從「腎為胃之關」探討少陰病三急下證

禚昌紅1 ，張道偉 2 ，司國民 3

《傷寒論》被後世稱為中醫學的經典著作，其精華在於創立了豐富且靈活的六經辨證論治體系，歷代醫家對該書的注釋和學術探討可謂是斗量車載，蔚為壯觀。張仲景遣方用藥相當嚴謹，對於少陰病的虛寒證當用溫陽救逆的四逆湯、通脈四逆湯等治療，但在少陰病三急下證中卻用了大苦大寒、峻下熱結的大承氣湯，甚為費解，這也是眾多醫家對於少陰病三急下證爭論的焦點所在。現基於《黃帝內經》原文，結合少陰病三急下證的各家之言，試從「腎為胃之關」的理論角度對少陰病三急下證進行分析。

1 「腎為胃之關」理論探源

1.1 「關」字釋義

「關」字在古代，有關口、隘門之意，如《過秦論》曰：「嘗以十倍之地，百萬之師，叩關而攻秦。」此指古代在險要地方或國界上設立的守衛處所。也有門閂之意，《說文解字》中釋義為：「關，以木橫持門戶也」，後引申為「把守門戶」。《類經》曰：「關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也。」［ 1 ］ 331認為「關」是門戶開合出入之關鍵，所以「腎為胃之關」應該是「腎為胃之門戶」之意，胃主受納腐熟水谷，主通降，腎者水髒，主津液，司二陰開合，為水谷精微輸布排泄之門戶［ 2 ］。如張介賓《類經》中云：「腎者，胃之關也，位居亥子，開竅二陰而司約束」［ 1 ］ 16 。

1.2 「腎為胃之關」原義

「腎為胃之關」源自《素問· 水熱穴論》，「腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢於皮膚，故為胕腫。」此段主要論述了水腫的發病機制，原因是水液代謝功能紊亂，關鍵因素是腎的「關門不利」。人體水液代謝是一個複雜過程，由多個臟腑共同配合完成，《素問· 經脈別論》給予了高度總結：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。」全程雖未言及腎，但《素問· 逆調論》曰：「腎者水髒，主津液」，並司二便，如出入之要道，主氣化。水入於胃，由脾上輸肺，肺氣宣降，水液下流而歸於腎，經膀胱排出體外，此皆依賴腎氣化功能的正常，故腎控制著水液代謝、輸布和排泄的全過程。由此可見，水液代謝起於胃，終於腎，胃為水液代謝之「上源」，腎則為之「下源」［ 3 ］。腎氣足，氣化有權，則蒸化津液，清者運行全身，濁者下入膀胱；腎氣不足，氣化失司，則關門啟閉不利，若當開不開，以致水液壅聚泛溢而為水腫、癃閉、脹滿等症；當閉不閉，以致水液清者無法上行，而直入膀胱排出體外，形成多尿、消渴等症。

胃為「水谷之海」「太倉」「倉廩之關」。飲食物經過胃的攝納，並腐熟成食糜，通過胃氣推動和胃的通降作用，將其傳入小腸，經脾的運化，將產生的水谷精微物質進一步轉化為精氣血津液，以營養全身。食物殘渣經大腸的傳導，燥化形成糞便，並有節制地排出體外。而飲食物的消化吸收、精微物質的輸布運轉及氣血津液的生成與營養全身等一系列的生命活動過程，無不依靠腎氣蒸化及腎陰濡養和腎陽的推動作用。如《醫學入門·臟腑條分》曰：「腎有兩枚……納氣收血，化精，為封藏之本。」［ 4 ］ 59 並且腎有固攝下元、主二陰、司二便的作用，所以魄門的啟閉依賴腎氣的蒸化和固攝。腎功能正常，後陰開閉有度，則排便正常。若腎陰虛，失於滋潤，則腸燥便秘；腎陽虛損，失於溫化，則泄瀉；若腎氣不固，封藏不及，則久泄，甚則大便失禁。《類經》云：「腎主下焦，開竅於二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由後陰而出，腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關也。」［ 1 ］ 331

綜上所述，胃不僅為津液之上源，亦為水谷之上源；腎司二便，主持前陰的水液排泄，管控後陰的大便排出，所以腎為水谷津液之下源，為胃之門戶。如《內經素問吳注》曰：「胃納水谷，腎主二陰，前陰利水，後陰利谷，是腎乃胃之關也。」［ 5 ］由此可知，「腎為胃之關」原旨是腎為胃的水谷津液代謝之門戶。

