4.17
知識分子
The Intellectual
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撰文 | 張天祁
責編 | 李珊珊
對過敏的人來說，2023年的春天堪稱災難。
這個春天暖得太早了，3月便體驗了5月的暖意。暖春帶來的，是花粉。
發布2023的公園城市花粉指數時，四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科教授孟娟曾介紹，今年3月，成都地區監測到的花粉量比30年前增長了大概20倍，構樹花粉甚至增長了80倍[1]。
雪上加霜的是，今春花粉季還正好和沙塵天氣的高峰，以及一些城市楊絮柳絮飄飛的季節重合……空氣污染本身就會加劇呼吸道疾病的發作，沙塵更是會攜帶風媒花的花粉，讓過敏症患者更多接觸到花粉。
無處不在的花粉刺激下，從過敏性鼻炎到特應性皮炎便都來了。
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從春到秋，從南到北，
逃不開的過敏原
不致命卻常反覆，這是過敏性疾病的特點。
《中國特應性皮炎患者生存狀況調研報告》顯示，參與調研的過敏患者在一年中的平均門診次數達到29次[2]。而過敏相關的門診，最為繁忙的時候，要數春秋兩季，那是花粉過敏的高發期。
即使戴上口罩、護目鏡出門，花粉過敏患者也不免出現鼻塞、打噴嚏、流淚、眼睛發癢等症狀。
這裡的花粉不是來自春天常見的觀賞花，卓正醫療重慶卓健門診部皮膚科醫師鍾華向《知識分子》介紹，觀賞花一般都是蟲媒花，無法靠風力傳播太遠，引發過敏的是更加細小，團團簇簇，難以察覺，卻無處不在的風媒花。這些風媒花花粉量大，又非常輕，可以隨風傳播很遠的距離。
一般來說，春季以樹木花粉為主，夏秋季以草本植物花粉為主，春季結膜炎症狀相對多見，秋季花粉與下呼吸道更相關，引起嚴重呼吸道疾病的風險更大。
除了季節，從南到北，各地引起過敏的花粉種類不太一樣，這與各個地區的花粉種類是跟當地的樹木植被關係很大。
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北京協和醫院變態反應科主任醫師、北京協和醫學院變態反應學系主任尹佳向《知識分子》介紹，北京春季引起過敏最多的是圓柏花粉。而在南京，中華醫學會變態反應學分會主任委員、江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科主任、過敏診療中心主任程雷則向《知識分子》表示：法國梧桐是南京及其周邊引起過敏的主要樹種，樺樹、柏樹、松樹花粉也有影響但不主要。
從南到北，花粉不同，卻同樣令人避無可避。
這幾年花粉過敏患者們經常疑惑的問題是，花粉季似乎越來越難熬了。
「這是因為，隨著氣候變暖，各種各樣的植物生存期和授粉期逐漸延長，花粉的產量也更大。患者的症狀出現更早，結束得更晚，症狀更嚴重」。尹佳說，去年秋天的時候，有患者就提出疑問，為什麼今年的秋季花粉過敏症狀這麼重，時間這麼長？「那是因為花粉季增長了。」
去年秋天花粉季難熬，今年春天的花粉季也很漫長。
今年國內天氣暖得特別早，尤其是2月和3月初的回暖潮來勢猛烈，3月6日，20餘個國家級氣象觀測站突破3月上旬最高氣溫歷史極值，華北地區溫度更是達到25度左右，提前體驗5月初的暖意。
