1 概述
1.1 定義和分類
骨質疏鬆症（osteoporosis）是一種以骨量低下、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特徵的全身性骨病[1]。2001年美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）將其定義為骨強度下降和骨折風險增加為特徵的骨骼疾病[2]。骨質疏鬆症可發生於任何年齡，但多見於絕經後女性和老年男性。依據病因，骨質疏鬆症分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏鬆症包括絕經後骨質疏鬆症（Ⅰ型）、老年骨質疏鬆症（Ⅱ型）和特發性骨質疏鬆症（青少年型）。絕經後骨質疏鬆症一般發生在女性絕經後5~10年內；老年骨質疏鬆症一般指70歲以後發生的骨質疏鬆；特發性骨質疏鬆症主要發生在青少年，病因尚未明[3，4]。繼發性骨質疏鬆症指由影響骨代謝的疾病或藥物或其他明確病因導致的骨質疏鬆。本指南主要針對原發性骨質疏鬆症。
1.2 流行病學
隨著我國人口老齡化加劇，骨質疏鬆症患病率快速攀升，已成為重要的公共健康問題。第七次全國人口普查顯示：我國60歲以上人口為2.64億（約占總人口的18.7%），65歲以上人口超過1.9億（約占總人口的13.5%）[5]，是全球老年人口最多的國家。全國骨質疏鬆症流行病學調查顯示：50歲以上人群骨質疏鬆症患病率為19.2%，其中女性為32.1%，男性為6.9%；65歲以上人群骨質疏鬆症患病率為32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%[6，7]。根據以上流行病學資料估算，目前我國骨質疏鬆症患病人數約為9 000萬[6]，其中女性約7 000萬。
骨質疏鬆性骨折（或稱脆性骨折）是指受到輕微創傷（相當於從站立高度或更低的高度跌倒）即發生的骨折，是骨質疏鬆症的嚴重後果。骨質疏鬆性骨折的常見部位包括椎體、前臂遠端、髖部、肱骨近端和骨盆等[8]，其中椎體骨折最為常見。20世紀90年代北京地區基於影像學的椎體骨折流行病學調查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15.0%，且患病率隨增齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[9]。2013年北京椎體骨折研究表明，北京地區絕經後婦女椎體骨折的患病率與20世紀90年代相似，椎體骨折的患病率呈穩定趨勢[10-11]。近期上海社區人群椎體骨折篩查研究表明，60歲以上人群椎體骨折患病率：男女兩性相當，其中男性為17.0%，女性17.3%[12]。全國隨機抽樣研究表明，我國40歲以上人群椎體骨折的患病率男性為10.5%，女性為9.5%[7]。上海和全國的數據均提示中老年男性椎體骨折的患病率與女性相當，椎體骨折的防治對於男、女兩性同等重要。髖部骨折是最嚴重的骨質疏鬆性骨折，近年來我國髖部骨折發生率呈顯著上升趨勢。1990—1992年，50歲以上髖部骨折發生率男性為80/10萬，女性為83/10萬；2002—2006年，髖部骨折發生率增長為男性129/10萬和女性229/10萬，分別增加了1.61倍和2.76倍[13]。唐山和安徽等地區的縱向研究也表明髖部骨折的發生率呈上升趨勢[14-15]。近期源自城鎮職工和居民醫保大數據分析表明，2016年我國55歲以上髖部骨折的發生率男性為99/10萬，女性為177/10萬；髖部骨折總數由2012年的16 587例增加到2016年的66 575例[l6]。整體而言，隨著我國人口老齡化的加重，骨質疏鬆性骨折的發生率仍處於急速增長期。
骨質疏鬆性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發生髖部骨折後1年內，20%患者可能死於各種併發症；約50%患者致殘，生活質量明顯下降[17-18]。而且，骨質疏鬆症及骨折的醫療和護理，還會造成沉重的家庭和社會負擔。預計至2035年，我國用於主要骨質疏鬆性骨折（腕部、椎體和髖部）的醫療費用將達1 320億元；而至2050年，該部分醫療支出將攀升至1 630億元。
儘管我國骨質疏鬆症的患病率高，危害極大，但公眾對骨質疏鬆症的知曉率及診斷率仍然很低，分別僅為7.4%和6.4%；甚至在脆性骨折發生後，骨質疏鬆症的治療率也僅為30%。因此，我國骨質疏鬆症的防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低（"一高三低"）的嚴峻挑戰[6，7]；同時，我國骨質疏鬆症診療水平在地區間和城鄉間尚存在明顯差異[6]。
2 骨質疏鬆症發病機制
骨骼需有足夠的剛度和韌性以維持其強度，承載外力，避免骨折。為此，要求骨骼具備完整的層級結構，包括Ⅰ型膠原的三股螺旋結構、非膠原蛋白及沉積於其中的羥基磷灰石。骨骼的完整性由不斷重複、時空偶聯的骨吸收和骨形成過程維持，此過程稱為骨重建。骨重建由成骨細胞、破骨細胞和骨細胞等組成的骨骼基本多細胞單位（basic multicellular unit，BMU）實施。成年前骨骼不斷構建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，並達到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此後隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負平衡，骨重建失衡造成骨量丟失。
力學刺激和負重有利於維持骨重建，修復骨骼微損傷，避免微損傷累積和骨折。分布於哈弗斯管周圍的骨細胞（占骨骼細胞的90%~95%）可感受骨骼的微損傷和力學刺激，並直接與鄰近骨細胞，或通過內分泌、自分泌和旁分泌的方式與其他骨細胞聯繫[19]。當力學刺激變化或微損傷貫通板層骨或微管系統時，會通過影響骨細胞的信號轉導，誘導破骨細胞前體遷移和分化。破骨細胞占骨骼細胞的1%~2%，由單核巨噬細胞前體分化形成，主司骨吸收。破骨細胞生成的關鍵調節步驟包括成骨細胞產生的核因子-κB活化體受體配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）與破骨細胞前體細胞上的核因子-κB活化體受體（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）結合，激活NF-κB信號通路，促進破骨細胞分化。破骨細胞的增殖和分化也有賴於成骨細胞源性的巨噬細胞集落刺激因子（macro phage colony-stimulating factor，M-CSF）與破骨細胞上的受體相結合。成骨細胞分泌的護骨素（osteoprotegerin，OPG）與RANK競爭性結合RANKL，抑制破骨細胞的生成[20]。骨吸收後，成骨細胞的前體細胞能感知轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的梯度變化而被募集。成骨細胞由間充質幹細胞分化而成，主司骨形成，並可隨骨基質的礦化而成為包埋於骨組織中的骨細胞或停留在骨表面的骨襯細胞。成骨細胞分泌富含蛋白質的骨基質，包括Ⅰ型膠原和一些非膠原的蛋白質（如骨鈣素）等；再經過數周至數月，羥基磷灰石沉積於骨基質上完成礦化[21]。