2 少陰病三急下證的成因

關於少陰病三急下證的成因，歷代注家見仁見智，以下分述之。

2.1 真實假虛之象，即陽明腑實為真，少陰病陰虛為假

清代醫家沈堯封認為：「此非真少陰也，以其見證但欲寐，故不得不稱少陰。」更多醫家將少陰病三急下證直接歸為陽明腑實證。如陸淵雷［ 6 ］在《傷寒論今釋》中提到：「少陰篇用大承氣急下者三條，其病皆是陽明，蓋亦熱論家之舊文，故稱少陰耳。」這種認為冠以少陰病名只是為了與陽明腑實證做鑑別診斷，提示讀者不要誤診的觀點，實屬牽強。既然都是陽明腑實急下證，為何不將此三條一起寫入陽明病篇，統稱為陽明病六急下證呢［ 7 ］。

2.2 少陰復傳陽明，髒邪傳腑

錢天來認為：「此少陰之邪復還陽明也。所謂陽明中土，萬物所歸，無所復傳之地，故當急下。」柯琴［ 8 ］在《傷寒來蘇集· 傷寒論注》中曰：「熱淫於內，腎水枯涸，因轉屬陽明 …… 急下之，火歸於坎，津液自升矣。」少陰三急下證是邪入少陰，而少陰不受邪轉入陽明胃腑，那也就成為陽明病而不是少陰病了。此種觀點實際在為少陰無可下之理開脫。

2.3 伏氣發於少陰

清代醫家張璐［ 9 ］在《傷寒纘論》中曰：「伏氣之發於少陰，其勢最急，與傷寒之傳經熱邪不同……必枯槁難為矣，故宜急下以救少陰之燔灼也。」此觀點認為溫熱邪氣自發於少陰，是從體質角度分析少陰病三急下證，《醫門棒喝》曰：「治療之要，首當察人體質之陰陽強弱，而後方能調之使安。」［ 10 ］素體陰虛之質，多有虛火，故易感溫熱邪氣，證候多為陽熱之證。

2.4 皆屬於溫病

現代醫家梁華龍［ 11 ］認為少陰病三急下證是少陰熱化的實熱證，是不同於傷寒、中風的溫病。因其病機重在熱，是熱極而津傷，用大承氣湯急下，旨在釜底抽薪泄熱，稱之為「下不厭早」，此也是後世溫病學家「溫病下不厭早」的理論淵源。傷寒有狹義和廣義之分，從廣義角度來講，此少陰病三急下證，應屬溫病［ 12 ］。柯韻伯曾說：「六經具有溫病，非獨太陽一經。」當然少陰病可以寒化也可以熱化，少陰三急下證亦確實是少陰熱化證，其病機非重在熱，而是少陰陰虛，腎陰無法上濟於胃，導致胃燥津虧。

綜上所述，各家眾說不一，分別從不同角度拓展了對少陰病三急下證的理解和運用。筆者通過對「腎為胃之關」和少陰病三急下證理論的認真研讀，發現從「腎為胃之關」的水液代謝及飲食物的氣機升降方面分析，可以幫助全面理解少陰病三急下證。

3 從「腎為胃之關」解析少陰病三急下證

「腎為胃之關」，是指胃為水谷津液受納之「上源」，腎為水谷津液輸布排泄之「下源」，二者相互協作配合其他臟腑共同完成人體水谷津液代謝之生成、輸布和排泄。而縱觀少陰病三急下證，無論是土燥引起水竭，還是水竭引起土燥，歸根結底都是水谷津液代謝過程中胃腎關係失常導致的，所以試從「腎為胃之關」的視角分析少陰病三急下證。

3.1 「下源」不足導致「上源」亦不足—— — 水液代謝失調

張仲景對於少陰病三急下證的論述，言簡意賅，敘證簡略，故當詳辨。「口乾燥」一症在《傷寒論》原文論述少陰病三急下證時被兩次提到，此口渴程度比少陰病「自利而渴者」之口渴要重，所以稱之為「燥」而不是「渴」，一是少陰下焦陽虛，不能蒸化津液上承於口，故而口渴；一是少陰陰虛熱化，熱盛傷津，故「口乾燥」，又因咽部是少陰經脈循行之處，故「咽干」。

至於「自利清水，色純青」，青，黑色，又稱草色。《說文解字》中解釋：「青，東方色也。」色純青，即大便呈黑色、綠色、黑綠色相雜。少陰病下利，多為虛寒證，大便應是清稀如溏，質地薄，氣味腥臭，並且伴有肢冷脈微等陽虛陰盛之證。而本證自利清水併兼有色純青、口乾燥等症，可知此屬熱非屬寒，乃是燥屎阻滯腸中，不能自下，迫液旁流，即熱結旁流證。此乃少陰熱邪熾盛，直逼胃中津液，以致內結燥屎，形成迫液旁流之證［ 13 ］。燥熱加之迫液旁流，亡陰當即，必須急下，以求去燥屎止旁流存陰液。