除了孟娟她們監測到的增長了數十倍的花粉量，今春的花粉季還正好和沙塵天氣的高峰重合。對於這種重合的危害，一項波蘭研究曾指出，在PM2.5和PM10更高的地區，白樺樹的花粉中含有更高水平的關鍵過敏原，致敏能力更強了[3]。
在某些城市，過敏患者還面臨一個難題：花粉季節與楊絮柳絮飄飛的季節重合了。雖然早有醫生指出：對楊絮柳絮本身過敏的人並不多，然而，楊絮與柳絮真正的問題在於它們往往攜帶著沙塵、真菌和花粉，導致過敏症患者更容易接觸過敏原。[4]
當然，過敏的故事並非中國獨有，而且各國的情況都在越來越糟。
《美國國家科學院院刊》上的一項研究發現，1990年至2018年間，北美花粉季節的長度增加了20天，花粉濃度增加了21%。其中，人類活動引起的氣候變化，對花粉季節延長的貢獻大概有50%[6]。
在美國的華盛頓特區，2月8日的花粉監測結果為每立方米487粒，達到同期歷史數據的最高級別。在亞特蘭大，3月初花粉數量攀升至「極高」範圍——這是有記錄的30年來最早的一次。也就是說，今年花粉暴發的時間比往年早得多[6]。
日本今年也是花粉過敏重災區。根據去年年底的年度調查推測，日本環境省估計今年東京和其他11個縣的雪松花粉數量將達到10年來最高水平，據估計，大約 40% 的日本人在春季會出現眼睛發癢、流淚和打噴嚏等花粉症症狀。
數據顯示：自2月27日起的一周內，日本消炎噴鼻劑等藥物的銷售額增長了一倍多，而抗過敏眼藥水的銷售額則增長了233%[5]。日本首相岸田文雄更是公開聲稱花粉過敏已經成為「社會問題」，要和花粉過敏作鬥爭，需要進行緊急行動。
與現代化伴生的過敏，
沒有國家可以逃過
過敏不是一個只會在花粉季才被人提起的話題，長期以來，中國的過敏患者都在默默增加。
《兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識》指出，國內1至7歲兒童特應性皮炎患病率增長迅速，2002年的3.07％提高到2015年的12.94％[8]。《中國變應性鼻炎診斷和診療指南》顯示，從2005年至2011年，國內成人過敏性鼻炎患病率從11.1%上升至17.6%。[10]
中國食物過敏的患病率也在上升。中國疾控中心周報的一篇論文顯示，2009年至2018年，中國食物過敏的流行率為8%，高於1999年至2008年的5%。常見過敏原食物從高到低排序依次為蝦、芒果、貝類、雞蛋、魚、牛肉、牛奶和羊肉，六成患者的過敏症狀是皮疹[9]。
程雷解釋，過敏和工業化的程度、生活方式的改變，環境的變化都有關係，城市化、工業化越徹底的地區，過敏的困擾越大。「過敏性疾病越來越多，這是一個大趨勢。」程雷說。
根據程雷的回憶，2001年到2005年期間他在日本讀博時，日本過敏性鼻炎患病率已經超過20%，中國當時的患病還是10%以下。短短20年，中國現在過敏性鼻炎的患病率已經接近20%，甚至有可能超過20%了。
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過敏是一種免疫系統疾病。程雷解釋，人體有TH1和TH2兩類免疫細胞，TH1主要應對外來的細菌病毒，TH2則主要應對寄生蟲和過敏原。兩者是蹺蹺板一樣的關係，如果TH1削弱了，優勢就會朝TH2反應偏斜。健康的狀態應該是兩者平衡，過敏就是TH2免疫反應占優勢的疾病。
