21世紀經濟報導記者武瑛港 北京報導 根據世界衛生組織國際癌症研究機構(IARC)發布的全球癌症統計報告，2020年中國甲狀腺癌發病例數22.1萬人，成為全國發病率第七名的癌種。
近日在「第二屆中國甲狀腺科普大會暨2023看『甲』本領——第五屆甲狀腺科普大賽啟動儀式」上，甲狀腺癌領域專家介紹稱，近一二十年，甲狀腺疾病的發病率有明顯上升趨勢，尤其是甲狀腺癌，身邊查出甲狀腺問題的同事、朋友也越來越多，不少老百姓「談癌色變」。
《中國癌症雜誌》發布的文章顯示，在甲狀腺癌患者中，90%以上屬於分化型甲狀腺癌（DTC），在精準醫療時代，如何評估DTC分子特徵，進而指導更加個體化的碘-131治療以及進行早期療效預測和預後，已成為重要研究主題。
而核醫學為甲狀腺癌分子特徵評估提供了重要方法。據了解，核醫學也被稱作原子醫學，主要藉助放射性同位素或射線束對疾病進行診斷與治療。核醫學分子影像作為實時在體的功能影像學檢查手段，近年來隨著新型示蹤劑以及單光子發射型計算機斷層成像等設備和技術不斷發展，為實時在體評估DTC分子特徵提供了可能。
除了分子特徵層面，實現甲狀腺癌的精準診療也與患者人群有關，根據《兒童及青少年分化型甲狀腺癌核醫學診治中國專家共識（2022年版）》，兒童及青少年DTC發病率雖低，但近年來仍在不斷上升，然而臨床對其關注度仍存在不足和誤區，而且在病理生理學特徵、臨床特徵及遠期預後等方面與成人均存在一定差異，如何針對兒童及青少年實現精準診療也已成為重要研究主題。
那麼核醫學在甲狀腺癌診療方面具體有哪些優勢？針對兒童及青少年甲狀腺癌患者群體該如何實現精準診療？近日21世紀經濟報導記者專訪了北京協和醫院核醫學科副主任兼西院核醫學科主任林岩松教授，就上述問題進行深入分析與解答。
《21世紀》：和其他診斷方式相比，您認為核醫學顯像在甲狀腺癌的診斷中有哪些特點和優勢？
林岩松：在甲狀腺癌的診斷中，超聲是早期診斷的一線手段。相比於CT、磁共振等結構反應性診斷，核醫學屬於分子識別。
如果用碘-131進行核素顯像，就可以看到甲狀腺組織及DTC轉移病灶的碘代謝情況。而在DTC出現失分化或去分化時，病灶的碘代謝下降，這時採用18FDG-PET顯像（氟脫氧葡萄糖-正電子體層掃描成像），能夠反映腫瘤的葡萄糖代謝狀態，還可以採用其他分子探針對反映腫瘤新生血管生成的整合素受體及反映腫瘤間質變化的成纖維細胞激活蛋白等靶點進行探測，這些都是CT和磁共振等結構反應性影像學手段所不具備的優勢，所以核素顯像能更早、更精準地反映甲狀腺癌灶的代謝變化。
對於晚期甲狀腺癌患者，核醫學分子影像會更早對腫瘤的侵犯情況進行探測和識別，進而為後續的治療探索靶點。
《21世紀》：也就是說核醫學顯像對甲狀腺癌的檢查會更精準、也更有針對性，是這樣嗎？
林岩松：核醫學顯像對甲狀腺癌更具有特異性和針對性，因為會針對特定的靶點，每種核醫學顯像其實都是分子識別機制，就像帶有核彈頭的分子探針。
例如剛剛談到的碘代謝顯像，我們都知道甲狀腺組織具有攝取和濃集碘的能力，那麼就可以將放射性的碘（碘-131）通過口服或注射進人體，碘-131會發出γ射線，我們就可以利用專業設備接收體內碘-131發出的γ射線，然後將射線信號轉化而成像，進而觀察甲狀腺的詳細情況，同時，由於碘-131還可以發出具有輻射生物學效應的β射線，對術後可能復發的殘餘甲狀腺組織和腫瘤細胞產生殺傷作用，做到「診療一體化」。
碘是甲狀腺合成激素的重要組分，所以「攝碘性」也是絕大部分化良好的DTC最常保留的特徵，但是部分去分化的甲狀腺癌沒有攝碘能力，我們就可以通過其他核醫學探針進行顯像查看腫瘤糖代謝變化，了解腫瘤的惡性程度及預後；還可以從整合素受體的表達角度來分析，如果整合素受體表達較高，我們就知道甲狀腺癌的血運豐富，那麼碘-131就無法治療，這時就可以用抗血管生成的靶向藥物進行治療。
所以其實核醫學顯像的每一步探測，都可以從分子機制上解釋病情，然後為後續診療指明方向。
《21世紀》：除了精準，核醫學顯像是不是還有安全性和無損傷性的優勢？
林岩松：這是核醫學固有的特點，因為基於分子層面的放射性探測非常敏感，腫瘤病灶的靶點哪怕以納摩爾（nM，億分之一摩爾）級別的分子濃度存在，我們也可以非常靈敏地檢測到，相比之下，CT、磁共振可能就需要達到微摩爾（納摩爾的1000倍）級別或者是更高才能探測到，所以核醫學技術通過這種高生物學探測靈敏性能更早捕捉腫瘤病灶。
《21世紀》：除了診斷環節，核醫學是不是也能在甲狀腺癌臨床治療中發揮重要作用？