雌激素缺乏是原發性骨質疏鬆症重要的發病機制之一[22]。雌激素水平降低會減弱對破骨細胞的抑制作用，破骨細胞的數量增加、凋亡減少、壽命延長，導致骨吸收功能增強。儘管成骨細胞介導的骨形成亦有增加，但不足以代償過度骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細或斷裂，皮質骨孔隙度增加，導致骨強度下降。雌激素減少能降低骨骼對力學刺激的敏感性，使骨骼呈現類似於廢用性骨丟失的病理變化。
老年性骨質疏鬆症一方面由於增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導致進行性骨丟失；另一方面，增齡和雌激素缺乏使免疫系統持續低度活化，處於促炎症狀態。炎症介質，如腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）均能誘導M-CSF和RANKL的表達，刺激破骨細胞，造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內具有對抗氧化應激的作用，老年男性性激素結合球蛋白持續增加，使睪酮和雌二醇的生物利用度下降，體內的活性氧類堆積，促使間充質幹細胞、成骨細胞和骨細胞凋亡，使骨形成減少。老年人常見維生素D缺乏及慢性負鈣平衡，會導致繼發性甲狀旁腺功能亢進症。年齡相關的腎上腺源性雄激素生成減少、生長激素（growth hormone，GH）-胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）軸功能下降、肌少症和體力活動減少造成骨骼負荷減少，也會使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式相關疾病引起的氧化應激及糖基化增加，使骨基質中的膠原分子發生非酶促交聯，導致骨強度降低[21-22]。
近年來，國內外對原發性骨質疏鬆症發病機制的研究取得了很多新進展。細胞衰老被認為是獨立於雌激素不足導致骨質疏鬆症的重要機制[23-30]。腸道菌群和骨免疫紊亂也參與骨質疏鬆症的發病機制[31-34]。而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶聯的三元調控理論的提出，也豐富了骨質疏鬆症的發病機制[35]。骨形態發生蛋白9（bone morphogenetic protein 9，BMP9）[36]、成骨細胞能量代謝[37-39]以及鐵穩態在骨質疏鬆症發生發展過程中均發揮了作用[40-42]。
骨質疏鬆症是複雜疾病，是遺傳和環境因素交互作用的結果（圖1）。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、骨微結構和力學特性等。人類個體間骨量的差異50%~80%由遺傳因素決定[43]。利用全基因組關聯分析（genome-wide association study，GWAS）已鑑定出了近600個基因座位與骨密度、骨質疏鬆症和骨折相關[44]，大約可以解釋人類20%的骨密度差異[45]。通過GWAS發現的具有已知功能的易感基因，主要分布在四條骨代謝生物學通路上：WNT信號通路（LRP5、SOST、WNT10B、WNT16、SFRP1、FOXC2、LRP4、GPR177和CTNNB1）、RANK信號通路（RANKL、RANK和OPG）、維生素D信號通路（VDR和DBP）和雌激素信號通路（ESR1、ESR2和CYP19A1）[46-49]。GWAS新發現的眾多易感基因有望揭示骨代謝的新生物學通路。
3 骨質疏鬆症危險因素及風險評估3.1 骨質疏鬆症危險因素
骨質疏鬆症的危險因素是指影響骨骼健康，造成骨量減低、骨微結構破壞，最終造成骨強度下降的相關因素。骨質疏鬆症危險因素分為不可控因素和可控因素。
3.1.1 不可控因素
包括種族、增齡、女性絕經、脆性骨折家族史等。
3.1.2 可控因素
（1）不健康生活方式：體力活動少、陽光照射不足、吸菸、過量飲酒、鈣和/或維生素D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、體質量過低等。
（2）影響骨代謝的疾病：包括性腺功能減退症、糖尿病、甲狀腺功能亢進症等多種內分泌系統疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統疾病、神經肌肉疾病、慢性肝腎及心肺疾病等。
（3）影響骨代謝的藥物：包括糖皮質激素、質子泵抑制劑、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物和過量甲狀腺激素等。
3.2 骨質疏鬆症風險評估工具
目前較為公認的疾病風險初篩工具包括國際骨質疏鬆基金會（International Osteoporosis Foun dation，IOF）骨質疏鬆症風險一分鐘測試題[50]和亞洲人骨質疏鬆症自我篩查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[51]。
3.2.1 IOF骨質疏鬆症風險一分鐘測試題
該測試題簡單快速，易於操作，但僅能用於初步篩查疾病風險，不能用於骨質疏鬆症診斷，具體測試題見附件表S1。
3.2.2 OSTA[51]
計算方法是：OSTA指數=〔體質量（kg）-年齡（歲）〕×0.2，結果評定見附件表S2。也可以通過簡圖（附件圖S1）根據年齡和體質量進行快速初步風險評估。
OSTA主要根據年齡和體質量篩查骨質疏鬆症的風險。但需要指出，OSTA所選用的指標過少，其特異性不高，需結合其他危險因素進行判斷，且僅適用於絕經後婦女。
3.3 骨質疏鬆性骨折危險因素及風險評估
3.3.1 骨質疏鬆性骨折的危險因素
（1）低骨密度：絕經後骨質疏鬆症患者，依據測量部位不同，骨密度每降低1個標準差，骨折風險增加1.5~2.0倍[52]。薈萃分析結果顯示，低骨密度可以解釋約70%的骨折風險[53]。
（2）既往脆性骨折史：既往脆性骨折史可預示今後發生骨質疏鬆性骨折的風險[54-55]，既往骨折發生次數越多，後續發生骨折的風險越大[56-57]。特別是患者在初次骨折後1~2年內，發生再骨折的風險顯著升高，因此骨折發生後1~2年內再骨折風險被稱作"迫在眉睫的骨折風險（imminent fracture risk）"[58]，近期骨折患者較對照人群，其再骨折風險增加1.7~4.3倍[56，59-61]。隨後骨折風險逐漸下降，趨於平緩，但始終高於既往無骨折人群[59，62]。