現代化的、過於清潔的環境會使得感染機會減少，特別是兒童之間的交叉感染減少。這樣應對細菌病毒的TH1得不到發揮，TH2就會在蹺蹺板的平衡中占據優勢，免疫系統得不到成熟、健康的發展，表面上孩子抵抗力不錯，到了學齡就可能發展為過敏性疾病。小時候適當的在農村、農場的環境生活，或者在幼兒園裡面讓孩子之間有一些交叉感染的機會，反倒可能幫助孩子減少過敏。這種說法，也符合英國學者提出的「衛生假說」。
另外，從飲食習慣上講，現在高脂肪、高蛋白飲食，除了會增加食物過敏的可能性以外，機體針對過敏原產生抗體的能力也會增加，一些添加劑和調味劑也是潛在的過敏原或者刺激物，而這都可能會導致免疫系統反應過激，引起過敏。
相比呼吸道疾病，現代化生活方式對皮膚過敏性疾病的影響更為直接。鍾華介紹，皮膚過敏大致可以分為速髮型和遲髮型，速髮型過敏主要是急性蕁麻疹之類的症狀。遲髮型過敏在皮膚科更多見，主要是各種日化產品引起的。我們日常使用的洗髮水、護髮素、沐浴露之類，還有化妝品，其中的很多成分，比如防腐劑、香料，即使「合法合規的添加也可能引發過敏。」
寵物也是近年來的新興過敏原之一。《中國變應性鼻炎診斷和治療指南》指出，過去10年間，由寵物引起的變應性鼻炎（即過敏性鼻炎）比例呈逐年上升趨勢，年增長率達到 1.3%[10]。
程雷的經驗大致和這個數據相符，他表示，隨著養寵物的人越來越多，對貓毛狗毛過敏的病人確實比以前多了。在他接觸的過敏性鼻炎病人中，現在大概有20%左右對貓毛過敏，10%對狗毛過敏。而在10年前貓毛狗毛的過敏比例大概還是個位數，「都在10%以下」。
相比狗，貓引起的過敏更多。尹佳解釋，貓毛狗毛會引起過敏，主要是攜帶了動物的皮屑、唾液還有其他分泌物，在貓給自己舔毛的同時，唾液里的過敏原也會沾在毛皮上。相對來說，貓的致敏能力更強，因為貓身上的過敏原顆粒更小，這種顆粒甚至比風媒花的花粉更小，直徑只有1-3微米，很容易進入下呼吸道引發哮喘。加上現在養貓的人比養狗的更多，引起的過敏自然也就更多。
對於已經患過敏的人來說，養貓養狗可能導致症狀更嚴重。程雷表示，他診治的門診病人中單一花粉過敏或者塵蟎過敏的病人只占三分之一左右，其他都是多重過敏，可能同時對4到5種過敏原易感。因為人體只要對某種過敏原發生致敏，相關的過敏原都可能會易感，只是出現症狀的時間不同。
過敏者有望占人口一半，
過敏科醫生卻只有300
尹佳經常提到，「過敏性疾病是新世紀的流行病。」
這句話的背後，有中國的過敏患者正在快速增長的現實。
現在，發達國家的各類過敏病人大概占全社會的40%到50%，程雷估計，隨著社會的發展，最終，中國過敏性疾病的患病率很快會和歐美及日本持平，這是一種難以逆轉的趨勢。
而另一方面，氣候變暖、環境污染等因素，也正在導致過敏原日漸增多，這些過敏原中，花粉和空氣污染是突出的代表。一項根據花粉排放模型和氣候數據的建模研究發現，本世紀末在平均氣溫上升3度的情況下，春季花粉季將提前10到40天，年度總花粉排放量增加16到40%[7]。
過敏的人正在且將會越來越多，但在中國，對於過敏性疾病的認識卻仍嚴重不足。
《2022中國過敏性疾病流行病學調查報告與現狀分析》提到，中國公眾和患者對過敏性疾病的知曉率低、重視程度不足，專科醫生儲備不足，導致過敏性疾病的就診率低。很多人意識到自己可能是過敏時，病情已經加深了[11]。
認識不足導致了多種亂相，其中，激素濫用最為突出。在《中國青年報》的報導中，北京世紀壇醫院變態反應科主任醫師王學艷就曾提到了一個令人惋惜的病例：13歲的小女孩反覆出現鼻子癢、噴嚏等症狀，一直按感冒和支氣管炎治療，長期使用來歷不明的小藥方。來醫院時已經體重160斤，經診斷已出現雙側股骨頭壞死[12]。
