聊聊關於破傷風預防的那些事

1 什麼是破傷風？

破傷風是經皮膚或黏膜侵入的破傷風桿菌感染機體，其產生的破傷風痙攣毒素可引起的全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性痙攣，嚴重者可並發喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，若無醫療干預，病死率接近100%。

2 破傷風預防用藥有哪些？

2.1 被動免疫製劑：包括破傷風人免疫球蛋白（HTIG）、馬破傷風免疫球蛋白[F(ab')2]/破傷風抗毒素（TAT）。這些被動免疫製劑僅能中和破傷風痙攣毒素，不影響破傷風桿菌的生長繁殖及釋放毒素，因此單次HTIG /F(ab')2/TAT並不能帶來持久免疫，只有主動免疫才是預防破傷風感染最有效的措施。注意F(ab')2/TAT皮試陰性方可使用，F(ab')2與TAT相比發生過敏反應的機率低、安全性高。HTIG 預防用量為250-500 IU/次，F(ab')2/TAT為1500～3000 IU/次，單次大肌肉（如臀部）注射。被動免疫製劑產生效應快，使機體立即獲得免疫力， 但有效保護時間短，F(ab')2/TAT保護時間一般10天，HTIG 28天。對傷口污染嚴重的患者，應當考慮F(ab')2/TAT注射後1周再次注射。

2.2 主動免疫製劑：破傷風類毒素疫苗（TTCV）包括吸附破傷風疫苗（TV）、吸附白喉-破傷風聯合疫苗（DT，分兒童用和成人及青少年用）、破傷風聯合減量白喉疫苗（dT）以及吸附無細胞百白破疫苗（DTaP）、破傷風類毒素-減毒白喉類毒素-無細胞百日咳疫苗（Tdap）等。TV主要用於外傷暴露後免疫以及特定職業人群、青少年、育齡期婦女和免疫功能受損人群暴露前免疫。主動免疫製劑起效慢，約2周後抗體才達到保護性水平。

3 外傷後暴露後的抗生素預防使用原則：

不建議常規使用抗生素預防健康成人外傷後的破傷風感染。對於未接受破傷風免疫、存在高危因素而轉運延遲的傷員可預防使用青黴素類抗生素口服，可延緩破傷風的發作。符合抗菌藥物使用指針的患者可使用抗生素預防其他細菌感染。

4外傷暴露後主動免疫與被動免疫的應用：

4.1一般人群（免疫功能正常人群）：既往未全程接種或接種史不明確，應儘快完成全程接種，在使用丙種球蛋白的當天或28天後可進行主動免疫。<6歲的嬰幼兒及兒童TTCV全程免疫接種程序見表1，≥6歲健康兒童及成人TTCV全程免疫接種程序見表2， 一般人群（免疫功能正常人群）外傷暴露後主動免疫和被動免疫預防使用原則見表3。

表1：<6歲嬰幼兒的破傷風免疫接種程序（國家規範）

關於補種：3月齡-5歲未完成DTaP規定劑次接種，需補種DTaP，前3劑每劑間隔≥28天，第4劑與第3劑間隔時間≥6個月； 6-11歲兒童，接種DTaP和DT累計<3劑的兒童，用DT補齊3劑，第2劑與第1劑間隔1-2個月，第3劑與第2劑間隔6-12月；接種DTaP和DT累計≥3 劑，若已接種至少1劑DT，則無需補種；若僅接種3劑DTaP，則接種1劑DT，DT與第3劑DTaP間隔≥6個月；若接種了4劑DTaP，但滿7周歲時未接種DT，則補種1劑DT，DT與第4劑DTaP間隔≥12個月。6-11歲使用DT（兒童用），≥12歲用DT（成人及青少年用）。

表2 ：≥6歲健康兒童及成人外傷後TTCV全程免疫接種程序

註：如在使用HTIG/F(ab')2/TAT治療的當日無法接種TTCV，應4周以後開始接種；全程免疫後5-10年後可給予第4劑TTCV進行加強免疫，使作用持續時間達10年以上；兒童外傷後暴露破傷風主動免疫預防一般用DT（兒童用）或Tdap（最佳年齡11-12歲），11-18歲至少接種1次Tdap；建議成年人每10年給予1次DT（成人用）或Tdap加強免疫，若未接種過Tdap，應將Tdap作為第一次強化免疫的選擇，尤其是易暴露於創傷風險的成年人。

表3：一般人群（免疫功能正常人群）外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑的使用原則

註：全程免疫為按程序至少注射3劑TTCV，完成全程免疫保護作用可達5-10年；需要被動免疫時應儘早被動免疫，不應把24h作為時間界限，若外傷超過24h，HTIG/TAT仍有預防作用，建議劑量加倍，只要未發病，傷後2周內應用TAT均應視為有預防作用；同時使用HTIG/TAT及TTCV時，需在不同部位肌注，建議對側肌注；飲酒對F(ab')2/TAT皮試結果有影響，建議飲酒後8小時進行皮試或注射；前次注射HTIG約3周內可以不進行破傷風被動免疫；對TTCV或其中成分過敏者，外傷後可考慮僅用HTIG/TAT；對創傷的孕婦及哺乳期婦女是否使用HTIG/TAT。需要權衡利弊，並與患者及家屬充分溝通。

