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感染也能引發風濕病，這也太難了......
這天，北京大學國際醫院腎內科接診到了一位60歲的老年男性，主訴為血肌酐升高8年，咳嗽、氣喘，伴痰中帶血20天。然而，最終患者竟然確診為感染相關的風濕病？
一起跟隨北京大學國際醫院風濕免疫科石連傑副主任醫師（解讀醫師）、北京大學人民醫院風濕免疫科李春副主任醫師（點評醫師）的步伐，解密這位患者病情的真相吧！
顯而易見的其他科室疾病？
患者於入院前8年體檢發現血肌酐升高，約100μmol/L左右，未予特殊診治。
1年前患者發現雙下肢水腫，休息可緩解，自覺無尿量減少，查血肌酐為200μmol/L左右，7月前查血肌酐300 μmol/L左右，3月余前查生化示白蛋白（ALB） 38.1g/L；血肌酐（Scr）398 μmol/L，尿素氮（BUN） 22.76mmol/L，HCO3-18.6mmol/L，尿常規示pro3+，余陰性，24小時尿蛋白定量3.2g /2150ml，近2-3個月來患者雙下肢水腫較前加重，仍無尿量減少。
20天前，患者無誘因出現咳嗽，初乾咳為主，偶有咳痰，有血痰，3-5天咳痰1次，伴喘憋，不能平臥，不伴發熱，就診於昌平中醫院，血常規示血紅蛋白（HB）110 g/L，WBC 9.96*109/L，NE% 87.5%，CRP 73 mg/L，胸片示左中下肺密度增高，心影增大，於頭抱類抗感染治療3天。
14天前患者行胸部CT示雙側肺部感染，心影增多，心包積液，雙側胸腔積液，繼續予抗感染治療3天，症狀緩解不明顯，2天前就診於我院急診，測體溫波動在37-37.5℃，CRP 459 mg/L，ALB 30 g/L，Scr 531μmol/L，BUN 25.3 g/L，降鈣素原（PCT） 0.19 ng/ml，血常規示HB 80 g/L，予厄他培南抗感染、利尿、化痰等對症治療，患者症狀略改善，今晨有咯血痰為進一步診治收入腎內科。
既往史：患者40餘年前出現聽力下降，現仍有耳鳴；發現血壓升高11年，最高血壓170-180/90mmHg，近2年規律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg Bid治療，自訴血壓控制在130-150/80-90mmHg；12年前診斷丙型病毒性肝炎；7年前患腦出血，行手術治療，具體不詳。
體格檢查示：
體溫37.2°C，脈搏 89次/分，呼吸32次/分，血壓153/92 mmHg，神志清楚，對答切題，表情淡漠，急性病容。雙肺呼吸音粗，可聞及干囉音及濕囉音，余無特殊。
實驗室檢查示：
● 血常規：白細胞9.9x109/L，中性粒細胞百分比93%，HB 80 g/L，血小板計數285x109/L；
● 尿常規：尿蛋白++，尿葡萄糖-，尿潛血+，尿RBC 23/ul；
● 生化：谷丙轉氨酶（ALT）29 U/L，穀草轉氨酶（AST) 45 U/L，穀氨醯轉移酶（GGT）80U/L;
● ALB 30 g/L，SCr 517 μmol/L，尿酸 552μmol/L，尿素 25.56 mmol/L，CRP 63.81mg/L；
● PCT 0.174 ng/ml;
● 凝血檢查：凝血酶原時間（PT）12.8s，纖維蛋白降解產物6.49 ug/ml，D二聚體733 ng/ml；
● 心肌損傷相關檢查：腦鈉肽（BNP）3442.9 pg/ml (100 pg/ml)，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.9ng/ml（<6.6 ng/ml），肌紅蛋白（Mb）206 ng/ml（<106ng/ml），高敏肌鈣蛋白l（hsTnl）0.429 ug/ml（<0.3ug/ml） ;ANAs陰性，免疫球蛋白及補體正常；
● 胸部CT示患者雙側明顯的斑片狀滲出。
入院半天后，患者的生命體徵不平穩，呼吸急促，轉入了ICU。
奇怪！感染後為何血栓頻發？