（3）跌倒及其危險因素：跌倒是骨折的獨立危險因素[63-64]。我國不同地區老年人的跌倒發生率為10.7%~20.6%[65-66]。老年人跌倒後骨折發生率約為1/3[67]。跌倒的危險因素包括環境因素和自身因素等[68-69]。環境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯鬆動、衛生間未安裝扶手等。自身因素包括增齡、視覺異常、感覺遲鈍、缺乏運動、平衡能力差、步態異常、既往跌倒史、維生素D缺乏或不足、營養不良、肌少症、神經肌肉疾病、心臟疾病、體位性低血壓、抑鬱症、精神和認知障礙，以及使用某些藥物（如安眠藥、抗癲癇藥和治療精神疾病藥物）等。
（4）其他：除上述危險因素外，可引起骨質疏鬆症的危險因素均為骨折危險因素。此外，糖皮質激素、過量飲酒[70]等是獨立於骨密度外預測骨質疏鬆性骨折風險的因素。我國流行病學調查顯示，40歲以上人群中，低股骨頸骨密度、超重、飲酒、長程使用糖皮質激素（>3個月）、從坐位到站立時長增加均是骨質疏鬆性骨折的危險因素；而高齡、體力活動少、握力低、腰痛和Sharpened Romberg測試陽性也是椎體骨折的危險因素[71-72]。
3.3.2 骨質疏鬆性骨折風險評估
骨折風險評估工具（fracture risk assessment tool，FRAX®）是世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的用於評估患者未來10年髖部及主要骨質疏鬆性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端骨折）發生率的骨折風險預測工具[73-75]。該工具的計算參數主要包括臨床危險因素和/或股骨頸骨密度[66]（附件表S3）。
（1）FRAX®評估的適應人群和流程：具有一個或多個骨質疏鬆性骨折臨床危險因素且未發生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX®計算未來10年發生髖部骨折及主要骨質疏鬆性骨折的發生率。當FRAX®評估閾值為骨折高風險患者，建議給予治療[76]。對於骨密度未知患者，可先採用FRAX®進行風險評估，評估為中高風險患者，推薦行骨密度檢測，並將股骨頸骨密度值代入FRAX®軟體重新計算未來骨折風險，再據此判斷是否進行治療干預[76]。
（2）依據FRAX®的治療閾值：目前國際上主要有3種確定FRAX®干預閾值的方式，包括固定閾值法[77]、年齡段特定干預閾值[76]及年齡段特定閾值（<70歲）與固定閾值法（≥70歲）相結合的混合閾值法[78]。國內學者提出固定閾值法可能更適用於我國絕經後女性[79]，並認為主要骨質疏鬆性骨折發生率為7%，可能是我國絕經後骨質疏鬆症患者有成本效益的干預閾值[80]。鑑於國內流行病學數據的欠缺，在獲得更多的循證依據前，本指南依然建議採用國際通用的閾值，即FRAX®預測的髖部骨折發生率≥3%或任何主要骨質疏鬆性骨折發生率≥20%，為骨質疏鬆性骨折高危患者，建議給予藥物治療。
（3）FRAX®的局限性：由於針對我國骨質疏鬆性骨折發病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，研究提示目前FRAX®預測結果可能低估了我國人群的骨折風險[81]。同時，FRAX®用於計算骨折風險的危險因素並不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；此外，沒有涉及糖皮質激素的用量及療程，也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物；FRAX®沒有考慮危險因素與骨折風險之間的"量效關係"，包括既往骨折數目、既往骨折發生時間等。因此，FRAX®有待完善，並期待建立中國人群的骨折預測工具。
4 骨質疏鬆症臨床表現、影像學、實驗室檢查及診斷
4.1 骨質疏鬆症臨床表現
多數骨質疏鬆症患者沒有明顯的臨床症狀，隨著骨量丟失、骨微結構破壞、骨骼力學性能下降及微骨折的出現等，患者可出現腰背疼痛，嚴重者出現脊柱變形，甚至出現骨質疏鬆性骨折等嚴重後果。
4.1.1 疼痛
可表現為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。
4.1.2 脊柱變形
嚴重骨質疏鬆症患者，因椎體壓縮性骨折，可出現身高變矮或脊柱駝背畸形等，導致脊髓神經受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現便秘、腹痛、腹脹、食慾減退等不適。
4.1.3 骨折
骨質疏鬆性骨折屬於脆性骨折，通常指在日常生活中或受到輕微外力時發生的骨折。骨折發生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠端和肱骨近端等。骨質疏鬆性骨折發生後，再骨折的風險顯著增高。
4.1.4 對心理狀態及生活質量的影響
患者可出現焦慮、抑鬱、恐懼、自信心喪失及自主生活能力下降等。
4.2 骨質疏鬆症影像學和實驗室檢查
4.2.1 影像學檢查
（1）X線檢查：X線檢查可顯示骨小梁稀疏，但受主觀因素影響較大，並且骨量丟失達30%以上才在X線檢查上有陽性發現，因此骨量丟失早期，難以檢出。
X線檢查是檢出脆性骨折，特別是胸、腰椎壓縮性骨折的首選方法，常規胸、腰椎X線側位攝片的範圍應分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體。基於胸、腰椎側位X線影像，目前採用Genant目視半定量判定方法[82]（圖2），椎體壓縮性骨折的程度可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或稱輕、中、重度。該判定方法是依據壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體後高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體後高之比。椎體壓縮性骨折的輕、中、重度判定標準分別為椎體壓縮20%~25%、>25%~40%和40%以上。對於椎體骨折程度的精確評估期待人工智慧輔助診斷系統的臨床應用。
建議患者存在以下情況時（表1），行胸、腰椎側位X線檢查或雙能X線吸收檢測法（dual en ergy X-ray absorptiometry，DXA）側位椎體骨折評估（vertebral fracture assessment，VFA），以了解是否存在椎體骨折。DXA進行胸、腰椎側位椎體成像和脊椎CT側位重建影像椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標準。
（2）CT和MRI：CT和MRI可更為敏感地顯示細微骨折，且MRI顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優勢。CT和MRI對於骨質疏鬆症與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑑別診斷具有重要價值。