4.2 外傷後育齡期婦女，若此前按照國家規定完成嬰幼兒期和青少年期免疫接種程序，則無需接種；若免疫史不全者加強接種１劑；無免疫史者按表2程序接種。孕婦外傷後暴露無論是否有既往接種史，主動免疫製劑需至少接受1劑Tdap，理想的接種時間為27-36孕周，若與最近1劑加強免疫TD間隔≥5年，給予接種1劑Tdap；若孕婦免疫接種不完全或不詳，應儘早接種3劑次dT，並儘量完成5劑次接種，Tdap應至少替代1劑dT，並在妊娠晚期接種。接種程序見表4：

表4：外傷後孕婦TTCV全程免疫接種程序

4.3 免疫功能受損人群

4.3.1 免疫功能輕度受損的外傷患者

慢性腎功能不全進行透析治療者、實體器官移植手術後使用常規抗排異藥物者、服用糖皮質激素和常規免疫抑制劑者、CD4細胞計數≥300/μL的愛滋病患者，所有類型傷口給予全程免疫及1次加強免疫，加強免疫的時間間隔縮短至5年，被動免疫製劑的使用按照表3的原則執行，有感染傾向的均給予HTIG。

4.3.2免疫功能嚴重受損的外傷患者

非實體腫瘤化療者、實體器官移植後使用抗CD20單克隆抗體者、CD4細胞計數<300/μL的愛滋病患者外傷後，進行全程免疫及加強免疫，並將加強免疫的時間間隔縮短至5年，無檢測破傷風抗體水平條件的，同時還應給予HTIG或F(ab')2/TAT進行保護。移植患者應在移植後12個月重啟破傷風主動免疫，移植後14個月給予第2劑，移植後24個月給予第3劑，5年後給予第4劑加強免疫。<7歲兒童接種3劑次DTap或DT，≥7歲兒童或成人接種3劑次dT。在移植後12個月內如果受外傷，可考慮注射HTIG 或F(ab')2/TAT給予臨時性保護，不推薦注射TTCV。

4.3.3 HIV感染母親生育的兒童，無論是否有HIV感染，均按國家發布的嬰幼兒的破傷風免疫接種程序進行接種（見表1）。

5 重點人群外傷暴露前的免疫預防

5.1 12-17歲青少年

每個人均應在兒童期接種5劑次TTCV，即按照嬰幼兒的破傷風免疫接種程序接種（見表1），並在11歲時完成第6劑次TTCV免疫，即加強免疫1劑次；以後每10年完成1劑次TTCV加強接種；

5.2 育齡期婦女和孕婦

育齡期婦女可按照正常破傷風免疫程序接種TTCV，若免疫史不全者加強接種１劑；無免疫史者按表2程序接種。所有孕婦在每次妊娠期均應接種1劑Tdap，妊娠任何時間內均可接種Tdap（理想時間27-36孕周），免疫接種史不全或不詳妊娠婦女，應儘早接種2劑Tdap，可在妊娠第4個月、6-7個月各接種1劑Tdap，第２劑次至少在分娩前2周完成，1年後或下次懷孕時接種1劑Tdap。無Tdap免疫史的婦女，如在妊娠期仍未接種，產後應立即接種Tdap。

5.3高危人群，如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學生、廚師、建築工人、野外工程作業人員（石油、 電力、鐵路、地質採礦等）及特殊愛好人群（潛水、旅遊、攀登等戶外運動愛好者）、其他容易受外傷人員等特殊人群，無破傷風主動免疫接種史或者主動免疫接種史不清的應儘早完成暴露前TTCV免疫，按表2的程序接種，以後推薦成年人每10年進行1次TTCV加強免疫。

6 非外傷破傷風易感人群免疫

非外傷性疾病如肛周膿腫、壞疽、牙周感染、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、注射吸毒者、壓瘡、胃腸道術後或穿孔等人群，也有破傷風桿菌感染可能，不應忽視主動免疫和被動免疫製劑。若全程免疫最後1劑次注射後≥5年，應加強接種1劑TTCV，不推薦給予HTIG 或F(ab')2/TAT；免疫接種史不詳或不足3劑次接種，全程接種TTCV的同時應注射HTIG 或F(ab')2/TAT。

參考文獻；

1 外傷後破傷風預防處置和門診建設專家共識

2 非新生兒破傷風診療規範（2019年版）

3 中國破傷風免疫預防專家共識

4 成人破傷風急診預防及診療專家共識

5 外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南

6 外傷後破傷風預防處置和預防接種門診建設專家共識

7 關於破傷風類毒素、減毒白喉類毒素，無細胞百日咳疫苗(Tdap)用於孕婦的新推薦意見

8 破傷風類毒素、減毒白喉類毒素，無細胞百日咳疫苗(Tdap)的應用建議