林岩松：首先外科是甲狀腺癌所有治療的前提和基石，通過術前評估，外科醫生需要根據侵襲性等因素將甲狀腺癌分為低危、中危和高危，其中，中高危風險患者一定要進行全甲狀腺切除手術，部分患者還需要依據具體情形加上頸部淋巴結預防或治療性清掃，努力達到「片甲不留」來降低腫瘤的局部復發率，如果有殘留甲狀腺組織，那就成為腫瘤復發的一片「土壤」，但是外科醫生技術再好，也不能百分百保證把甲狀腺完全切除乾淨，因為甲狀腺部位解剖結構緊鄰神經和甲狀旁腺加上患者自身生理條件等，手術中為避免傷到甲狀旁腺或者喉返神經，外科醫生就會多少保留一點甲狀腺組織，以避免手術併發症的發生、保全患者更多的正常生理功能，那麼對於剩下的甲狀腺組織，核醫學的放射性碘就能起到很大的作用。
就像剛剛所提到的，碘是甲狀腺合成激素必不可少的成分，所以碘-131進到體內後，其特定靶區就是分化型的、會攝碘的甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌等，所以可以用碘-131來精準、定點打擊殘留甲狀腺組織及腫瘤病灶，從而起到降低腫瘤在甲狀腺局部復發、控制轉移病灶進展的目的，碘-131通過對威脅生存的轉移瘤灶局部的有力「核打擊」更起到降低患者死亡、延長生存目的。
碘-131放射性治療其實有非常獨到的優勢，與現在的靶向治療如索拉非尼等激酶抑制劑有很大區別，靶向治療可能針對的是腫瘤信號傳導某個通路上的靶點，進而抑制其活性，但碘-131放射性治療更多是直擊腫瘤細胞的單鏈或雙鏈DNA，直接破壞細胞的遺傳信息、起到致死性的殺瘤作用，這是核醫學治療技術固有的、不容忽視的優勢。同時，由於碘-131所發射的β射線平均射程僅0.8mm，不會在體內傷及無辜，因此，它已經成為DTC術後安全、有效的一線治療手段。
《21世紀》：碘-131治療其實已經比較成熟，在您看來目前還有哪些環節仍有進一步改善提升的空間？
林岩松：碘-131治療已有80多年歷史，可以證實這是一個經得起時間考驗的治療手段，經過碘-131治療後，絕大部分甲狀腺癌患者的預後非常好。
甲狀腺癌治療是綜合評估的過程，目前在治療理念方面需要改進，強調診療前評估和診療決策要做到個體化、精準化。
現在我們會更加強調精準診療，從國際趨勢來看，在治療之前已經不再單純從風險分層角度來看待疾病，而是會根據實時疾病狀態進行評估，例如一位患者依據手術所提示的病理特徵屬於高復發危險度的「高危人群」，但是外科醫生精湛的手術有可能直接使患者的復發風險從「高危」直接降到「低危」，這時就應該及時識別患者是否還需要後續的碘-131治療。
所以在國內最新的甲狀腺癌指南中，我們都強調在碘-131治療之前，要進行規範化的評估，在評估中我們更強調診療一體化的手段，用精細化探測方式去評估，看外科醫生到底給我們留下了哪些組織，還剩下哪些問題需要碘-131來解決，或者看這一病灶到底還能不能攝碘？通過這些精細化的診療一體化手段，可以預知本次的治療效果，為治療提供充足的證據。
另外還要考慮的是，我們能不能把病灶的碘-131具體吸收劑量計算出來，根據致死性殺瘤作用的吸收劑量來安排患者治療。
因為現在更多還是依靠經驗性劑量——如果甲狀腺癌出現遠處轉移，就需要給患者使用150-250毫居（mCi），如果屬於清甲（清除殘餘甲狀腺），就要給到30-100毫居（mCi）。後續我們可能會基於病灶攝碘情況以及達到什麼程度能有致死性殺傷作用等因素，來計算患者需要使用的劑量，進而達到精準診療決策。
《21世紀》：甲狀腺癌領域正在越來越強調精準診療，那麼如何針對兒童和青少年做到精準診療，兒童和青少年甲狀腺癌與成年人相比有哪些區別？
林岩松：現在可以看到，患甲狀腺癌的兒童並不少見，他們的甲狀腺癌跟成人甲狀腺癌有很多不同之處，例如兒童可能有橋本甲狀腺炎的背景，而且他們可能不具備成人那麼強的自我保護意識，不會定期體檢篩查，所以兒童甲狀腺癌一旦發現可能就是晚期。從目前的最新研究看，兒童甲狀腺癌發生的基因特徵也與成人不一樣，基因融合更多，比如由RET基因融合或NTRK基因融合導致，但是成人甲狀腺癌更多是BRAF等基因點位突變以及累積的分子事件所導致。
由於與成人存在差異，我們也開始越來越重視兒童的甲狀腺結節，因為兒童出現甲狀腺結節可能預示著結節性質不太好，兒童甲狀腺結節中惡性腫瘤的比例明顯高於成人，所以要關愛這些有甲狀腺結節的兒童，定期隨診。
在碘-131治療方面，對於兒童群體，由於其生存時間長，強調重視碘-131治療可能的遠期不良反應，更多去權重治療利弊，國際上也不提倡以清甲為目的治療，更多強調以清灶為兒童DTC治療的主要目的，從而真正起到降低患兒的復發和死亡風險的目的。
兒童的預後和成年人也有一定不同，由於兒童和成年人在基因背景等方面的差異，雖然死亡率很低，但兒童甲狀腺癌非常容易轉移和局部復發，所以在兒童甲狀腺癌全程管理中，強調對患兒的終生密切隨診、精準評估，權衡治療帶來的獲益和損傷。
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