 概述了因 OAB 導致的 UUI 患者的治療流程（Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP, J Urol 202(3):101097JU0000000000000309-563, 2019）。一線治療包括單獨的行為改變或與使用抗毒蕈鹼和/或 β3 腎上腺素受體激動劑的藥物管理相結合。這些藥物針對控制膀胱平滑肌組織、膀胱出口和骨盆底的神經肌肉級聯反應，並允許膀胱在充盈期間鬆弛、減少膀胱收縮和增加容量。症狀難以用藥物管理或不能耐受這些藥物的患者可能會進展到三線治療療法，包括骶神經調節或逼尿肌 A 型肉毒毒素 (BoNTA) 注射。在罕見的難治性、複雜的 UUI 患者中，可以提供手術選擇（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供適當的諮詢，以了解進行更具侵入性治療策略的風險和益處。這些選項包括恥骨上導管放置、膀胱頸閉合和尿流改道，將在本章中討論。膀胱增大將在第 1 章中討論。12 作為選擇患者的替代侵入性手術策略。可以提供手術選擇（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供適當的諮詢，以了解繼續進行更具侵入性的治療策略的風險和益處。這些選項包括恥骨上導管放置、膀胱頸閉合和尿流改道，將在本章中討論。膀胱增大將在第 1 章中討論。12 作為選擇患者的替代侵入性手術策略。可以提供手術選擇（可逆和不可逆），但要向患者和家庭提供適當的諮詢，以了解繼續進行更具侵入性的治療策略的風險和益處。這些選項包括恥骨上導管放置、膀胱頸閉合和尿流改道，將在本章中討論。膀胱增大將在第 1 章中討論。12 作為選擇患者的替代侵入性手術策略。

恥骨上導管：適應症和方法

恥骨上導管 (SP) 放置被認為是膀胱活動不足和/或溢流性尿失禁患者膀胱管理的替代方法 . 然而，在急迫性尿失禁 (UUI) 的三線治療失敗後，也可以考慮放置 SP 導管。SP 導管通常通過內窺鏡或手術放置在臍下解剖位置，不僅可以避免尿道侵蝕的併發症，而且通常比導尿管更舒適且更易於管理。儘管放置 SP 導管可充分引流膀胱並改善尿失禁，但仍可能存在膀胱過度活動，並且 SP 導管最常與藥物治療和/或逼尿肌內保妥適聯合使用，考慮到尿道未閉可能不會導致尿失禁，如果女性有嚴重的壓力性尿失禁。

SP 導管的經皮放置

經皮手術可以在局部麻醉下進行，對於需要緊急膀胱引流但沒有尿道通路的患者來說，這可能是首選方案。在執行此程序之前，必須對患者的手術史進行評估，以揭示可能導致腹膜破裂的腹腔內手術，從而使腸遷移到骨盆並圍繞 Retzius 間隙或覆蓋膀胱。床邊超聲可用於觀察導管放置軌跡中的腸袢。如果擔心在沒有直接可視化（開放式方法）的情況下無法避免排便，則應中止手術，並考慮採用替代放置技術。在 CT 引導下進行介入放射學引流放置是一種經常採用的選擇，有可能隨後在手術室中擴大到正式導管或在臨床上逐漸擴大尺寸。圍手術期應使用抗生素覆蓋皮膚和泌尿生殖系統細菌。在中線恥骨聯合上方約兩個手指寬度的目標部位，可以應用深層和淺層局部麻醉劑。一根 20 號脊椎穿刺針穿過皮膚進入膀胱。為避免排便，膀胱應完全擴張，針頭應與垂直方向成 10-15 度角，瞄準尾部並向前推進，直到尿液被吸出。然後，在恥骨聯合上方兩個指寬處的中線處做一個 1 cm 的橫向切口。有多種經皮通路和擴張套件可供使用，但原則是相同的，即套管針和護套應沿與穿刺針相同的方向和深度前進。一旦進入膀胱，尿液就會出現在護套中。然後移除內部套管針，並將護套保持在原位。選擇的導管穿過護套，並用無菌水給氣球充氣。然後將護套從導管上剝離 [ 氣球用無菌水充氣。然後將護套從導管上剝離 [ 氣球用無菌水充氣。然後將護套從導管上剝離 [4 ]。

