妊娠期間各種內分泌腺處於活躍狀態，各器官系統的生理變化對甲狀腺功能均會產生直接或間接的影響。
背景知識
甲狀腺功能亢進（甲亢）是甲狀腺激素分泌過多所致的一系列症狀的總稱，發生率為0.1%左右。妊娠期甲亢最常見的病因是瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病），占85%以上。
妊娠期處於相對碘缺乏狀態，受體內胎盤激素的影響，甲狀腺處於相對活躍狀態，甲狀腺體積增大，較非孕時增大30%-40%；TSH和hCG具有共同的a亞基，早孕期高水平的hCG能刺激TSH受體，抑制TSH和增加T4。以上妊娠期生理狀態給甲亢的診斷帶來一定困難。妊娠最初3個月，由於高水平的hCG能刺激TSH受體，甲亢可能會加重，在孕前接受抗甲狀腺藥物治療者，此時常需調整抗甲狀腺藥物的劑量。妊娠中、晚期免疫抑制加強，病情可能緩解。但產生免疫抑制解除，部分患者甲亢病情會一時性加重。
輕度或經治療控制良好的甲亢患者，通常對妊娠無明顯影響。重度及未控制的甲亢可導致婦女受孕率低；妊娠後容易引起流產、早產、胎兒生長受限、低體重兒出生率、圍生兒死亡率及合併妊娠期高血壓疾病的發生率增高。妊娠早、中期開始抗甲狀腺藥物治療、甲狀腺功能控制良好者，早產和早產低體重兒發生率明顯降低。
自身免疫相關的甲亢，母體內的抗體可通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。如Graves病，促甲狀腺激素受體抗體中甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）為IgG，分子小，易通過胎盤，刺激胎兒T3、T4增加，引起胎兒甲亢；而促甲狀腺刺激激素結合抑制免疫球蛋白（TBII）可通過胎盤抑制胎兒T3、T4產生，引起胎兒甲減；孕期母體服用的抗甲狀腺藥物（ATDs）也可通過胎盤，抑制T3、T4產生，引起胎兒甲減，TSI、TBII、ATDs三者的平衡決定胎兒甲狀腺功能，出現新生兒甲亢或甲減。有些藥物還有到處畸作用。
根據患者的臨床表現和既往甲狀腺疾病史，一般不難診斷。由於正常妊娠可出現類似甲亢的表現：如情緒不安、怕熱、易激動、脈搏快、心悸、早孕期體重下降等，容易與甲亢混淆。以下疾病和體徵可提供作為診斷依據：怕熱、多汗；食慾增加，但體重隨孕周增加不足；休息時心率超過100次/分；脈壓>50mmHg；甲狀腺瀰漫性腫大、突眼及手震顫。實驗室檢查是診斷甲亢的重要方法，絕大多數甲亢患者FT3、FT4升高，TSH降低，個別亞臨床甲亢患者FT4在正常範圍或正常範圍上限，但TSH是降低。
接診要點
1. 妊娠合併甲亢較非孕期難以診斷，現病史主要了解代謝亢進表現的症狀和程度，如心悸，手抖，多汗怕熱，皮膚潮紅及腹瀉等；食慾與體重變化是否符合。
2. 既往史了解孕前有無甲狀腺疾病病史及家族史，以及抗甲狀腺藥物的劑量。
3. 體格檢查時重點了解有無基礎代謝率升高的體徵，注意心率、血壓、脈壓、靜息狀態脈率、體溫、皮膚潮濕度。檢查甲狀腺體積、震顫及血管雜音，有無突眼表現等。
4. 在手術、分娩、感染及各種應激狀態，有發生甲亢危象的可能。表現為高熱39℃以上，脈率大於140次/分、脈壓增大、大法淋漓、噁心厭食、嘔吐腹瀉，可伴脫水休克、心律失常、心衰或肺水腫，處理不及時，孕產婦死亡率較高。
治 療
甲亢的治療最好在妊娠前開始，可以不顧忌對胎兒的影響。藥物劑量可以較大，必要時也可以手術。放射性碘治療後4個月內避免懷孕，受孕前3個月應維持甲狀腺功能正常。治療原則是控制甲亢發展，安全度過妊娠及分娩。治療甲亢有三種選擇：抗甲狀腺藥物、手術、同位素。妊娠期一般多用藥物，藥物比手術更容易控制，更安全。濃集碘放射性131I可影響胎兒甲狀腺發育，有可能造成胎兒先天性甲減，因此，妊娠期禁忌用同位素。
1. 藥物治療：主要有丙硫氧嘧啶（PIU）、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑（MMI）等。抗甲狀腺藥物皆能通過胎盤影響胎兒。PTU通過胎盤量少，速度慢，在甲狀腺內阻斷甲狀腺素的合成，阻斷T3轉變為T4，是孕期治療甲亢的首選藥。藥物用用量一般是非孕期的半量，服用抗甲狀腺藥物不影響已合成的甲狀腺素的釋放，等體內儲存的甲狀腺素消耗後才能顯效。用藥後監測病情變化、包括靜息脈率、脈壓、食慾等，如臨床症狀改善，每隔2-4周複查FT4和TSH，當血清FT4下降至正常，PTU逐漸減量，維持FT4在正常範圍的上1/3。妊娠期應用最小劑量PTU，避免藥物過量引起胎兒、嬰兒甲減和甲狀腺腫大。PTU和MMI不良反應相當，主要有：粒細胞減少，發生率0.1%-0.4%，用藥期間定期複查血常規；血小板減少、血管炎、肝功能損害的發生率<1%；藥疹、關節炎、瘙癢、藥物熱的發生率為5%。MMI可引起膽汗淤積性黃疸。藥物不良反應嚴重者需停藥，輕者可更換其他藥物。
2. 手術治療：妊娠期甲狀腺手術治療僅用於藥物不能控制的甲亢；有嚴重的藥物不良反應；疑有癌變。孕早期手術易流產，晚期易引起早產，孕中期手術比較適宜，可行甲狀腺部分切除術。手術有諸多危險，比如喉返神經損傷、聲帶麻痹、聲音嘶啞。切除過多，術後甲減。需要長期甲狀腺素補充治療。術前需充分藥物準備，術後需保胎，密切隨診甲狀腺功能等。
產科處理
1. 妊娠期：甲亢孕婦易發生胎兒宮內生長受限，每周胎心監護2次，注意有無胎兒窘迫。避免感染、精神刺激和情緒波動，避免甲亢危象，妊娠37周入院，監測孕婦甲狀腺功能及胎盤功能，決定分娩方式。
2. 分娩期：除產科因素外，應儘量陰道分娩。如有心功能不全，產程進展不順利，胎頭仰伸，不能入盆等情況，可放寬剖宮產指征。產程中注意精神安慰，鎮靜吸氧，補充能量，縮短第二產程，警惕甲狀腺危象，注意產後出血發生。做好新生兒復甦準備。留臍帶血查甲狀腺激素和TSH，如母親是Graves病，需要留臍血查TRAb、TSI。
3. 產後：自身免疫性甲亢產後病情可加重，因此產後應加強監護，複查甲狀腺功能，對症處理，警惕甲狀腺危象，多數需增加藥量。產後服用PTU，24小時內乳汗中藥物含量是母親服藥量的0.07%，所以哺乳是安全的，如能定期對哺乳嬰兒進行甲狀腺功能監測，更為理想。
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