*僅供醫學專業人士閱讀參考
《中國血脂管理指南（2023）》深度解析
前言
2023年3月25日，由中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會、國家心血管病專家委員會、中華醫學會心血管病學分會、中國卒中學會共同修訂的《中國血脂管理指南（2023）》[1]在京重磅發布，這是在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎上，結合近年來最新研究數據和臨床經驗，時隔7年後的一次重大更新。
新指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議，對於臨床實踐指導，全面提升我國血脂管理水平，推進動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治具有重要意義。
為方便廣大臨床工作者更好的理解指南，本文對指南進行了深度解析。
一、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與ASCVD的因果關係
新指南明確了LDL-C與ASCVD呈因果關係，指出LDL-C在動脈粥樣硬化的發生和發展中起著關鍵作用，並且是臨床首要治療靶點。早期亞臨床動脈粥樣硬化進展（PESA）研究表明[2]：即使LDL-C處於「正常」範圍，LDL-C水平依然是形成亞臨床動脈粥樣硬化的獨立危險因素；隨機對照臨床研究證據表明[3]，強化降低LDL-C可終止斑塊進展甚至實現逆轉，降低密度脂蛋白（LDL）治療後的事件發生率與達到的LDL-C水平呈線性強相關，LDL-C下降幅度與冠心病風險降低呈線性相關，並且呈累積效應，持續治療時間越久獲益越大。
圖1 LDL-C是ASCVD致病性危險因素
二、ASCVD總體風險評估標準及相應的降脂目標
ASCVD總體風險評估是血脂干預決策的基礎。新指南結合最新研究證據和國內外指南與共識，對2016版指南的風險評估流程進行了更新（如圖2）：
（1）按是否患有ASCVD分為二級預防和一級預防兩類情況；
（2）在已患有ASCVD的二級預防人群中進一步劃分出超（極）高危的危險分層；
（3）在尚無ASCVD的一級預防人群中，增加慢性腎臟病（CKD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。
圖2 中國成人ASCVD總體發病風險評估流程圖
註：ACS：急性冠脈綜合徵；CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；TC：總膽固醇；CKD：慢性腎臟病；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體重指數。1mmHg=0.133kPa。危險因素的水平均為干預前水平。*：危險因素包括吸菸、低HDL-C、年齡≥ 45/55歲（男性/女性）。＜40歲的糖尿病患者危險分層參見特殊人群糖尿病部分
對於風險評估結果為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。這種情況下可考慮結合CVD風險增強因素（圖3)，患者合併有多個風險增強因素時更傾向按高危處理。包括冠狀動脈鈣化≥ 100AU，超聲提示頸動脈內膜中層厚度≥ 0.9 mm存在頸動脈粥樣斑塊。
圖3 ASCVD風險增強因素
註：ApoB：載脂蛋白B；Lp（a）：脂蛋白（a）；TG：甘油三酯
根據ASCVD風險評估標準，可以劃分不同人群的降LDL-C目標值。新指南基於大規模臨床研究的結果，對不同風險等級個體的調脂治療目標值推薦如圖4。
圖4 新指南推薦的調脂治療目標值
此外，指南對特殊人群的血脂管理也作出相應的說明。糖尿病患者的調脂治療目標值如下：糖尿病合併ASCVD患者，LDL-C＜1.4mmol/L；ASCVD風險為高危的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L；ASCVD風險為低、中危的糖尿病患者，LDL-C＜2.6mmol/L。卒中患者的調脂治療目標值如下：對於動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）合併明確冠狀動脈疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建議LDL-C＜1.4mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L；對於單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。
三、降LDL-C治療策略
新指南指出，他汀可有效抑制體內LDL-C水平，減少ASCVD事件，是血脂異常降脂藥物治療的基石。同時，新指南推薦：中等強度他汀類藥物作為降脂達標的起始治療（Ⅰ，A）。目前我國臨床上有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、血脂康，新指南對他汀類藥物的降膽固醇強度分類如圖5。
圖5 他汀類藥物降膽固醇強度
降脂藥物聯合應用是血脂異常治療策略的基本趨勢。新指南推薦：中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標者，聯合膽固醇吸收抑制劑治療（Ⅰ，A）；中等強度他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達標者，聯合PCSK9抑制劑（Ⅰ，A）。由此看出，降脂藥物的聯合方案仍以他汀為基礎。
在STELLAR研究[4]（如圖6）的2431例輕中度高膽固醇血症患者中，比較了各劑量瑞舒伐他汀與阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀降低LDL-C水平的療效與安全性結果。結果表明：瑞舒伐他汀（10-20mg/d）可使LDL-C降低45%-52%，阿托伐他（10-80mg/d）、辛伐他汀（10-80mg/d）、普伐他汀（10-40mg/d）對LDL-C的降幅分別為40%-50%、30%-40%、20%-30%。
圖6 STELLAR研究
結語
新指南對心血管事件風險顯著增高者的膽固醇控制目標提出了更嚴格的要求，只要我們堅持以生活方式干預為基礎、以他汀為核心、以聯合用藥為重要手段，大多數患者的膽固醇可以得到滿意控制。這對進一步提高我國心血管病防治水平將產生重要而積極的影響。
參考文獻：
1.中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年). 中國循環雜誌, 2022, 38: 237-271.
2.Fernández-Friera L, et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(24): 2979-2991.
3.Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38(32): 2459-72.
4.Jones PH, et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60.
更多心血管用藥技巧？
快來「醫生站網頁版」瞧一瞧👇
精彩資訊等你來
本材料由阿斯利康支持，僅供醫療衛生專業人士參考
審批編號：CN-112631
有效期至2023-9-30
僅供醫學界平台推送，僅供醫療衛生專業人士參考，不得轉發或分享非醫療衛生專業人士。