SP 導管的內窺鏡放置

對於以逆行方式放置的內窺鏡恥骨上膀胱切開術，通常使用 Lowsley 牽開器 [ 5]. 如果有尿道通路並且患者以前沒有進行過下腹部手術，則此版本的手術更可取。由於尿道較短，這種技術在女性中通常更簡單。獲得適當的同意，並給予適當的術前抗生素。雖然這個過程是通過內窺鏡完成的，但通常會使用全身麻醉。截石位是男性和女性患者的首選，以優化牽開器角度。Lowsley 牽開器通過尿道進入膀胱，對準恥骨聯合上方約 2 cm 的前腹壁。脊髓穿刺針可與膀胱鏡引導一起使用以優化定位。牽開器牢固地固定以防止尿道外傷。然後通過皮膚、皮下組織在恥骨上做一個小切口，和直肌筋膜電灼，直到儀器可視化。然後將所需尺寸的導管連接到 Lowsley 牽開器上，並通過不可吸收的縫合線（通常是尼龍或絲綢）固定。然後將牽開器拉回膀胱並從尿道口出來。拆下縫線，在直視下，將導管推回膀胱壁，使氣囊膨脹。使用 Lowsley 牽開器的直接視覺放置可防止儀器放置在膀胱外，並有助於避免在經皮放置期間可能發生的腹腔內臟器的潛在損傷 [ 然後將牽開器拉回膀胱並從尿道口出來。拆下縫線，在直視下，將導管推回膀胱壁，使氣囊膨脹。使用 Lowsley 牽開器的直接視覺放置可防止儀器放置在膀胱外，並有助於避免在經皮放置期間可能發生的腹腔內臟器的潛在損傷 [ 然後將牽開器拉回膀胱並從尿道口出來。拆下縫線，在直視下，將導管推回膀胱壁，使氣囊膨脹。使用 Lowsley 牽開器的直接視覺放置可防止儀器放置在膀胱外，並有助於避免在經皮放置期間可能發生的腹腔內臟器的潛在損傷 [6 ]。

SP 導管的手術放置

手術放置恥骨上導尿管可用於既往接受過腹部手術、腸道損傷風險較高的患者，以及因尿道破裂、嚴重尿道狹窄疾病或外傷性導尿術而無法進入尿道的患者 [ 7 ]。

獲得適當的同意，並在全身麻醉下進行手術。應根據醫院和實踐指南給予術前抗生素。下腹部和生殖器用聚維酮碘或洗必泰進行處理。患者在背部截石術中處於最佳位置，但根據患者的解剖結構，這也可以在仰臥位進行。也可以將患者置於頭低腳高位，以幫助將腸道從膀胱移開。在中線做一個小的垂直切口（4-5 厘米），從恥骨聯合開始向頭側進行。使用電烙術，通過皮下脂肪和斯卡帕筋膜進行解剖以暴露直肌筋膜。使用鋒利的解剖或燒灼，在水平或垂直方向切開直肌筋膜。不分割肌肉，縮回腹直肌，暴露下方的橫筋膜和膀胱。理想情況下，膀胱應該是充滿的，這可以通過插入一個小號針頭來確認，例如脊椎針頭，連接到注射器以吸出尿液。一旦這一點得到確認，在膀胱中線的兩側用 3-0 可吸收縫線放置垂直固定縫線。膀胱也可以用 Allis 夾固定。為避免導管在切口內閉合，可以在切口的側面創建一個單獨的切口，以將導管帶入獨立管道的空間。使用電烙術或手術刀，創建一個小的膀胱切開術。然後將導管直接插入膀胱切開術中。然後用無菌水給導管球囊充氣並拉動，使球囊懸浮在膀胱腔內，而不是靠在三角區或膀胱頸上。然後在導管插入部位周圍用荷包 3-0 可吸收縫合線關閉膀胱切開術。筋膜、皮下組織和皮膚是獨立閉合的或圍繞引流管閉合的。導管可以用引流針（絲綢或尼龍）固定。SP 導管應在第一次更換前至少保留 6 周，以使管道成熟，建議最初由泌尿外科醫生更換，隨後由護理人員/患者更換。然後在導管插入部位周圍用荷包 3-0 可吸收縫合線關閉膀胱切開術。筋膜、皮下組織和皮膚是獨立閉合的或圍繞引流管閉合的。導管可以用引流針（絲綢或尼龍）固定。SP 導管應在第一次更換前至少保留 6 周，以使管道成熟，建議最初由泌尿外科醫生更換，隨後由護理人員/患者更換。然後在導管插入部位周圍用荷包 3-0 可吸收縫合線關閉膀胱切開術。筋膜、皮下組織和皮膚是獨立閉合的或圍繞引流管閉合的。導管可以用引流針（絲綢或尼龍）固定。SP 導管應在第一次更換前至少保留 6 周，以使管道成熟，建議最初由泌尿外科醫生更換，隨後由護理人員/患者更換。