（3）核醫學檢查：放射性核素顯像在鑑別繼發性骨質疏鬆症和其他骨骼疾病中具有一定優勢，甲狀旁腺功能亢進症、畸形性骨炎、骨纖維結構發育不良、骨軟化症、腫瘤骨轉移等疾病的骨顯像具有特徵性的改變。PET-CT和PET-MRI對骨質疏鬆症鑑別診斷，尤其是排查腫瘤相關骨病，具有一定的應用價值。
4.2.2 骨密度及骨測量
骨密度是指單位面積（面積密度，g/cm2）或單位體積（體積密度，g/cm3）所含的骨量。骨密度測量技術是對被測人體骨礦含量、骨密度和體質成分進行無創性定量分析的方法。常用的骨密度測量方法有DXA、定量計算機斷層照相術（quantitative computed tomography，QCT）、外周雙能X線吸收儀（peripheral dual energy X-ray absorp tiometry，pDXA）、單能X線骨密度（single X-ray absorptiometry，SXA）、外周定量CT（peripheral quantitative computed tomography，pQCT）和定量超聲（quantitative ultrasound，QUS）等。目前國內外公認的骨質疏鬆症診斷標準是基於DXA檢測的結果，我國已經將骨密度檢測項目納入到40歲以上人群常規體檢內容[83]。
（1）DXA檢測骨密度：DXA是臨床和科研最常用的骨密度測量方法，可用於骨質疏鬆症的診斷、骨折風險性預測和藥物療效評估，也是流行病學研究常用的骨量評估方法。DXA主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，如果腰椎或股骨近端無法行骨密度檢測，或對於患有甲狀旁腺功能亢進症或接受雄激素剝奪治療前列腺癌等患者，可以取非優勢側橈骨遠端1/3處作為測量部位[83-84]。DXA正位腰椎測量感興趣區包括腰椎1~4及其後方的附件結構，故其測量結果受腰椎的退行性改變（如椎體和椎小關節的骨質增生硬化等）和腹主動脈鈣化等影響。DXA股骨近端測量感興趣區分別為股骨頸、大粗隆、全髖部和Wards三角區的骨密度，其中用於骨質疏鬆症診斷感興趣區是股骨頸和全髖部。DXA診斷標準應該採用中國人群的資料庫進行計算。同時，建議對不同品牌DXA儀器檢測數據進行換算，獲得標準化骨密度和T-值等[85]。DXA測量結果的判斷，詳見骨質疏鬆症診斷部分。
（2）QCT：QCT是在CT設備上，應用已知密度體模（phantom）和相應測量分析軟體檢測骨密度的方法。該方法可分別測量松質骨和皮質骨的體積密度，可敏感反映骨質疏鬆症早期松質骨的丟失狀況。QCT通常測量腰椎和/或股骨近端的松質骨骨密度。QCT測量多數在臨床CT數據基礎上進行分析，與臨床CT掃描結合使用。對於肥胖、脊柱退變或腹主動脈鈣化等患者，QCT檢測骨密度更為準確，但國際上尚未建立統一的QCT診斷標準。QCT用於骨質疏鬆症藥物療效評估以及預測骨質疏鬆性骨折的發生風險等方面尚需進一步研究。
美國放射學會（American College of Radiology，ACR）提出，椎體QCT骨密度<80 mg/cm3、80~120 mg/cm3和>120 mg/cm3分別相當於WHO推薦骨質疏鬆症診斷標準中的骨質疏鬆、骨量減少和骨量正常。我國學者對QCT進行了積極探索，建立了中國人群QCT參考範圍資料庫，並認為上述ACR標準適用於中國人群骨質疏鬆症的診斷[86]。在目前情況下，對需要行QCT測量的受檢者，其檢測結果可參照ACR建議或相關國內外研究[87-88]進行評估。
（3）外周骨密度測量：包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法（RA）等採用X線進行骨密度測量的方法。測量部位主要是橈骨遠端、跟骨、指骨和脛骨遠端等，主要反映的是皮質骨骨密度。pQCT還可用於評價骨微結構。目前外周骨密度測量尚不能用於骨質疏鬆症的診斷，僅用於骨質疏鬆風險人群的篩查和骨質疏鬆性骨折的風險評估。
（4）QUS：QUS測量的主要是感興趣區（包括軟組織、骨組織、骨髓組織）結構對聲波的反射和吸收所造成超聲信號的衰減結果，通常測量部位為跟骨。檢測設備具有便攜性且無輻射，可用於骨質疏鬆風險人群的篩查和骨質疏鬆性骨折的風險評估，但不能用於骨質疏鬆症的診斷和藥物療效評估。對於QUS篩查出的高危人群，建議進一步行DXA檢查骨密度。
（5）骨小梁分數（trabecular bone score，TBS）：TBS是DXA衍生的一個新指標，為一種基於DXA圖像的灰階結構指數，使用TBS軟體對DXA腰椎圖像進行測量，與骨密度的數據採集過程一致。骨密度與TBS的區別在於，前者的算法使用灰階值，而後者的算法反映灰階之間的差異。因此，TBS作為骨密度的有益補充，提供骨密度以外的信息[89-90]，可用於評估骨骼微觀結構。TBS可結合骨密度或其他臨床風險因素，用於評估骨折風險，也可作為FRAX®的校正因素，提高其預測骨折風險的能力[91-92]，但不建議將TBS用於治療藥物的推薦以及對骨吸收抑制劑療效的監測指標[91]。由於TBS最近才引進我國，臨床研究數據很少，其臨床應用價值尚需驗證。
4.2.3 骨質疏鬆症實驗室檢查
（1）一般檢查項目：血常規、尿常規、紅細胞沉降率、肝和腎功能，血鈣、血磷、血鹼性磷酸酶、25羥維生素D（25-hydroxyvitamin D，25OHD）和甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。
（2）骨轉換生化標誌物（bone turnover markers，BTMs）：骨轉換過程中產生的中間代謝產物或酶類，稱為BTMs。BTMs分為骨形成標誌物和骨吸收標誌物，前者反映成骨細胞活性及骨形成狀態，後者反映破骨細胞活性及骨吸收水平（表2）。
BTMs不能用於骨質疏鬆症的診斷，但在多種骨骼疾病的鑑別診斷、判斷骨轉換類型、骨折風險預測、監測治療依從性及藥物療效評估等多個方面發揮重要作用[93]，原發性骨質疏鬆症患者的骨轉換標誌物水平通常正常或輕度升高。如果BTMs水平顯著升高，需排除高轉換型繼發性骨質疏鬆症或其他代謝性骨病的可能性，如甲狀旁腺功能亢進症、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等。在上述標誌物中，推薦血清Ⅰ型原膠原氨基端前肽（procollagen type Ⅰ N-prepeptide，P1NP）和血清Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽（C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，CTX）分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標誌物。中國人群不同年齡段的骨轉換指標參考範圍見附件表S4[93-97]。
4.3 骨質疏鬆症診斷
骨質疏鬆症的診斷基於詳細的病史採集、體格檢查、骨折風險評價、骨密度測量，以及影像學和實驗室檢查。骨質疏鬆症的診斷標準是基於DXA骨密度和/或脆性骨折。
