細菌性肝膿腫最常由下列情況導致：腸內容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染隨後經門靜脈循環播散至肝臟；或膽道感染直接播散至肝臟。其也可能在全身感染時由動脈血行播散引起。
流行病學
患病率 — 肝膿腫是最常見的內臟膿腫(即腹腔內器官內的膿腫)；在一項關於540例腹腔內膿腫病例(也包括腹膜內和腹膜後膿腫)的報告中，細菌性肝膿腫占內臟膿腫的48%，且占整體腹腔內膿腫的13%。肝膿腫的年發病率估計為2.3例/100,000人，男性發病率高於女性(3.3例/100,000人 vs 1.3例/100,000人)；台灣報導的發病率顯著更高(17.6例/100,000人)。
危險因素 — 危險因素包括糖尿病、肝膽或胰腺疾病、肝移植和規律使用質子泵抑制劑。地理因素和宿主因素也可能有一定影響，如有報導顯示東亞地區有肺炎克雷伯桿菌(Klebsiella pneumoniae)所致的原發性侵襲性肝膿腫綜合徵。慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease, CGD)是一種以反覆感染為特徵的罕見遺傳病，該病患者也有發生肝膿腫的風險。
與結直腸腫瘤的關聯 — 在亞洲某些地區，肺炎克雷伯桿菌是細菌性肝膿腫的主要原因，在這些區域開展的數項研究表明細菌性肝膿腫與結直腸癌相關。這些研究結果是否適用於世界其他地區尚未明確。一項大型回顧性分析納入了台灣全民健康保險計劃的索賠資料，發現14,690例已被診斷為細菌性肝膿腫的患者與58,760例年齡、性別和基礎糖尿病匹配的對照者相比，前者隨後胃腸道惡性腫瘤的發病率是後者的4倍(10.8例/1000人年 vs 2.5例/1000人年)。結直腸癌在兩組人群中均是最常見的惡性腫瘤，但在肝膿腫患者中更為常見(7.3例/1000人年 vs 1.6例/1000人年)。在另一項台灣的回顧性研究中，觀察到1257例細菌性肝膿腫患者隨後發生肝癌或結直腸癌的風險高，但癌症診斷的最大超額危險度見於診斷膿腫後3個月內。一篇納入12項研究的系統評價顯示，在18,000餘例細菌性肝膿腫(主要由肺炎克雷伯桿菌導致)患者中，結直腸癌的匯總患病率為8%(對照組為1.2%)。在大多數評估病原體的研究中，與其他微生物相比，肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫與結直腸癌的關聯似乎更強，這可能是因為其他微生物大多是經膽道疾病播散至肝臟。細菌性肝膿腫患者中結直腸癌的長期隨訪患病率保持在2.3%-3.2%。儘管這些回顧性研究存在局限性，但研究結果提示：在沒有明顯潛在肝膽疾病的情況下，細菌性肝膿腫患者有發生隱匿性結直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫的患者，臨床醫生應注意這一點。
發病機制
相當比例的細菌性肝膿腫在1次或1次以上門靜脈膿毒血症發作後產生，通常與腸漏和腹膜炎有關。另一重要途徑為膽道感染直接播散。40%-60%的病例存在基礎膽道疾病，如膽石或惡性梗阻。偶爾膿腫源自手術或穿入傷，包括攝入的異物移動所致損傷。肝膿腫也可能由全身循環的血行播散引起。若為鏈球菌或葡萄球菌所致的單微生物肝膿腫，則應評估其他感染源，特別是感染性心內膜炎。
微生物學