看到這裡，好像這位患者與風濕免疫沒什麼聯繫哇！別急，咱們接著往下看~
石連傑醫師介紹到，轉入ICU後（2017.08.25），患者進行了右側股靜脈置管。然而，術後彩超顯示，患者右側股靜脈、髂外靜脈導管周圍血栓形成。在進行了抗凝治療後（2017.09.02），患者左側髂靜脈竟然也發生了血栓。沒過三天，患者右側髂外動脈、股總動脈及股淺靜脈近心端也發現了血栓。
有趣的是，患者病程中肌鈣蛋白I和D二聚體也發生了不小的波動，使用低分子肝素抗凝治療過程中也出現血小板減少。
反覆的動脈或者靜脈血栓？難道是肝素誘導的血小板減少症（HIT）？又或者，你是不是也想到了抗磷脂綜合徵（APS）？
果不其然，在多學科會診後，作為風濕科的會診醫師，石連傑醫師認為，該患者不能排除APS的可能，對患者停止了低分子肝素抗凝治療，進行了相關抗體的檢測：
ACL-IgG 104 CU，ACL-IgA 342 CU ; B2GPI-IgG 666 CU，B2GPI-IgA 333 CU；狼瘡抗凝物（LA）陰性
好像確實不能排除患者APS的可能！在接下來的利伐沙班抗凝治療中，患者的血栓依舊在不斷形成，並且出現了相關抗體的陽性。
無獨有偶，患者的心電圖也顯示出ST段抬高，提示心肌梗死。究竟是巧合，還是APS引起的心肌梗死？
在這種情況下，石連傑醫師予以抗凝、抗感染治療，加用潑尼松30mg gd，治療一月後患者生命體徵趨於平穩。複查的胸部CT顯示，患者雙肺的斑片滲出影基本消散了。
疑點重重，APS為何發生？
據悉，病原體感染能導致機體血清中抗磷脂抗體水平升高，有些感染還伴隨出現相應的APS臨床症狀[1]。
那麼，本例患者的APS是患者本身就有的，還是由感染引發了APS呢？
醫生重新檢測了患者入院1月前的APS相關抗體，結果顯示，患者入院前的APS相關抗體均為陰性。看來，這應該是一例感染相關的APS。
石連傑醫師介紹到，APS是一種與抗磷脂抗體有關的自身免疫性疾病，抗磷脂抗體通過B2-GPI和（或）狼瘡抗凝物結合到靶向的磷脂分子，導致復發性流產、血栓形成、血小板減少，以及神經、心臟、皮膚系統的症狀。
其中重症抗磷脂抗體綜合徵可在幾天到幾周內出現全身小血管或大小血管內廣泛的血栓形成，引起多臟器的缺血和壞死及全身各系統症狀，又稱災難性抗磷脂抗體綜合徵（CAPS），其分類標準包括以下幾點：
1）存在3個及以上器官或組織受累證據；
2）臨床症狀同時或在1周內相繼出現；
3）病理組織學證實至少1個器官或組織發生小血管內血栓形成；
4）實驗室檢查證實存在抗磷脂抗體陽性（間隔6周以上兩次陽性）。
小結
最後，石連傑醫師為我們做出如下總結：
1. 血小板減少對於APS早期診斷非常重要，但要警惕肝素的HIT；
2. APS的臨床診斷和分類標準不應混為一談；
3. APS的治療基石是抗凝，但免疫相關的治療可能增加患者獲益；
4. CAPS兇險，早期積極處理有助於改善患者預後和結局。
李春教授對此病例進行了點評：
感謝石連傑醫師分享了這個精彩的病例。該患者首診科室是腎內科，APS在風濕領域較為常見。當APS首診在其他科室時，如何對患者進行一個快速、準確的診斷，是臨床醫生需要掌握的重要內容，對於血小板減少的患者應考慮APS的可能。
感染引發的APS在臨床工作中需要格外注意。APS的感染始動因素包括：細小病毒B19、水痘帶狀皰疹病毒、風疹病毒、弓形蟲、鏈球菌和葡萄球菌感染、G-菌感染、肺炎支原體、破傷風類毒素等。對於感染相關的APS，快速、準確的診斷、積極的對症及病因治療對於患者的預後至關重要。
此外，本例患者的準確診斷離不開此前患者的標本入庫，在臨床工作中，建立標本入庫及合理的隨訪程序，也有助於患者的診斷、治療及管理。
值得注意的是，抗磷脂抗體在重症COVID-19感染中的陽性率高達52%，高滴度抗磷脂抗體也高達40%，在臨床工作中，遇到反覆血栓的患者，也應特別警惕CAPS的可能。
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