4.3.1 基於骨密度的診斷
DXA骨密度是目前通用的骨質疏鬆症診斷依據。對於絕經後女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標準（表3）。DXA測量的骨密度通常需要轉換為T-值（T-score）用於診斷，T-值=（骨密度的實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。推薦使用骨密度DXA測量的中軸骨（腰椎1~4、股骨頸或全髖部）骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2.5為骨質疏鬆症的診斷標準。
對於兒童、絕經前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z-值表示。Z-值=（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差。將Z-值≤-2.0視為"低於同年齡段預期範圍"或低骨量。
4.3.2 基於脆性骨折的診斷
髖部或椎體脆性骨折，不依賴於骨密度測定，臨床上即可診斷骨質疏鬆症；肱骨近端、骨盆或前臂遠端的脆性骨折，且骨密度測定顯示骨量減少（-2.5<T-值<-1.0），就可診斷骨質疏鬆症。骨質疏鬆症診斷標準見表4。
5 骨質疏鬆症鑑別診斷
5.1 骨質疏鬆症的鑑別診斷
骨質疏鬆症可由多種病因所致。在診斷原發性骨質疏鬆症之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的因素，以免發生漏診或誤診。需詳細了解病史，評估可能導致骨質疏鬆症的各種病因、危險因素及藥物，特別強調部分導致繼發性骨質疏鬆症的疾病可能缺少特異的症狀和體徵，有賴於進一步輔助檢查。需要鑑別的病因主要包括：影響骨代謝的內分泌疾病（甲狀旁腺疾病、性腺、腎上腺、甲狀腺疾病等）、類風濕關節炎等自身免疫性疾病、影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病、神經肌肉疾病、多發性骨髓瘤等惡性疾病、多種先天和獲得性骨代謝異常疾病以及長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等（表5）。
5.2 基本檢查項目
對已診斷和臨床懷疑骨質疏鬆的患者應進行以下幾項基本檢查，以輔助診斷和鑑別診斷，骨質疏鬆症診療流程見圖3。
5.2.1 基本實驗室檢查
血、尿常規，紅細胞沉降率、肝和腎功能，血鈣、磷、鹼性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白電泳，尿鈣、磷和尿肌酐等。
原發性骨質疏鬆症患者通常血鈣、磷和鹼性磷酸酶值在參考範圍，BTMs水平也僅有輕度升高。如以上指標異常，需要進一步檢查，或轉至相關專科做進一步鑑別診斷。
5.2.2 骨骼X線檢查
根據臨床症狀和體徵選擇性進行相關部位的骨骼X線檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質疏鬆症的診斷和鑑別診斷提供依據。
5.3 酌情檢查項目
為進一步鑑別診斷的需要，可酌情選擇以下檢查，如C反應蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲狀腺功能、24 h尿游離皮質醇或小劑量地塞米松抑制試驗、血氣分析、尿本周蛋白、M蛋白、血/尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。
6 骨質疏鬆症防治
骨骼強壯是維持人體健康的關鍵，骨質疏鬆症的防治應貫穿於生命全過程。骨質疏鬆症的主要防治目標包括改善骨骼生長發育，促進成年期達到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質量，預防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。骨質疏鬆症初級預防：指尚無骨質疏鬆但具有骨質疏鬆症危險因素者，應防止或延緩其發展為骨質疏鬆症並避免發生第一次骨折；骨質疏鬆症二級預防和治療：指已有骨質疏鬆症或已經發生過脆性骨折，防治目的是避免發生骨折或再次骨折。
骨質疏鬆症的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療。
6.1 基礎措施
包括調整生活方式和使用骨健康基本補充劑。
6.1.1 調整生活方式
（1）加強營養，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5 g/d）和適量蛋白質（每日蛋白質攝入量為1.0~1.2 g/kg，日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質攝入量為1.2~1.5 g/kg）的均衡膳食[98-99]。動物性食物攝入總量應爭取達到平均120~150 g/d，推薦攝入牛奶300~400 ml/d或蛋白質含量相當的奶製品[98]。
（2）充足日照：直接暴露皮膚於陽光下接受足夠紫外線照射[100]。注意避免塗抹防曬霜，但需防止強烈陽光照射灼傷皮膚。
（3）規律運動：增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打桌球等活動；增強肌肉功能的運動，包括重量訓練和其他抵抗性運動。
（4）戒菸、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料[70，101]。
（5）儘量避免或少用影響骨代謝的藥物。
（6）採取避免跌倒的生活措施：如清除室內障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等。
6.1.2 骨健康基本補充劑
（1）鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。最近發布的中國居民膳食營養素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800 mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1 000~1 200 mg，可耐受的最高攝入量為2 000 mg[98]。儘可能通過膳食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補充劑中的元素鈣總量，營養調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補充元素鈣500~600 mg/d。鈣劑選擇需考慮鈣元素含量、安全性和有效性。中國營養學會膳食鈣參考攝入量及不同種類鈣劑中的元素鈣含量見附件表S5和S6。對於有高鈣血症和高鈣尿症患者，應避免補充鈣劑；補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏鬆症藥物治療。在骨質疏鬆症防治中，鈣劑應與其他藥物聯合使用。