膀胱頸閉合適應症和方法

膀胱出口閉合通常在其他手術干預失敗時保留，可用於治療難治性尿失禁。最常見的是，難治性尿失禁是由於導尿管的尿道侵蝕、嚴重的壓力性尿失禁、膀胱頸功能不全或難治性尿道瘺 [ 8 ]。雖然膀胱頸閉合通常具有很高的成功率，但它被認為是一種永久性且不可逆的手術，並且與罕見的急性併發症（如膀胱穿孔）相關 [ 9 ]。

膀胱頸閉合的多種方法是可行的，包括經陰道、經尿道和經腹（恥骨後），或者可能需要幾種方法的組合。值得注意的是，膀胱頸閉合術的成功需要通過 SP 導管、迴腸膀胱造口術或帶有大陸置管造口的擴大膀胱成形術進行伴隨的低壓尿流改道。在一項回顧性研究中，經陰道和經腹部的膀胱頸閉合方法導致了相似的尿道失禁率。然而，經陰道膀胱頸閉合術與更短的手術時間、縮短的住院時間和更少的短期併發症相關 [ 10 ]。繼續進行哪種選擇的決定應取決於患者的偏好、功能狀態和家庭支持 [11 ]。

經陰道入路

與經尿道方法一樣，這種方法避免進入腹部。患者處於最佳的低位截石位。恥骨上導尿管或其他形式的尿流改道應該已經就位，或者需要在膀胱頸閉合時進行。陰唇用自固定環牽開器或縫合線縮回，並在陰道內放置一個加重的窺器以改善暴露。陰道前壁可以注射生理鹽水或含有腎上腺素的稀釋利多卡因，以分離膀胱陰道腔。使用 15 號手術刀在陰道前壁上開一個寬的倒 U 形切口。U 的頂點應開始靠近尿道口，並儘可能向近端延伸到陰道穹窿（圖13.1a）). 前陰道瓣可以通過用 Allis 夾和手術剪縮回來開發。正確的平面，露出下面的恥骨頸筋膜，應該是閃亮的白色，出血最少。一旦這個皮瓣形成，尿道被圓周切開，頂部邊緣是 U 的頂端。尿道的整個長度在膀胱頸近端被切開（圖13.1b）。用剪刀或止血鉗，穿孔盆內筋膜，並從恥骨尿道韌帶上游離膀胱頸。尿道在膀胱頸水平處被橫切，並從黏膜開始以多層閉合（圖13.1c）). 膀胱筋膜也閉合。應確認水密關閉。通過固定到恥骨上來抬高閉合的膀胱頸是防止瘺管形成的首選方法。Martius 皮瓣可以額外提供額外的封閉層並填充死腔（圖13.1d）。最後，用 2-0 可吸收縫合線連續縫合 U 形陰道瓣，並將塗有雌激素乳膏的陰道填塞物放置在陰道內 <24 小時以輔助止血 [ 12 , 13 ]。