已報導多種病原體；這種多變性反映了不同的病因、醫療干預類型(如膽道支架置入術、癌症化療所致免疫抑制)及地域差異。細菌性肝膿腫大多為多微生物感染；混合的腸道兼性厭氧菌和厭氧菌是最常見的病原體。厭氧菌很可能被低估，因為很難在實驗室中培養和表現出厭氧菌特徵。例如，在一項納入233例患者的病例系列研究中，有1/3的患者存在混合的兼性厭氧菌和厭氧菌，56%病例被記錄有菌血症。微生物學高度可變，這說明對幾乎每例病例都進行微生物學診斷是合理的。潛在病原體包括：革蘭陰性腸道桿菌通常是最常見的病原體，尤其是大腸埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯桿菌。在亞洲，肺炎克雷伯桿菌是原發性肝膿腫的重要病因。美國一項關於細菌性肝膿腫的研究中，鏈球菌是最常見的病原體。特別要注意的是，米勒鏈球菌(Streptococcus milleri)群是肝膿腫的重要病因，其中包括咽峽炎鏈球菌(Streptococcus anginosus)、星座鏈球菌(Streptococcus constellatus)和中間鏈球菌(Streptococcus intermedius)。檢出這些細菌時，應尋找同時發生於其他部位的轉移性感染。研究發現，金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes)及其他革蘭陽性球菌是特定情況下的病原體。例如，一篇針對兒童細菌性肝膿腫的人群分析顯示，鏈球菌和葡萄球菌是最常見的病原體；在此類人群中，肝移植是主要的危險因素。一篇報導顯示，在因肝細胞癌接受經動脈栓塞術患者發生的肝膿腫中，革蘭陽性球菌占60%。還有報導稱可能出現典型細菌與假絲酵母菌(Candida)混合感染的情況。
臨床表現
典型特徵—細菌性肝膿腫的典型臨床表現是發熱和腹痛。其他常見症狀包括噁心、嘔吐、厭食、體重減輕及不適。約90%的患者出現發熱，50%-75%的患者出現腹部症狀。腹部症狀和體徵通常局限於右上腹，可能包括疼痛、肌衛、震盪痛(rocking tendernes，即輕輕震盪患者腹部引起疼痛)甚至有反跳痛。約半數的肝膿腫患者出現肝腫大、右上腹壓痛或黃疸。缺乏右上腹表現並不能排除肝膿腫。實驗室異常可能包括膽紅素和/或肝酶升高。67%-90%的患者會出現血清鹼性磷酸酶升高，約半數患者會出現血清膽紅素和AST升高。其他實驗室異常可能包括白細胞增多、低白蛋白血症及貧血(正細胞正色素性貧血)。在25%-35%的患者中，胸部影像學顯示右側橫膈抬高、右側肺底浸潤或右側胸腔積液。
併發症—膿腫破裂是一種罕見併發症，在韓國的一項研究(n=602)中發生率為3.8%。膿腫直徑>6cm及合併肝硬化是其破裂的主要危險因素，大多數破裂發生在肝臟周圍或破潰入胸膜腔。
診斷
概述 — 若腹部影像學檢查發現一個或多個占位性肝臟病變，則應懷疑可能為細菌性肝膿腫。患者出現發熱伴以下特徵時，應行肝臟影像學檢查：右上腹痛、轉氨酶升高或高膽紅素血症。不過，由於肝膿腫的臨床症狀多種多樣，也適合採用腹部影像學檢查來評估不明原因的持續發熱，即使患者沒有右上腹症狀或體徵。某些影像學特徵提示肝膿腫而不是其他病變，如囊腫或腫瘤。若據此懷疑肝膿腫，應儘快行病變內容物抽吸或引流以幫助診斷甚至治療。還應行血培養。若患者的病情危重[如存在膿毒症(伴器官功能障礙)或膿毒性休克]，則應在血培養標本獲取後儘快開始經驗性抗生素治療，即使尚未行膿腫抽吸。若患者無膿毒症且可在幾小時內行膿腫抽吸，則應在膿腫抽吸後再立即開始給予經驗性抗生素治療，以增加微生物檢出率。若患者影像學檢查顯示存在肝臟病變、病變抽出物呈膿性和/或對抽吸物或血液行革蘭染色或培養發現細菌，則可確診細菌性肝膿腫。