（2）維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進症，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏鬆症。首先建議接受充足的陽光照射。對於維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。對於存在維生素D缺乏危險因素人群，有條件時應監測血清25OHD和PTH水平以指導維生素D補充量。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20 μg/L（50 nmol/L）以上[77]。對於骨質疏鬆症患者，尤其在骨質疏鬆症藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30 μg/L以上，則更為理想[102]，但要注意當25OHD水平超過150 μg/L時有可能出現高鈣血症[103]。維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D3 1 000~2 000 U[77，104]，對於存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D肌肉注射製劑[105]。開始補充維生素D後2~3個月時檢測血清25OHD水平，如上述補充劑量仍然不能使25OHD水平達到30 μg/L以上，可適當增加劑量。肥胖患者通常需要較大劑量。無論是維生素D2還是維生素D3補充劑均能等效地提升體內25OHD的水平[106]。使用活性維生素D或其類似物並不能糾正維生素D缺乏或不足；同時，不建議單次口服超大劑量普通維生素D進行補充。
6.2 抗骨質疏鬆症藥物
有效的抗骨質疏鬆藥物治療可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發生風險。本指南推薦抗骨質疏鬆症藥物治療的適應證（表6）[107]，主要包括以下任意一項：經DXA檢查確診為骨質疏鬆症患者；已經發生過椎體或髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風險的患者。
抗骨質疏鬆症藥物按作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物、其他機制類藥物及中成藥（表7）。骨質疏鬆症治療藥物的選擇已逐步轉為依據骨折風險分層的治療策略，主要包括骨折高風險和極高骨折風險者。對於骨折高風險者建議首選口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等）；對於口服不耐受者可選擇唑來膦酸或地舒單抗；對於極高骨折風險者，初始用藥可選擇：特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗、羅莫佐單抗或續貫治療；而對於髖部骨折極高風險者，建議優先選擇唑來膦酸或地舒單抗。
硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab，羅莫佐單抗）是具有促進骨形成和抑制骨吸收雙重作用的藥物，已經在其他國家或地區上市使用，國內正在進行Ⅲ期臨床試驗，預先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質疏鬆症的適應證。
現就國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准的主要抗骨質疏鬆症藥物的特徵和應用介紹如下。
6.2.1 雙膦酸鹽類
雙膦酸鹽（bisphosphonates）是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏鬆症藥物，是焦磷酸鹽的穩定類似物，其特徵為含有P-C-P基團，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結合到骨重建活躍部位，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別[108]，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物的使用劑量及用法也有所差異[109]。目前用於防治骨質疏鬆症的雙膦酸鹽類藥物主要包括：阿侖膦酸鈉（alendronate sodium）（表8）、唑來膦酸（zoledronic acid）（表9）、利塞膦酸鈉（risedronate sodium）（表10）、伊班膦酸鈉（ibandronate sodium）（表11）和米諾膦酸（minodronic acid）（表12）等[110-116]。
雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注：
（1）胃腸道不良反應：少數患者口服雙膦酸鹽後可能發生輕度胃腸道反應，包括上腹不適、腹脹、反酸等症狀。建議嚴格按照說明書的使用方法服藥，有活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、功能性食管活動障礙者慎用。
（2）急性期反應：部分患者首次口服或靜脈滴注雙膦酸鹽後可能出現一過性發熱、骨痛、肌痛等一過性"類流感樣"症狀，多在用藥3 d內自行緩解，症狀明顯者可予非甾體類解熱鎮痛藥對症治療[117]。
（3）腎功能損傷：進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形通過腎臟排泄，對於腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈滴注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率<35 ml/min的患者禁用。儘可能充分水化，靜脈滴注唑來膦酸的時間應不少於15 min，伊班膦酸鈉不應少於2 h。
（4）頜骨壞死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）：雙膦酸鹽相關的ONJ罕見，骨質疏鬆症患者ONJ的發病率僅為0.001%~0.01%，略高於正常人群（<0.001%）[111]。超過90%的ONJ發生於惡性腫瘤患者應用大劑量靜脈滴注雙膦酸鹽後，發生率為1%~15%[118-120]；也可見於存在嚴重口腔疾患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術患者，不建議使用此類藥物。降低ONJ風險的措施：在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術，在拔牙後正確閉合創面，手術前後使用抗生素，採用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛生。已使用雙膦酸鹽治療患者，需行複雜侵入性口腔手術時，建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個月，再實施口腔手術，術後3個月如無口腔特殊情況，可恢復使用雙膦酸鹽類藥物[121]。