而即便患者意識到了自己是過敏，合理可靠的過敏原檢測方式卻往往遙不可及。
患者去就診時，一些醫院可能會推薦食物特異性IgG檢測，然而，鍾華表示：在學術界大多數專家都有共識，明確反對通過這種方式檢測過敏，因為檢查的結果不可信。
另外，抽血和皮膚點刺試驗是用來檢測速發過敏的，對於遲發性、由接觸性過敏原導致的過敏，皮膚斑貼試驗才是合適的檢測方法。然而，皮膚斑貼試驗卻往往是國內的過敏檢測中最容易被漏做的一個。在鍾華接診的病人中，不乏有自稱已經做過了過敏原檢測，實際只做過抽血檢測沒做過皮膚斑貼試驗，漏掉了日化產品、金屬、纖維、牙科材料等等會導致過敏性皮膚病的過敏原。
確診之後，過敏並非無藥可治，在西方，已經有了通過循序漸進的皮下注射或是舌下含服進行脫敏治療得很多實例，然而在中國，相關的治療遇到的第一個難題便是缺藥。
尹佳介紹，現在很多常用的過敏原脫敏製劑都還沒有成為市面上流通的藥品，只有北京協和醫院獲北京市藥監局批准生產9種生活中常見過敏原脫敏注射製劑，且只能作為院內製劑在臨床使用，其他醫院需要時可通過辦理一定的手續向協和醫院要求調劑。
然而，「過敏原調劑手續特別繁雜，首先要經過北京協和醫院的批准，然後要通過北京市藥監局的批准，以及接受調劑那家醫院所在地的省藥監局批准，然後把所有批准文件上報到國家藥監局再批准，整個調劑手續可能需要經歷半年到一年，而一次調劑的年限只有兩年，在期限之外如需要購藥又要重新申請調劑。所以，外省市醫院想獲得過敏原製劑非常困難，很多醫院不願費此周折。」尹佳說。
缺藥之外，過敏症患者群體所面臨的最大的問題則是缺醫生，缺過敏專科醫生。
尹佳曾做過一個調查，發現全國能夠診治全部過敏性疾病的變態反應專科醫生只有300多個。
對這個結果，這位變態反應學系主任感慨道：「過敏性疾病是全身性的疾病，一個病人最好是找到一個醫生就能解決全部問題。然而，在中國，有哮喘的人去看呼吸科大夫，治得了哮喘治不了他的皮炎，或者治不了合併食物過敏。反過來，皮膚科大夫能看皮炎，但不會看哮喘和鼻炎……」
出現這種情況的原因，尹佳解釋：在美國，變態反應與免疫專科是二級學科，變態反應專科醫生都是首先經過三年內科規範化培訓的鍛鍊，然後再到變態反應科接受專科培訓。這種從完成內科或兒科規範化培訓的醫生中培養專科醫生的模式，是發達國家通用的。然而，在中國，國家級專科醫生設置中依然沒有變態反應專科，這導致國內的專科醫生體系里沒有變態反應醫生的職稱。
眼科醫生、耳鼻喉醫生都有專業上的晉升渠道，只有變態反應科醫生在將來晉升時沒有通道，「這對學科的發展是致命的。」尹佳說。
學科體系的巨大差異造成了專業人員數目的巨大差異，北京協和醫院變態反應科主任助理、副教授關凱曾告訴《知識分子》：10年前，美國就有4000多名變態反應科醫生，百萬人口的城市能做到有3到5個過敏反應監測點，花粉監測調查已經是全國範圍內的工作。而國內現存的300多名變態反應科醫生中，一部分是為了應對建設變態反應科要求，從其他學科抽調的。
中國的過敏患者正在快速增長，然而，面對這種「新世紀的流行病」，我們做好準備了嗎？
參考文獻
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12.宗媛媛.(2023).北京花粉高峰期過敏門診又現「人擠人」，警惕這些治療誤區.《中國青年報》
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