若常規微生物學評估未發現細菌病原體，應考慮可能為非典型病原體感染。若僅從肝膿腫中分離出鏈球菌或葡萄球菌，應評估是否存在感染血行播散，尤其是感染性心內膜炎。實驗室檢查—評估疑似細菌性肝膿腫時必須行血培養；高達50%的病例血培養呈陽性。應行幾組需氧和厭氧培養，最好是在給予經驗性抗生素之前。若患者對細菌性膿腫無明顯的易感性，我們會針對溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica)行血清學和/或糞便檢查(如抗原或分子檢測)；對細菌性膿腫有明顯易感性的情況包括近期行膽道或腹部手術，已知存在膽道疾病或既往膽道器械操作，或已知血培養陽性等。對於有疫區(如非洲國家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地區)旅行或居住史等阿米巴膿腫流行病學危險因素的患者，這一點尤為重要。不過，阿米巴膿腫也可發生於無明顯流行病學風險的患者。通常會對疑似細菌性肝膿腫患者行基礎實驗室檢查，如全血細胞計數、電解質、BUN和肌酐、肝酶、膽紅素水平檢測，不過這些檢查的結果對診斷不具特異性。
影像學檢查 — 超聲和CT是常用於識別肝膿腫的診斷方法。CT檢測肝膿腫的敏感性略高於超聲(在不同研究中約為95% vs 85%)。若最初行超聲檢查但並未發現任何異常，且對肝膿腫的懷疑指數仍較高，則應行CT檢查。影像學檢查也能發現其他可能提示潛在誘因[如膽管樹疾病或門靜脈血栓形成(可能提示門靜脈炎)]的腹腔內異常。
超聲–在超聲檢查中，細菌性膿腫可表現為低回聲病變，也可表現為高回聲病變。也可能見到提示碎屑或分隔的內部回聲。
CT掃描–若行CT掃描，應儘可能使用靜脈造影劑。最典型的表現是邊界清楚的圓形病變伴中央低密度區。不過，病變表現也可能更為複雜，伴多房性積液或邊緣不規則(影像 1和影像 2)。周圍邊緣增強或周圍水腫並不常見，但對診斷肝膿腫具有特異性。雖然台灣的一項研究表明，CT顯示病變壁薄、無邊緣增強、轉移性感染、無膽道疾病，則與肺炎克雷伯桿菌而不是其他病原體有關，但尚不清楚在其他肺炎克雷伯桿菌肝膿腫發病率較低的地區，這些特徵是否也有辨識作用。微生物學檢查仍是確定細菌性肝膿腫致病菌的唯一方法。肝膿腫最常累及肝右葉，很可能因為與肝左葉和尾狀葉相比，右葉更大且血供更豐富。膿腫必須與腫瘤和囊腫區分。囊腫表現為積液不伴有周圍環狀征或充血。腫瘤的放射學表現為實性，且可能含有鈣化區。腫瘤內壞死及出血可能導致液體填充表現；在這種情況下，通過影像學與膿腫鑑別較為困難。影像學檢查並不能可靠地區分細菌性肝膿腫與阿米巴性膿腫。其他影像學檢查較少用於細菌性肝膿腫。雖然MRI對檢測肝膿腫也較為敏感，但其普及性可能較低或無法迅速實施。膿腫在MRI T1加權像上通常表現為中央低信號，在T2加權像上則表現為中央高信號。標記白細胞掃描對於區分膿腫與其他原因所致肝腫塊作用較小。
獲取膿腫標本 — 為確診及識別相關細菌病原體，我們會對所有疑似肝膿腫嘗試CT或超聲引導下引流。對於單個小膿腫，針吸可能足以行治療性膿腫引流；而其他膿腫可能需要置入引流管。應注意抽出物的特徵，細菌性肝膿腫的抽出物預計為膿性。若無肉眼可見的膿性物質，在繼續經驗性抗生素治療的同時應考慮其他診斷的可能。對於此類患者，若有惡性腫瘤的可能性，則應將抽出物或活檢標本送至實驗室行病理學和/或細胞學檢查。所有抽出物都應行革蘭染色和培養(包括需氧和厭氧培養)。應向實驗室專門申請厭氧培養，因為需對標本特殊處理。