（5）非典型性股骨骨折（atypical femur frac ture，AFF）：即在低暴力下發生在股骨小轉子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對風險非常低（3.2~50.0例/10萬人年）[122]。其發生可能與應用雙膦酸鹽類藥物療程時長有關，對於應用超過3年以上的患者，一旦出現大腿或者腹股溝部位疼痛，應行雙側股骨正、側位X線檢查，明確是否存在AFF；核素骨掃描或MRI均有助於AFF的確診。一旦發生AFF，應立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥後AFF風險迅速下降[123-126]。
6.2.2 RANKL單克隆抗體
地舒單抗（denosumab）（表13）是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結合，影響破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質骨和松質骨的強度，降低骨折發生風險[127]。
地舒單抗總體安全性良好，長期應用略增加ONJ或AFF的發生風險。同時，應注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風險增加[84]。
6.2.3 降鈣素
降鈣素（calcitonin）是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失並增加骨量[128-131]。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛[132-133]。目前應用於臨床的降鈣素製劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素（elcatonin）（表14）和鮭降鈣素（salmon cal citonin）（表15）。
降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理局（EMA）通過薈萃分析發現，長期使用（6個月或更長時間）鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風險輕微增加相關，但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關係[134]。鑑於鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續使用時間一般不超過3個月[135]。
6.2.4 絕經激素（雌激素）
大量循證醫學證據表明絕經激素治療（meno pausal hormone therapy，MHT）能有效減少絕經後婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折的風險，療效肯定[77]。MHT方案（表16）主要包括無子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激素治療（EPT）以及一種獨特的MHT藥物替勃龍治療[136]。
絕經婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點為應特別關注的安全性問題：
（1）子宮內膜癌：有子宮的婦女長期應用雌激素，缺乏孕激素，會增加子宮內膜癌風險[137]。多項研究明確闡明對有子宮婦女在補充雌激素的同時適當補充足量、足療程的孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加[138]。有子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯合應用孕激素[136，139]。
（2）乳腺癌：隨著循證醫學的進展，MHT與乳腺癌風險的關係日漸清晰[140]。國際絕經學會最新推薦中闡述的4點代表了激素治療與乳腺癌風險的觀點[141-142]：①影響乳腺癌的相關因素很多、很複雜。②與MHT相關的乳腺癌風險很低，小於年齡、肥胖、吸菸等生活方式的影響。停用MHT後，乳腺癌風險下降。③MHT與乳腺癌風險增加主要與孕激素及其應用時間有關。研究表明長期（>7年）單用雌激素，乳腺癌風險不增加或影響很小；應用雌激素加孕激素5年後乳腺癌風險有所增加，其相對風險<2，1年的絕對風險<1/1 000。不同的孕激素對乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯合應用，乳腺癌的風險更低。④因缺乏乳腺癌倖存者應用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。
（3）心血管疾病：女性絕經後心血管疾病風險明顯增加，表明雌激素對女性心血管有一定的保護作用。但這種保護作用主要體現在絕經前及絕經早期，隨年齡增長或血管內動脈硬化斑塊形成，這種保護作用減弱或消失。關於MHT與心血管疾病風險的最新觀點是：絕經早期開始MHT更受益。無心血管疾病高危因素的女性，60歲以前或絕經不到10年開始激素治療，對心血管有一定的保護作用；但已有心血管病風險或疾病，再開始激素治療，則不再受益。
（4）血栓：口服雌激素輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應，其血栓風險相對較低。
（5）體質量增加：雌激素為非同化激素，常規劑量沒有增加體質量的作用。大劑量雌激素會引起水鈉瀦留、體質量增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會引起水鈉瀦留。此外，雌激素對血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。
鑑於對於上述問題的考慮，建議MHT應遵循以下原則[136]：（1）有適應證、無禁忌證（保證利大於弊的基礎）；（2）絕經早期開始用（<60歲或絕經不到10年），收益更大，風險更小；（3）有子宮婦女一定加用孕激素，儘量選擇對乳腺影響小的孕激素；（4）血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素；（5）僅泌尿生殖道萎縮局部問題，儘量局部用藥治療；（6）應用最低有效劑量；（7）治療方案個體化；（8）堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）；（9）對治療年限無明確限制，是否繼續用藥，應根據個體的特點和需求及每年體檢結果進行利弊評估後做出決定。
