急性腎損傷
河北衡水哈勵遜國際和平醫院重症醫學科
孟莉丹 譯，王金榮 校
重症行者翻譯組
對急性腎損傷(AKI)的認識，已從單一疾病的認識，發展為複雜多變的病理生理和預後的綜合徵。2004年之前，AKI（或「急性腎衰竭」）定義超過50種，報告的發病率、流行病學和結局各有不同。2004年發布了「風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎病」（RIFLE）標準，2007年發布了AKI網絡（AKIN）分類，2012年發布KDIGO共識分類，促進了流行病學研究，表明在全球範圍內AKI的高發病率、AKI嚴重程度與預後之間的關係，短期和長期併發症的高風險，包括慢性腎臟病（CKD）和重大經濟後果（圖1）。
AKI診斷和分期目前依賴血清肌酐（SCr）升高和/或尿量減少，而未考慮各種病因、損傷部位和嚴重程度、時間、病程以及對治療的反應,為了彌補這些局限，通常會額外描述，例如，「亞臨床AKI」（無SCr升高或SCr升高不符合AKI標準的腎小管損傷）、「短暫性、持續性或持續性AKI」（基於SCr升高的持續時間）、「社區性」或「醫院獲得性」AKI，以及「恢復性AKI（峰值後SCr降低）。然而，這些術語沒有統一定義。
AKI誘發機制
對AKI相關機制的理解，需要知曉疾病的異質性。觸發腎毒性不同因素在基因、分子、細胞和功能水平上引起腎臟不同反應，導致不同的損傷模式。例如，容量損耗會導致與飢餓一致的代謝途徑（如糖原異生、脂質代謝）以及抗炎分子激活，主要影響內髓質。相反，缺血刺激與炎症、凝血和上皮修復途徑相關的基因，多見於外髓質。儘管SCr升高相似，但不同AKI模型之間的激活基因很少重疊。不同腎單位的具體特徵，包括代謝途徑的異質性和激活細胞防禦機制的能力，至少部分解釋了腎小管細胞對損傷性刺激的局部敏感性有不同。合併症和臨床管理進一步影響了損傷模式。膿毒症相關AKI的研究提供了另一個恰當的知識進化案例。一旦簡化為「腎小球缺血」和「腎小管壞死」的二分模型，已擴展為膿毒症損傷的「組合」，包括（但不限於）：（a）腎小球毛細血管舒縮不穩定，（b）微循環功能障礙，（c）線粒體失調，（d）內分泌和旁分泌細胞因子介導的炎症小體影響，（e）病原體相關分子活性受體的破壞，（f）腎小管損傷；（g） 間質炎症；（h） 重要修復分子的異常自噬和胞葬作用，以及（i）相關合併症和用於減輕損傷的臨床策略的影響（即液體和兒茶酚胺）。臨床和實驗研究的一個重要啟示是AKI與新發CKD之間的關聯。損傷的近端小管細胞和成纖維細胞之間的相互作用和適應性不良修復似乎發揮了作用。這些見解提高了我們的理解，並為潛在的未來療法提供了目標。
新興趨勢
基於生物標誌物的特徵
腎臟損傷生物標誌物（如NGAL、KIM-1、IL-18、TIMP-2、IGFBP7和CCL14）和可選功能性標誌物（例如胱氨酸蛋白酶C和腦啡肽）的發現，為AKI的潛在病因、病理生理學和預後提供了深入的見解。例如來自約4000名患者的證據顯示，15-20%的患者NGAL水平升高，而SCr沒有升高。與非SCr或NGAL升高的患者相比，死亡或需要腎臟替代治療（RRT）的風險增加2至3倍。
AKI亞型
亞表型識別出不同生物學機制、治療反應或預後的患者亞組。通過對重症監護室（ICU）前48小時的臨床和生物標誌物數據進行潛在分類分析，Bhatraju等人分析了1800名患者，其中794名患者患有AKI。他們確定了兩個獨立的人群：與高Ang2/Ang1比率和高水平sTNFR-1，表現為血管通透性增加的高炎症狀態亞表型2相比，亞表型1的特徵是血管生成素（Ang）2/Ang1和可溶性腫瘤壞死因子受體（sTNFR）1的比率低，表示低炎症狀態，死亡率更低。
這些發現在一項膿毒症試驗的800名患者中印證，顯示亞表型2患者的死亡率和透析需求更高。類似地，芬蘭急性腎損傷（FiNNAKI）研究中對膿毒症症相關AKI患者的事後分析確定了兩種亞表型，亞表型2炎症和內皮標誌物水平升更高，短期恢復率更低，90天死亡率更高。這些不同亞表型的識別，支持對AKI作為一種「單一疾病」的認知，轉變為AKI是一種複雜的綜合徵（圖1）。
AKI貫穿整個生命周期
新生兒和兒科AKI已成為重症監護腎病學的重要內容。包括AWARE和AWAKEN研究在內的多中心研究，揭示了兒童與成人不同的獨特、可辨別的AKI表型（圖1）。儘管AKI與成人合併症，在患者預後方面表現出協同作用，但特殊合併症（如先天性代謝障礙），和沒有任何病史的兒童AKI，對預後有獨立影響。此外，早產對腎臟成熟的影響，以及腎臟發育過程中單純AKI，對短期和遠期結局影響仍不完全清楚。最後，整個兒童期和青春期的性別、營養和生物發育（生長）對AKI風險和預後的影響尚未完全描述。損傷的燭光可能於新生兒期開始點燃，並在患者一生中不斷發展，在成年期完全燃燒，具有更高的AKI相關併發症風險(如CKD和心血管事件)。
預後
現在普遍認為，AKI倖存者仍有嚴重的遠期腎臟和非腎臟併發症風險，需要隨訪。正如兒童中的數據所強調的，即使在一次發作後，AKI也是一個縱向的、生命連續的疾病過程。AKI發作後「SCr恢復到基線」不能視為「完全腎功能恢復」。「急性腎臟病」已經演變為一個概念，強調了隨訪的必要性。
展望未來
AKI是一種普遍存在的綜合徵，能夠影響所有患者，無論其年齡或合併症。深入了解AKI的複雜病理生理學，包括適應性和非適應性修復，以及亞表型識別，為新的治療方法和腎保護策略提供了機會，並由更準確和實時測量腎功能的工具支持。電子健康記錄中的AKI警報和機器學習模型能提高對患者的早期識別，而遠程醫療、數字健康工具的可用性，以及對疾病認識的提高，即使在遠程環境中也能對患者隨訪。