經陰道膀胱頸閉合術：( a ) 經陰道倒 U 形切口。( b ) 陰道前瓣的發育和膀胱頸橫向切口。( c ) 膀胱頸以垂直運行方式閉合，第二層閉合閉合（水平）；將膀胱頸重新定位在恥骨聯合後方。( d ) Martius 皮瓣覆蓋修復並提供額外的組織層以防止瘺管形成。（（a - c）來自 Raz S. Female Urology，第 2 版。費城：WB Saunders，1996。版權所有 1996，經 Springer 許可；轉載於 Zimmern P. 尿失禁和脫垂的陰道手術）（（d) 來自格雷厄姆 SD。格倫的泌尿外科。費城：Lippincott-Raven，1998 年在 Zimmern P. 經 Springer 許可的尿失禁和脫垂陰道手術中重印）。

經尿道入路

與經陰道方法類似，在關閉膀胱頸之前必須首先獲得充分的膀胱引流。患者被置於低位背側截石位。自固定環牽開器和/或回縮縫合線與加重陰道窺器一起放置，以充分暴露。用 15 號刀片在尿道周圍做一個橢圓形切口。切口應完全穿過周圍的陰道黏膜。將尿道從陰道前壁切開至膀胱頸，直至完全活動。然後用組織剪將骨盆內筋膜穿孔。在這一點上，整個尿道和膀胱頸都被調動了。然後修剪遠端尿道。然後通過使用 2-0 可吸收縫線在尿道周圍放置水平褥式縫合線來倒置剩餘的尿道。然後用類似的縫合線以荷包繩方式在尿道上方閉合膀胱頸。應通過向膀胱中滴注 200–300 cc 液體來確認水密吻合。

經腹入路

在經腹方法中，在膀胱切開術期間獲得膀胱引流。將患者置於低截石位。腹部和陰道都應該準備好。Foley 導管被放置在場地上。做一個低中線或 Pfannenstiel 切口。進入腹部後，Retzius空間被直接解剖和開發。然後遇到骨盆內筋膜，背靜脈複合體用零吸收縫合線結紮。尿道被儘可能廣泛地切開，恥骨尿道韌帶用縫線結紮或密封電烙術橫切。此時尿道已完全活動並準備好進行橫切。尿道的背面儘可能遠地橫切。一旦Foley導管暴露，它被分開，以便可以向上拉動以提供對膀胱頸的牽引力。然後橫切尿道的腹側。遠端尿道分兩層閉合。然後通過膀胱頸從前方打開膀胱。在向前移動之前應觀察輸尿管口，這可以藉助靜脈亞甲藍滴注或輸尿管插管來完成。然後從近端尿道橫切膀胱頸。應將膀胱頸和膀胱從膀胱陰道間隙中移出。此時可以放置恥骨上導管，或者可以創建可插入導管的通道。膀胱頸現在分兩層閉合，確保黏膜層翻轉。通過滴注 200–300 cc 的液體確保水密關閉。腹膜或網膜瓣可用作插入物以防止瘺管形成。在關閉腹部之前，通常會放置腹腔引流管以進行術後處理 。

尿流改道：適應症和方法

帶導管的簡單膀胱切除術

最常見和廣泛使用的尿流改道外科手術之一是迴腸導管，最初由 Bricker 在 1950 年代描述。為難治性 OAB/UUI 患者提供手術治療選擇方面的建議，並且在患者無法導尿（經尿道或通過可導尿通道）的特定情況下，應向他們提供關於簡單膀胱切除術（三角上膀胱切除術）和失禁尿流改道術的諮詢帶導管。該程序已得到很好的開發，可以立即發揮作用。必須與傷口造口術治療師一起進行術前造口教育，包括造口袋教學、造口標記和皮膚/造口護理，因為造口袋問題是患者痛苦的重要來源。考慮到長期在功能失調的膀胱中存在膿囊腫的風險，在此過程中移除膀胱。鑑於在此過程中膀胱未完全切除，因此禁忌有膀胱癌病史且應接受根治性膀胱切除術的患者。