實驗室應存留部分膿腫物質，以便在常規革蘭染色和培養未能識別出細菌病原體時進行進一步檢查。此類檢測可能包括針對真菌和分枝桿菌的顯微鏡檢查和培養，針對溶組織內阿米巴的抗原或PCR檢測，針對寄生蟲的特殊染色，以及針對苛養菌的16S rRNA PCR檢測。通過先前放置的引流管獲取的樣本常被皮膚菌群和環境微生物污染，其培養結果不太可靠，不足以指導抗生素治療。一項納入66例肝膿腫患者的研究闡述了這一點；該研究將在放射學引導下獲得的標本培養結果與通過放置至少48小時的引流管獲得的標本培養結果進行了比較。僅一半病例經皮穿刺標本的培養結果和導管引流標本的培養結果相關。僅基於引流培養結果進行治療可能導致對剩餘患者的治療不當。
鑑別診斷
由於細菌性肝膿腫可表現為發熱、右上腹疼痛和壓痛、肝酶升高，其他需考慮的診斷包括任何原因的肝炎(如病毒性、藥物性、酒精性)、原發性或繼發性肝腫瘤、右下葉肺炎、急性膽管炎和急性膽囊炎。一般可通過肝臟影像學檢查(超聲或CT)區分肝膿腫與上述所有可能的診斷。影像學檢查顯示的明顯肝膿腫的主要鑑別診斷是溶組織內阿米巴導致的阿米巴肝膿腫。對所有肝膿腫患者都應考慮這種可能性，尤其是過去6個月內去過疫區旅行或來自疫區的患者；疫區包括非洲國家、印度、墨西哥和中美洲及南美洲其他地區等。阿米巴肝膿腫可發生於世界各地，有報導顯示，極少數無旅行史的澳大利亞、美國和歐洲患者也可發生這種疾病。根據臨床病程和影像學表現可能很難將阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫區分開。溶組織內阿米巴血清學檢查或糞便檢查是區分阿米巴膿腫與細菌性肝膿腫的最佳方法。病原體較少引起肝臟病變，且其治療方式不同於細菌性肝膿腫。這些病原體包括：結核分枝桿菌–結核性肝膿腫較少見，通常表現為多個小膿腫(例如，與粟粒型肺結核一樣)。不過，對於肝臟病變抽出物培養未分離出典型化膿菌且有既往暴露風險的患者，應考慮到這種感染。類鼻疽伯克霍爾德菌–該細菌是類鼻疽的致病菌，通過膿腫抽出物培養基上生長出該菌可識別。該病的疫區包括東南亞、澳大利亞北部、南亞(包括印度)和中國。棘球絛蟲–肝包蟲囊腫也是肝臟占位性病變，但通常具有獨特的影像學表現。診斷棘球蚴病時也會行血清學檢查。
假絲酵母菌–肝脾假絲酵母菌病表現為遍布肝臟的微小膿腫，可發生於血液系統惡性腫瘤患者中性粒細胞減少發作後中性粒細胞計數恢復期。有研究報導過類似細菌性肝膿腫的假絲酵母菌性肝膿腫，即使是在免疫功能正常的患者中，可以通過顯微鏡檢查和/或膿腫內容物培養來鑑別。也可能出現假絲酵母菌與其他更典型的細菌性肝膿腫致病菌混合感染的情況。
多發性肝臟病變的其他較少見感染性病因包括巴通體(Bartonella)感染、片吸蟲(Fasciola)感染和地方性真菌感染。這些病變通常較小且呈結節狀。影像學表現可能類似於細菌性肝膿腫的非感染性病因包括單純性囊腫、壞死性腫瘤和膽汁瘤(膽汁積聚)。可通過對肝臟病變抽出物行肉眼和/或病理檢查來區分。
治療
