降鈣素原（PCT）已廣泛用於區分細菌和病毒感染，但尚不清楚低PCT水平的下呼吸道感染患者，是否可以停用抗生素治療。近期發表於Lancet Infect Dis的研究提示，對於PCT≤0.25 ng/mL的下呼吸道感染患者，停用抗生素的5天臨床改善率相較於抗生素治療更差，但第11天的臨床改善率不劣於抗生素治療。而另一項發表於BMC Infectious Diseases的針對ProACT研究的回顧性分析顯示，堅持PCT指導抗生素治療的依從性可影響抗生素治療天數。
降鈣素原（PCT）常被用於區別病毒和細菌感染，因為病毒感染誘導的干擾素-γ往往可產生抑制PCT的產生。Kamat等人發表的薈萃分析顯示PCT區分細菌和病毒感染的靈敏度為55%，特異性為76%[1]。已有研究將PCT用於指導下呼吸道感染管理（PCT≤0.25 ng/mL的患者建議停用抗生素），美國的大型隨機對照試驗ProACT研究中，將PCT加入臨床路徑中，並沒有觀察到抗生素使用天數的減少[2]。
PCT指導下呼吸道感染的阿奇黴素停藥
為了進一步明確PCT能否用於指導下呼吸道感染的抗生素管理，2022年12月發表於《柳葉刀-感染病學》（Lancet Infect Dis）的一項來自美國5個中心的隨機、安慰劑對照、雙盲、非劣效性試驗[3]，將臨床疑似下呼吸道感染且症狀持續24小時至28天、PCT水平為≤0.25 ng/mL的成人（≥18歲）患者，隨機（1:1）接受口服阿奇黴素250 mg或安慰劑治療。
研究的主要結局是在意向性治療人群中，阿奇黴素與安慰劑在第5天的臨床改善方面的療效。非劣效性邊緣為–12%±5%。
2017年12月8日至2020年3月9日共有499例患者隨機分組（阿奇黴素組249例，安慰劑組250例）。在ITT分析中，安慰劑組的第5天臨床改善率為63%（148/238；95%CI：54%~71%），阿奇黴素組為69%（155/227，95%CI：61%~77%），兩組的差異為–6%（95%CI：–15%~2%）。95%置信區間沒有達到非劣效性邊緣。
但在第11天臨床改善率方面，安慰劑組達到了非劣效於阿奇黴素組（–4%，95%CI：–12%~3%）。
第5天時阿奇黴素組的腹痛發生率為23%（47/204），高於安慰劑組的16%（35/221），各組間的其他不良事件無顯著差異。
總結：這項隨機、安慰劑對照、雙盲、非劣效性試驗使用PCT（≤0.25 ng/mL）來指導下呼吸道感染患者的抗生素停藥，其研究設計消除依從性的干擾（排除了開處方者不願意將其隨機分配給安慰劑的患者）。研究結果發現，在第5天的臨床改善方面，安慰劑並未達到非劣效於比阿奇黴素，安慰劑組的不良事件沒有增加；但在隨後的第11天和第28天，安慰劑可達到非劣於阿奇黴素。尚不能確定低PCT水平的下呼吸道感染患者是否可以繼續使用抗生素。臨床醫生在決定是否使用PCT指導抗生素啟動或停藥時，應權衡臨床改善、不良事件減少和抗生素使用減少等因素。
ProACT研究失敗可能由於依從性不足？
2018年發表於NEJM的降鈣素原抗生素共識試驗（ProACT），納入了1656下呼吸道感染患者，隨機分為PCT指導組（n=826）和標準治療組（n=830），儘管PCT指導組的不良結局比例非劣效於標準治療組（11.7% vs 13.1%，非劣效性P＜0.001），但兩組的抗生素治療天數並無顯著差異（4.2 vs 4.3天，P=0.87）[2]。此外，PCT對患者的長期生存結局也沒有影響[4]。
2023年1月發表於BMC Infectious Diseases的一項研究[5]，對ProACT研究的數據進行回顧性分析，並模擬可以拒絕無效假設的依從性閾值。結果顯示當依從性達到84%時，可以拒絕無效假設，顯著縮短抗生素治療天數（3.7 vs 4.3天，P=0.048）；出院後的依從性閾值則為76%；而急診科即使依從性達到100%也不能減少抗生素治療天數。在218例低PCT水平仍使用抗生素的急診科患者中，有153例為低-中危患者。
總結：該回顧性分析表明，在醫院環境中高度遵守PCT抗生素處方指南對於減少下呼吸道感染的抗生素使用是必要的。對於低PCT的中低危患者，出院後繼續遵循指南並停用抗生素可能會為抗生素減量提供有效的潛在機會。
參考文獻
[1]Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Guffey D, Musher DM. Procalcitonin to Distinguish Viral From Bacterial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2020;70(3):538-542. doi:10.1093/cid/ciz545
[2]Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249. doi:10.1056/NEJMoa1802670
[3]Tsalik EL, Rouphael NG, Sadikot RT, et al. Efficacy and safety of azithromycin versus placebo to treat lower respiratory tract infections associated with low procalcitonin: a randomised, placebo-controlled, double-blind, non-inferiority trial [published online ahead of print, 2022 Dec 13]. Lancet Infect Dis. 2022;S1473-3099(22)00735-6. doi:10.1016/S1473-3099(22)00735-6
[4]David T. Huang,et al.Longer-Term Outcomes of the ProACT Trial.January 30, 2020;N Engl J Med 2020; 382:485-486.DOI: 10.1056/NEJMc1910508
[5]Malley BE, Yabes JG, Gimbel E, et al. Impact of adherence to procalcitonin antibiotic prescribing guideline recommendations for low procalcitonin levels on antibiotic use. BMC Infect Dis. 2023;23(1):30. Published 2023 Jan 19. doi:10.1186/s12879-022-07923-0