有效循環血容量不足導致的組織缺血缺氧，從而出現一系列的臨床表現，稱為休克。在此概念中，有效循環血容量不足是原因，組織缺血缺氧是結果。但在臨床中，有效循環血容量的評估缺乏有效的手段。
某種因素打擊之後，機體會出現代償反應，使得外周血管收縮，以來抵抗休克、維持血壓。微觀來講，毛細血管前括約肌和微動脈收縮更加嚴重，導致毛細血管前阻力增加。如果病情進一步進展，缺血缺氧就會加重，出現酸中毒。酸中毒後，毛細血管前括約肌和微動脈對酸的耐受性差，出現血管舒張，而靜脈系統可因為兒茶酚胺廣泛分泌仍保持收縮狀態，從而引起毛細血管網內流入血液＞流出血液，使得血液瘀滯在毛細血管網內。血液瘀滯後，血管內壓力增加，同時酸中毒等因素導致血管內皮細胞破壞，從而出現血液轉移至組織間隙。血液瘀滯後，可逐步出現DIC，大量細胞因子釋放，炎症反應不可控，最終出現MODS。
依據血流動力學因素，將休克分為4類：低血容量休克、心源性休克、梗阻性休克、分布性休克。
圖示:休克的分類
休克的診斷應當包括3個方面：誘發因素、臨床表現和血流動力學指標。從上述分析來看，外科學上的休克診斷標準比較全面，它包含七個指標：1、有休克發生的誘因；2、意識障礙或精神異常；3.脈速，超過100次/分鐘；4、四肢濕冷、皮膚花斑，尿量少於每小時30ml或者根本沒有尿；5、收縮壓低於80mmHg；6、脈壓差＜20mmHg；7、原有的高血壓患者出現收縮壓較原來的水平下降30%以上。如果符合上面的第1條或者是第2、3、4中的兩條，以及第5、6、7條其中的一條，可以診斷休克。也有人指出，血流動力學指標中，低血壓為收縮壓＜90mmHg或較基礎下降≥40mmHg或平均動脈壓＜70mmHg，尿量標準為：＜0.5ml/（Kg.h）。
有文獻指出，可以使用下圖來篩選休克，同時提出來早期識別休克有三個窗口：皮膚、腎臟和神經系統。
圖示：休克的診斷流程
圖示：休克的早期識別窗口
急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識強調，血壓不是診斷急性循環衰竭的必要條件，血壓正常不能排除急性循環衰竭。同時，乳酸水平反應組織灌注情況，是診斷急性循環衰竭的重要依據。
對於膿毒症患者來說，可以使用SOFA評分來診斷。在急診、院外，則可採用qSOFA評分。包含三項：呼吸頻率≥22次/分、精神異常、收縮壓≤100mmHg。感染性休克是膿毒症的一種類型，在膿毒症的基礎上，液體復甦後仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg，同時乳酸＞2mmol/l，即可診斷感染性休克。
圖示：SOFA評分
對於休克患者來說，即便是沒有明確病因，也可開始血流動力學的支持治療。如果患者存在液體反應性，可積極液體復甦，但在液體復甦中，需要明確液體復甦具有三個層次：1.液體應該要增加心輸出量；2.增加的心輸出量必須轉換為改善了的氧供；3.改善的氧供需要改善氧利用。也就是說，即便是患者有容量反應性，但在液體復甦之後，患者出現組織水腫、乳酸升高等臨床徵象，則考慮患者氧供氧消耗沒有改善，應當停止液體復甦。
張麗娜在文獻中指出，針對休克，可採用以下流程進行處理。
圖示：休克的快速分析
圖示：休克的處理流程
流程解釋如下：
1.首先，及時糾正危及生命的低血壓：若果患者平均動脈壓低於40mmHg，迅速使用去甲腎上腺素提高血壓，避免心跳驟停。
2.其次，如果沒有致命低血壓，立即評估容量反應性：觀察患者擴容後心輸出量是否能增加15%，有溶反應性，需要擴容治療，及時糾正容量不足。CVP目前認為8-12mmHg之間是安全範疇，當排除梗阻性休克的時候，CVP＞12mmHg、下腔靜脈寬度超過20mm且固定的時候，提示容量過負荷，需要強心和利尿治療。當CVP＜8 mmHg，下腔靜脈直徑小於10mm且呼吸變異超過50%的時候，提示容量不足（自主呼吸）。機械通氣時候下腔靜脈寬度放大到15mm，呼吸變異率＞18%才提示容量不足。
3.然後，如果乳酸仍高，可以進行階梯型評估。如果患者CVP在8-12mmHg之間，且下腔靜脈在10-20mm之間，可以直接進行階梯型評估。動靜脈二氧化碳分壓差（GAP，Pcv-aCO2）是很好的流量指標，和心輸出量密切相關。當GAP＞5mmHg的時候，無論Scvo2如何，都可以繼續提高心輸出量，如果說此時容量充足，可以毫不猶豫的強心治療。需要注意的是，強心治療之後，需要再次評估容量狀態。如果GAP≤5mmHg，提示流量指標足夠，此時需要參考Scvo2來明確病情，如果Scvo2≥70%，提示流量指標足夠但組織攝氧不足，可能是壓力灌注不足，治療上可提高壓力，使用血管活性藥物，並針對病因進行及時救治（抗感染、CRRT）。如果GAP≤5mmHg且Scvo2＜70%，提示組織氧供氧耗不匹配，氧耗相對增加，可以加強鎮靜鎮痛、避免發熱，降低組織氧耗，也可以輸注懸浮紅細胞來增加氧供。
在血管活性藥物使用方面，去甲腎上腺素是首選；多巴胺可用於心率較慢的休克患者。腎上腺素能增加心律失常的發生、降低內臟血流、增加細胞代謝從而出現高乳酸血症。小劑量的血管加壓素在感染性休克中可作為去甲腎上腺素的補充用藥。
至於復甦目標，平均動脈壓≥65mmHg是最初復甦目標，Scvo2≥70%能夠明顯降低病死率。動態監測乳酸，恢復乳酸水平，表示組織代謝改善。
出處：慢慢學重症公眾號
END
新青年麻醉論壇 已經打通了論壇檢索，支持標題+全文檢索，支持多關鍵詞檢索，海量知識庫隨時搜索，歡迎大家試用！也歡迎業內公號合作接入！