細菌性肝膿腫的治療包括引流和抗生素治療。引流 — 膿腫內容物引流是標準的治療組成部分。當引流操作切實可行時均應嘗試，因為該操作既是治療性的，也有助於做出微生物學診斷。引流技術包括CT引導或超聲引導下經皮穿刺引流(僅針吸或置管)、開放性手術引流、腹腔鏡引流或內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)引流。對於有既往膽道操作史且感染灶與膽管樹相通的患者，ERCP有助於引流肝膿腫。超聲內鏡引導下引流是一種新的技術，對難以接近的肝膿腫似乎安全有效。當基礎病變需要手術治療時，可行手術引流(開放性或腹腔鏡)。其他情況下，膿腫引流方法取決於膿腫的大小和數量。直徑≤5cm的單個單房性膿腫–可行置管或僅針吸經皮引流，因為這兩種方法均可成功治療較小的膿腫。這兩種方法的選擇取決於機構的條件和操作者的偏好。若僅行針吸引流，則多達一半的病例需要重複抽吸。若置入引流管，應保留至引流量極小時才拔除(一般最長7日)。一些膿腫可能因太小而無法引流，這取決於實施該操作的臨床醫生的技術。直徑>5cm的單個單房性膿腫–我們也建議對5cm以上的單房性膿腫行經皮引流，但優先選擇置管引流而不是針吸引流。如上文所述，應保留引流管至引流量極小時才拔除(一般最長7日)。對較大囊腫行置管引流的做法得到了一篇meta分析結果的支持；該meta分析納入了5項隨機試驗，這些試驗在300餘例細菌性肝膿腫(大多>5cm)患者中比較了置管引流與針吸引流。置管引流的成功率更高(96% vs 78%)；引流成功定義為通過充分引流實現感染消退，從而無需手術引流且隨後可出院。置管引流也使臨床改善所需時間平均縮短了1日，使膿腔縮小了50%。即使是非常大的膿腫(>10cm，有時稱為「巨大膿腫」)也可通過置管引流成功治療，不過治療失敗及其他併發症的風險較大。新加坡的一項單中心研究納入了44例細菌性肝膿腫直徑>10cm的患者，其中39例患者接受了經皮引流。在這些患者中，有25%發生併發症，包括死於膿毒症、需要引流的胸腔積液及需重複行經皮引流。一些研究表明，膿腫>5cm與經皮引流失敗有關。一項回顧性研究納入了80例肝膿腫>5cm的患者，發現與經皮引流相比，手術引流的治療失敗率較低(7% vs 28%)，但兩種方法的死亡率、併發症發生率和發熱持續時間無差異。
多發性或多房性膿腫–對於多發性或多房性膿腫，引流方法應由多學科團隊根據患者情況具體決定，應考慮到膿腫的數量、大小和可接近性，外科醫生和放射科醫生的經驗，以及患者的基礎疾病和共存疾病。傳統上，這些情況下會採用手術引流(開放性或腹腔鏡)，但對於某些病例，多發性或多房性膿腫可通過經皮引流成功治療，尤其是膿腫較小且易於經皮接近時。一項回顧性研究闡述了這一點，該研究報導，在多發性膿腫(24例患者中的22例)和多房性膿腫(54例患者中的51例)患者中，採用經皮引流成功治療。對於經皮引流7日後效果不充分或膿腫內容物呈黏性並阻塞引流管的患者，需要手術引流。有報導稱，在不進行引流或抽吸的情況下內科方式也可成功治療肝膿腫，但僅見於少數患者，且與內科治療結局良好相關的患者特徵尚不明確。
抗生素治療 — 目前尚無隨機對照試驗評估抗生素方案在細菌性肝膿腫治療中的作用。治療推薦是基於很可能的感染源，應以當地的細菌耐藥模式(如已知)作為指導。
經驗性治療 — 在等待抽吸膿腫及對膿腫內容物行微生物學分析期間，應給予經驗性廣譜胃腸外抗生素治療。經驗性抗生素治療方案應覆蓋鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌和厭氧菌。此外，除非不大可能涉及溶組織內阿米巴(如，易感細菌性膿腫的明顯膽道疾病患者)，否則經驗性抗生素方案也應覆蓋該微生物，直至發現病原體，或阿米巴血清學檢查或抗原檢測結果呈陰性。