與增強膀胱成形術一樣，末端迴腸是導管轉移的首選，因為它通常是可移動的、小口徑管腔和穩健的恆定血液供應。在某些情況下，系留腸繫膜可能會阻止迴腸從骨盆深處移出，結腸可能是首選。此外，對於有放療史或之前可能導致迴腸大量損失的腸道手術史的患者，可以使用右結腸、橫結腸和降結腸。如果使用迴腸，建議在術後大約 5年開始監測維生素 B12 水平，因為遠端迴腸缺失可能導致 B12 吸收不足。

迴腸導管開放技術的簡單膀胱切除術

1. 1.將患者置於仰臥位（女性採用蛙腿姿勢，以便在手術過程中輕鬆進入尿道），有/沒有腎臟休息和屈曲。（*注意：考慮在切開之前放置輸尿管導管，以便於識別/解剖輸尿管。）Foley 導管放置在無菌區域。做一個中線臍下切口，並可以根據需要延伸到臍以上，以充分暴露。

2. 2.在進入腹部後，建議此時檢查腸道，以確保可以為迴腸導管收集腸段。從回盲部測量 15 厘米，並用短縫線標記遠端（這將識別皮膚/造口端），然後測量 15 厘米的迴腸，並用長縫線標記近端。然後可以在輸尿管解剖和膀胱切除術後將此段向上填充以創建迴腸導管。

3. 3.輸尿管解剖從左側輸尿管開始，可以看到它穿過髂血管，乙狀結腸向內側縮回。進行腹膜切除術，並游離輸尿管，直到直角夾可以從下方穿過，輸尿管被血管環環繞以幫助進一步分離。輸尿管應游離至膀胱水平和腎臟近端，並小心維護為輸尿管提供豐富血液供應的外膜。( *注意：導致外膜/血液供應喪失的輸尿管的積極解剖會增加輸尿管-腸吻合口狹窄的風險。) 將手術夾放置在輸尿管周圍的壁內隧道附近並橫切。可以將 4-0 Vicryl 針跡放置在輸尿管黏膜的 12 點鐘位置，以作為識別針跡和在輸尿管腸吻合術中使用的工作手柄。在右側重複相同的程序；但是，由於右側輸尿管的位置更靠近導管，因此右側導管所需的活動較少。（*注意：如果在手術開始時放置了輸尿管導管，則必須在剪斷輸尿管之前將其移除。）左側輸尿管在乙狀結腸繫膜後面的兩個腹膜切除術之間形成隧道，並傳遞到右側。

4. 4.輸尿管橫切後，可以進行膀胱切除術。Retzius間隙發達，通過雙側分開腹膜翼並將其從前筋膜上剝離來游離膀胱。可以用生理鹽水擴張膀胱，以幫助活動和進行膀胱切開術。保持縫合線或 Allis 夾用於協助收縮，同時進行前部膀胱切開術，向前延伸至膀胱頸，向後延伸至三角區。膀胱可以用 Bovie 或密封電灼裝置去除，只留下膀胱底部的深層肌肉層。必須小心避免損傷後部結構（女性陰道和男性精囊和直腸）。將剩餘的尿路上皮電灼，並用 0 Vicryl 封閉膀胱頸。

5. 5.先前確定的迴腸段（或結腸）被帶入手術區域。腸繫膜被透照以識別血管拱廊，並在腸繫膜中用電烙術（在近端和遠端）創建兩個窗口。密封電烙置於兩窗之間，隔開腸繫膜。如果有任何腸繫膜出血，應使用 3-0 絲線縫合。腸繫膜從腸中清除以容納訂書機。然後用 GIA 吻合器從遠端和近端採集腸（在腸的導管部分保持縫合線）。然後將導管放入骨盆，並在導管上方進行腸吻合術。

6. 6.進行側對側吻合（端對端是可選的）。可以使用 3-0 Vicryl 縫合線（在吻合完成後移除）沿 antimesenteric 邊界接近兩個腸段。近端和遠端腸環的反腸角被切除以容納 GIA-75 吻合器。在發射訂書釘負載之前，確保反腸側彼此面對。通過偏移縱向縫合線（使用 allis 夾或 3-0 Vicryl 縫合線）和放置在 TA 60/90 訂書機中的腸切開術完成迴腸造口術，用梅奧剪刀切割剩餘殘端並釋放訂書機。在主食線上方用 3-0 Vicryl 縫合吻合。用 3-0 絲或 Vicryl 縫合線關閉叉子和腸繫膜邊緣。