津液代謝失調，是指津液的生成、輸布、排泄過程障礙。津液不足及津液在體內滯留表現的病理變化都可稱之為津液代謝失調。上述中，無論是少陰熱化、津傷燥結，還是熱結旁流，都用大承氣湯，目的都是急下瀉熱以救腎陰。成無己說：「少陰之藏本腎屬水，胃府屬土，瀉土以救水也。」筆者認為此皆是人體津液不足所致，而少陰熱化，邪熱內生，正是導致津液不足的原因之一。腎陰，是人體陰液之本，對各臟腑組織器官具有滋養、濡潤作用。若腎陰不足，則機體各臟腑失於滋潤，可出現形體消瘦、咽干舌燥等症狀；腎陽，是人體陽氣之根本，具有溫煦機體、促進氣化的作用。腎陽不足，腎失氣化，影響全身水液正常代謝。腎陰和腎陽為五臟陰陽之本，兩者相互制約、相互協調，能推動和調節各臟腑輸布和排泄水液的功能，如《素問· 上古天真論》曰：「腎者，主水」。所以少陰陰虛，「下源」津液不足，無力制約腎陽，腎的氣化功能失常，影響人體全身水液代謝的正常輸布，勢必會累及水液「上源」的起點胃，胃津灼傷，導致「上源」也不足，形成熱結旁流等陽明燥熱之象。

3.2 「下源」關門不利影響「上源」胃失通降—— — 氣機升降失常

《傷寒論》中少陰病三急下證還有另外兩個症狀，「心下必痛」和「腹脹，不大便」。對於心下痛，《傷寒論注》云：「色純青而無他色相間，又系木邪乘土可知，況痛在心下，口且乾燥，其燥屎攻脾，而津液盡灼又可知矣，故當急下以救陰津，此少陰轉入陽明證也。」成無己［ 14 ］認為：「青，肝色也。自利色青，為肝邪乘腎。」方有執［ 15 ］則認為：「水，腎邪；青，肝色也。腎邪傳肝也，必心下痛者……注胸中也。」三家說法不一，筆者認為，既然張仲景用大承氣湯，肯定旨在攻下熱結，因為承氣湯並非治肝腎之劑，目的在於攻其燥屎。所以心下痛，不是肝膽火熾上迫所致，而是燥屎宿食內結，閉阻腑氣不通，故心下必痛。「腹脹，不大便」，此處應為實證，特點是腹滿不通，痛而拒按，表現出的是無水舟停的狀態，非一般腹脹、不大便。此當是少陰陰虛陽盛、陽明腑實之證，水竭土燥又將水竭不復，勢必用大承氣湯瀉下存陰。張仲景在少陰三急下證最後直接點明「腹脹，不大便」，說明燥屎內結、壅滯的程度較「口乾燥」和「心下必痛」要嚴重。

氣的升降出入運動，推動和調節各臟腑經絡的功能活動以及精氣血津液的貯藏、運行、輸布和代謝，平衡協調機體的各種生理功能。若氣機升降失常，則會影響臟腑經絡和精氣血津液等功能的正常運作。脾胃居中焦，脾氣升胃氣降，兩者相輔相成，為臟腑氣機上下升降之樞紐。胃主通降，胃在食物消化與吸收的過程中，必須保持通降順暢，才能使飲食物運行通暢無阻，最後清者生成人體所需要的精氣血津液；濁者轉化成糟粕排出體外。如《醫學入門》中曰：「胃中濁氣下降而為溲便，清氣上升而為榮衛……造化自然之妙，循環無窮。」［ 4 ］ 72 胃之通降，概括了胃氣使飲食物產生的食糜及殘渣向下輸送至小腸、大腸和促使糞便排泄等的生理過程。而腎主納氣，胃氣以通降為順，胃氣通降須賴腎氣的攝納、溫煦作用才能使胃腐熟的水谷精微下達小腸，作進一步消化吸收［ 16 ］。又胃喜潤惡燥，腎為水火之髒，主封藏，內寓真陰真陽，同樣惡燥。腎水上濟胃火，防胃火過亢，胃火下降於腎水，使腎水不寒。少陰熱化為實，腎陰本不足，不能上濟於胃，胃火太盛；胃火沸騰反之又消灼腎陰，水竭則腎失氣化，關門不利，導致土燥加之胃氣失降，兩者又相互影響，燥上加燥，腑實內結，故形成「腹脹，不大便」的症狀。如唐代王冰