我們首選以下方案。使用劑量見附表(表 1)：第三代或更新的頭孢菌素(如頭孢曲松)+甲硝唑，β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑複方(如哌拉西林/他唑巴坦)聯合或不聯合甲硝唑(甲硝唑可覆蓋溶組織內阿米巴)，氨苄西林+慶大黴素+甲硝唑，替代方案包括：氟喹諾酮類+甲硝唑，碳青黴烯類聯合或不聯合甲硝唑(甲硝唑可覆蓋溶組織內阿米巴)。若患者發生膿毒性休克或可能感染金黃色葡萄球菌(如留置導管或先前有注射吸毒的患者)，我們通常會加用萬古黴素。也可使用頭孢洛林+甲硝唑，不過美國尚未批准頭孢洛林用於該適應證。我們優先選擇某種方案的依據包括根據抗菌譜預測的療效以及抗生素應用管理問題(如，避免使用比所需的抗菌譜更廣的藥物)。具體方案的選擇取決於患者情況(如過敏或預計的耐受性、抗生素使用既往史)，以及藥物毒性、相互作用、使用機會和費用。此外，若感染可能來源於膽道，我們更可能選擇能覆蓋腸球菌的方案，如哌拉西林/他唑巴坦，或氨苄西林+慶大黴素+甲硝唑。針對性治療和療程 — 獲取血液和膿腫標本的培養和藥敏試驗結果後，可給予針對性的抗生素治療方案。不過，針對性治療通常需要持續覆蓋多種微生物，即使僅分離出單一微生物。例如，若僅分離出鏈球菌，我們通常採用的方案除了覆蓋鏈球菌外，還應覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，因為分離出鏈球菌可能表示存在多重感染。針對細菌性肝膿腫的所有列出的經驗性治療方案都覆蓋了鏈球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌(表 1)。若僅分離出金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，我們則採用僅覆蓋該病原體的方案，因為分離出這些病原體表示存在多重感染性膿腫的可能性較小。若無微生物學相關提示性資料且無其他被懷疑的病原體，我們則繼續給予經驗性方案作為針對性治療。但當經驗性治療採用含慶大黴素的方案時例外，因為我們不會持續使用慶大黴素超過48小時；這種情況下，我們會改用另一種優選的經驗性方案繼續治療。無論是否識別出致病微生物，通常推薦給予總共4-6周的抗生素治療。對初始引流反應良好的患者應接受2-4周胃腸外抗生素治療，而引流不完全的患者應接受4-6周胃腸外抗生素治療。剩餘療程可根據培養結果和藥敏試驗結果採用特定口服藥物完成治療。若尚未取得培養結果，可選擇的經驗性口服抗生素包括阿莫西林克拉維酸單藥治療(875mg/125mg，每8小時1次)或氟喹諾酮類(環丙沙星500mg、一日2次，或左氧氟沙星750mg、一日1次)+甲硝唑。對於某些患者，可更快改為口服治療。一項隨機試驗納入了152例肺炎克雷伯桿菌肝膿腫患者，他們大多接受了引流操作，結果顯示，在5-7日的胃腸外治療後改為口服環丙沙星的臨床治癒率與繼續胃腸外治療的治癒率相近(96% vs 92%)；這兩種方案均總共給藥28日，之後根據需要再使用其他口服抗生素。不過，尚不清楚這些結果是否能夠推廣至其他病原體和其他情況，尤其是多重感染。通常根據感染範圍及患者對初始治療的臨床反應確定抗生素治療的具體療程。對於膿腫未引流或僅部分引流的患者，療程通常更長。其他有用的臨床隨訪指標包括疼痛、體溫、白細胞計數及血清C反應蛋白。隨訪 — 僅在臨床症狀持續存在或引流未按預期進行的情況下進行影像學隨訪；影像學異常的消退速度比臨床和生化標誌物異常慢得多。在尼泊爾的102例細菌性肝膿腫患者(大多未行膿腫引流)中，10cm以下膿腫在超聲圖象上消退的平均時間為16周，10cm以上膿腫消退的平均時間為22周。