7. 7.左側輸尿管穿過乙狀結腸繫膜到達右側骨盆中的導管。輸尿管迴腸吻合術首先要確保兩個輸尿管正確對齊，以便在沒有張力的情況下以正確的方向進入腸道。從遠端移除訂書釘線，並在此端使用巴布科克夾（一鍵式）將導管定位在適當的位置以進行吻合。通過漿膜和黏膜（可以用燒灼或手術刀/剪刀完成）進行腸切開術（通常是導管近端的側邊）。腸的黏膜邊緣用 4-0 鉻外翻，以便更容易與輸尿管吻合。輸尿管用腱切斷術/Potts 剪刀刮開。根據外科醫生的偏好，可以使用 4-0 Monocryl（或任何未編織的合成可吸收縫合線）使用間斷縫合或連續縫合進行吻合。連續吻合在頂端使用兩根縫合線：一根縫合在輸尿管上，另一根縫合在腸道上並縫合。在完成吻合之前，放置一個線載單 J 支架。右側輸尿管的植入部位在導管上更遠。輸尿管支架通過導管/造口端的遠端拉出。右側輸尿管的植入部位在導管上更遠。輸尿管支架通過導管/造口端的遠端拉出。右側輸尿管的植入部位在導管上更遠。輸尿管支架通過導管/造口端的遠端拉出。

8. 8.

   造口是通過電烙術以圓形方式切開皮膚，穿過皮膚和皮下組織直至筋膜。重要的是在造口過程中用 Kocher 夾將筋膜拉入原位中線切口，以防止在關閉過程中收縮。清除筋膜上的任何皮下脂肪，並在前直肌筋膜上做十字形切口，切開直肌，切開後鞘和腹膜。切口應容納大約兩個手指，以允許導管輕鬆穿過筋膜。巴布科克夾從皮膚穿過筋膜切口並夾在導管的遠端，包括兩個輸尿管支架，並通過筋膜拉到皮膚。確保導管在腸繫膜上正確定向，並且沒有任何張力。造口外翻可以通過多種方式完成，包括筋膜到漿膜層或深層漿膜層到更淺的黏膜到深層真皮層，在四個點用 2-0 Vicryl 並一次繫緊一個，以突出玫瑰花蕾的形成。造口在造口邊緣周圍用皮膚黏膜 3-0 Vicryl 或鉻線縫合成熟。

9. 9.放置腹腔引流管並可在出院前將其移除，這與輸尿管迴腸漏尿無關。輸尿管支架可在術後 4-6 周內取出。

*注意：如果使用結腸段，造口放置可以是右側或左側。 對於現有結腸造口術/迴腸造口術的患者，可能首選右側結腸導管，以避免術後出現造口袋問題。

結論

嚴重的急迫性尿失禁/膀胱過度活動症會對患者的整體生活質量產生深遠影響，應逐步進行管理（圖13.2 ）). 對於非侵入性治療（包括抗膽鹼能藥/β 3 激動劑藥物、膀胱內注射肉毒桿菌素或骶神經調節）失敗的患者，提供更多侵入性手術治療是合理的。必須進行適當的諮詢，以便患者了解這些干預措施的選擇、併發症和對日常生活的影響。此外，可以利用多種方式的組合來優化生活質量，包括恥骨上導尿（有或沒有膀胱內保妥適）、膀胱頸閉合尿流改道（恥骨上導尿管、可插管通道）。在極端情況下，應考慮尿流改道的永久性選擇，包括使用或不使用可導尿通道和尿流改道的增強膀胱成形術。

頑固性急迫性尿失禁的治療流程

Cite this chapter

Rourke, E., Wang, A., Kaufman, M. (2022). Advanced Options for Treatment of Refractory Urgency Urinary Incontinence. In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_13