在《重廣補註黃帝內經素問》中曰：「腎主下焦，膀胱為府，主其分注，關竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關也。」［ 17 ］此處的「胃」應為胃腸之意，描述的是腎氣化不利，二陰閉合，胃失通降，食糜殘渣及燥屎分別充斥在胃腸的狀態。另外，對於「急下」的理解，其不僅可以存陰，還具有宣化陽氣、通順氣機的作用。大承氣湯不僅有瀉下作用，並且能順承腸胃氣機，故名「承氣」［ 18 ］。通過瀉下存陰，恢復腎之氣化、胃之通降功能，使全身氣機升降正常，則燥屎去，二陰通，心氣舒。

上文基於「腎為胃之關」從兩方面分別闡釋少陰病三急下證，但兩者是由輕到重、由淺入深的病理變化關係，前者只是水液代謝失調形成「口燥咽干」「自利清水，色純青」等津液不足的表現；而後者是在其基礎上氣機升降失常，胃失通降，進一步導致「腹脹，不大便」的胃腸燥結症狀。故兩者應相互關聯，不可孤立看待。

4 少陰病三急下證體現的治療學思想

4.1 急下的意義

張仲景在少陰病篇列三急下證的真實意義有二：一是提示少陰之陰是人身陰氣的根本，診療少陰病，在注重救陽的同時，還應當重視救少陰之陰，體現了「存陰液」的治療學思想［ 19 ］；二是「急下」一詞提示治病要遵從「急則治標，緩則治本」的治療原則。因為標病不及時解決，將會危及人體生命或者影響本病的治療，標病已經成為疾病過程中某一階段的主要矛盾或矛盾的主要方面，是疾病的關鍵所在，所以急當治之。治標保存生命，同時也是治本的前提。如韋協夢［ 20 ］《醫論三十篇· 急則治其標》中說：「病有標有本，不可偏廢，而危急之際，則必先治其標」。對於少陰病三急下證，少陰陰竭為本，即水竭為先，陽明腑實為標，土燥為實，明確急下之意，是瀉土存水，急瀉陽明之實證，以救少陰將竭之陰。正如程昭寰［ 21 ］在《傷寒心悟· 辨少陰病脈證並治》中提到：「少陰陰虛為病之本，陽明腑實乃病之標。」

4.2 「從胃治腎」的治療思想

後世醫家鑑於「腎為胃之關」的理論，認為腎氣化功能的失常，不僅影響水谷津液代謝，而且通常還會波及於胃腑，如慢性腎功能不全患者不僅會出現尿少、浮腫等症狀，還會出現納呆、噁心、嘔吐等臨床現象。治療上應重視從腎治胃的觀點，強調腎在脾胃病預防及發病中的作用，補先天健後天，養其本充其源［ 22 ］。徐陸周［ 23 ］在治療慢性胃病時，用溫腎化氣法助健胃之升運，滋腎潤燥法助胃之和降，成為補腎治胃的重要治則，效果極佳。而少陰病三急下證的基本病機是少陰陰虛的同時，又有陽明腑實的症狀，水竭為先，土燥為急，二者又相互影響耗竭陰液，此也是腎病及胃，但在治療上不是從腎治胃，而是降土燥以救水的「從胃治腎」思想。此與前面論述的「存陰液」與「急則治標，緩則治本」的治則不謀而合。故可以認為少陰病三急下證正是「腎為胃之關」理論在臨床上的發揮與運用。

如《名醫類案》中曰：「孫兆治東華門竇太郎患傷寒，經十餘日，口燥舌干而渴，心中痛，自利清水，眾醫皆相守，但調理耳，汗下皆所不敢。竇氏親故相謂曰，傷寒邪氣，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之醫乎，召孫至，曰：明日即已不可下，今日正當下，遂投小承氣湯，大便通，得睡，明日平復。」［ 24 ］此醫案口燥舌干而渴，心中痛，自利清水，與少陰三急下證的症狀基本一致，雖未言及陽明腑實的臨床表現，但是服藥後大便通，得睡，可以說明之前是有大便不通、眠差等胃熱燥結的症狀，用小承氣湯之理同大承氣湯，以求瀉土全水，療效顯著。還有《景岳全書》中的玉女煎，主治少陰不足、陽明有餘之證，用石膏清胃熱，熟地黃、牛膝等滋腎水，以治實為主，使胃熱得清，腎水得補。皆體現了「從胃治腎」的治療思想。

5 結論

綜上所述，筆者認為少陰病三急下證既非陽明腑實證，也非少陰復傳陽明證，更非真實假虛證，而屬真實真虛證，陽明腑實為真，少陰陰竭亦為真。本文從「腎為胃之關」的理論內涵出發，以人體水液代謝及氣機升降為主線，探析了少陰病三急下證的病機；並在此基礎上闡釋了少陰病三急下證所體現的「存陰液」「急則治標」以及「從胃治腎」的治療學思想。希望這一思路可以拓展對少陰病三急下證的全面認識和理解，使之更好地服務於臨床。