對於嘗試引流和抗生素治療後仍持續存在臨床症狀且持續存在膿腫影像學證據的患者，需要針對重複引流再次評估。若這在技術上行不通，則需要手術干預。診斷為細菌性肝膿腫的患者有發生隱匿性結直腸腫瘤的可能，特別是肺炎克雷伯桿菌所致肝膿腫以及無明顯基礎肝膽疾病的患者，臨床醫生應考慮到這一點。一些研究發現，亞洲患者的肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與結直腸癌有關，但尚不清楚其他病原體是否也有這種相關性。
預後
發達國家細菌性肝膿腫的死亡率為2%-12%。細菌性肝膿腫患者死亡的獨立危險因素包括需要手術切開引流、存在惡性腫瘤及存在厭氧菌感染。
總結與推薦，細菌性肝膿腫最常由下列情況導致：腸內容物漏入腹腔引起腹膜炎，感染隨後經門靜脈循環播散至肝臟；或膽道感染直接播散至肝臟。其也可能在全身感染時由血行播散引起。大多數細菌性肝膿腫為多重感染，以腸革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主。在亞洲，肺炎克雷伯桿菌單一微生物感染是原發性肝膿腫的重要原因。細菌性肝膿腫的臨床表現通常包括發熱和腹痛，其他症狀可能包括噁心、嘔吐、厭食、體重減輕及不適，疑似細菌性肝膿腫的評估包括影像學檢查(通常為CT或超聲)、血培養，以及隨後對膿腫物質抽吸和培養。若患者的影像學檢查顯示存在肝臟病變，且病變抽出物呈膿性和/或抽出物或血液革蘭染色或培養發現細菌，則可確診(影像 2)。若常規微生物學評估未發現細菌病原體，應評估是否有可能感染非典型微生物。細菌性肝膿腫的主要感染性鑑別診斷是溶組織內阿米巴引起的阿米巴肝膿腫，最好的區分方法是針對溶組織內阿米巴進行血清學和糞便檢查或抽出物標本檢測(如抗原或分子檢測)。肝膿腫的引流方法包括手術引流(開放性或腹腔鏡)、超聲內鏡引導下引流、經皮引流或經內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)引流。對於存在單個單房性膿腫的患者，我們建議行經皮引流(Grade 2B)：引流直徑≤5cm的單個膿腫時，可通過僅針吸或置入引流管來完成。具體選擇取決於機構的條件和操作者的偏好。若僅行針吸引流，可能需要重複抽吸才能使病灶完全消退。引流直徑>5cm的單個膿腫時，我們建議行經皮置管引流，而非針吸引流(Grade 2B)。應保留引流管直至沒有引流物時才拔除(一般最長7日)。對於多發性或多房性膿腫患者，引流方法取決於膿腫的數量、大小和可接近性，外科醫生和放射科醫生的經驗，以及患者的基礎疾病和共存疾病。傳統上採用手術引流，但某些多發性或多房性膿腫可通過經皮置管引流成功治療。以下情況宜行手術引流：患者的基礎疾病主要需要手術治療，置管引流的效果不充分，或因膿腫內容物呈黏性而無法成功經皮引流。在等待抽吸膿腫及對膿腫內容物行微生物學分析期間，應給予經驗性廣譜胃腸外抗生素治療。我們建議的經驗性治療方案要覆蓋鏈球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌(Grade 2C)。對於不能合理排除溶組織內阿米巴感染的患者，我們建議經驗性治療方案包括甲硝唑(Grade 2C)。建議採用的方案如表中所示(表 1)。獲取血液和引流標本的培養和藥敏試驗結果後，可根據結果調整抗生素方案。抗生素治療通常總共持續4-6周，具體取決於臨床效果。僅在臨床症狀持續存在或引流未按預期進行時需要影像學隨訪。
---選錄自uptodate肝膿腫