6.2.5 選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators，SERMs）
SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體（estrogen receptor，ER）結合後，在不同靶組織使ER空間構象發生改變，從而在不同組織發揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如雷洛昔芬（raloxifene）（表17），該藥物在骨骼與ER結合，發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發生風險；而在乳腺和子宮，藥物則發揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類藥物能夠降低ER陽性浸潤性乳腺癌的發生風險[143-145]。
雷洛昔芬總體安全性良好。國外報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未見類似報導。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風險的絕經後女性研究顯示，雷洛昔芬並不增加冠狀動脈疾病和卒中風險。
6.2.6 甲狀旁腺激素類似物（parathyroid hormone analogue，PTHa）
PTHa是促骨形成藥物，國內已上市的特立帕肽（teriparatide）（表18）是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段（recombinant human parathyroid hormone 1-34，rhPTH 1-34）。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成、增加骨密度、改善骨質量、降低椎體和非椎體骨折風險[146-147]。
特立帕肽總體安全性良好，常見不良反應為噁心、眩暈等。藥物上市後臨床監測未發現該藥與骨肉瘤存在因果關係[148-150]。美國食品藥品監督管理局（FDA）已於2020年11月取消了該藥物導致骨肉瘤的黑框警示及24個月的療程限制。我國目前特立帕肽療程仍限制在24個月，停藥後建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續降低骨折發生風險。
6.2.7 活性維生素D及其類似物
目前國內上市治療骨質疏鬆症的活性維生素D及其類似物（vitamin D analogue）有阿法骨化醇（alfacalcidol，1α羥維生素D）（表19）、骨化三醇（calcitriol，1，25（OH）2D）（表20）及艾地骨化醇（eldecalcitol，ELD）（表21）[151]，艾地骨化醇為新型活性維生素D衍生物，在1，25（OH）2D化學結構2β位引入3羥基丙氧基。上述藥物因不需要腎臟1α羥化酶羥化即可發揮生理活性，故稱為活性維生素D及其類似物。此類藥物更適用於老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風險的作用[152-155]。
活性維生素D總體安全性良好，但應在醫師指導下使用，服藥期間不宜同時補充較大劑量的鈣劑，並建議定期監測血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑。活性維生素D在治療骨質疏鬆症時，可與其他抗骨質疏鬆症藥物聯用。
6.2.8 維生素K類〔四烯甲萘醌（menatetrenone）〕
四烯甲萘醌（表22）是維生素K2的一種同型物，是羧化酶的輔酶，在γ-羧基穀氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基穀氨酸是骨鈣素髮揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用[156]。
四烯甲萘醌總體安全性良好，上市以來沒有嚴重不良事件發生，也無導致凝血功能障礙的報導。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導致華法林抗凝作用明顯減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。
6.2.9 羅莫佐單抗（romosozumab）
羅莫佐單抗（表23）是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素（sclerostin）的活性，拮抗其對骨代謝的負向調節作用，在促進骨形成的同時抑制骨吸收[157]。FDA於2019年4月批准羅莫佐單抗用於治療具有高骨折風險或其他抗骨質疏鬆症藥物失敗或不耐受的絕經後骨質疏鬆症，獲批治療骨質疏鬆症的療程為12個月；2019年11月EMA批准其上市，用於治療具有高骨折風險，且無心肌梗死或卒中病史的絕經後骨質疏鬆症患者。我國尚未上市，正在進行Ⅲ期臨床試驗。
羅莫佐單抗總體安全性良好[157]。使用時要注意監測心臟不良事件[158]；注意過敏反應：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹等，若發生應立即停藥，並給予抗過敏治療；在該藥治療期間，應補充充足的鈣劑和維生素D。
6.3 中醫中藥治療
按骨質疏鬆症的發病機制和臨床表現，中醫學中相近的病症有骨痿或骨痹。骨痿是指沒有明顯的疼痛表現，或僅感覺腰背酸軟無力的患者（"腰背不舉，骨枯而髓減"），虛證居多；骨痹，症見"腰背疼痛或全身骨痛，伴身重、四肢沉重難舉"的患者，常有瘀血阻絡、損及筋骨，故虛實夾雜為多。根據虛則補之，中醫學常按"腎主骨""肝主筋""脾主肌肉"而補之；依"不通則痛"或"不榮則痛"的理論，以補益肝腎、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法攻補兼施。所用藥物中有效成分較明確的中成藥有骨碎補總黃酮[159]、淫羊藿總黃酮[160]和人工虎骨粉[161-162]；中藥複方製劑主要有以補益為主的仙靈骨葆膠囊[163-164]、左歸丸[165]；攻補兼施的芪骨膠囊[166]、骨疏康膠囊[167]。中成藥治療骨質疏鬆症（表24）具有治病求本兼改善臨床症狀的作用，應在中醫學理論指導下使用，適應證、用法和注意事項請參閱藥品說明書[168]。
6.4 使用抗骨質疏鬆症藥物臨床關注問題
6.4.1 關於根據骨折風險分層選擇治療藥物
骨質疏鬆症主要治療目標是降低骨折發生風險，目前骨質疏鬆症的藥物治療已逐步轉為依據骨折風險分層的治療策略。可參考以下情況對骨質疏鬆症患者進行骨折風險分層，以選擇治療骨質疏鬆症的藥物。符合骨質疏鬆症診斷的患者均屬於骨折高風險者，初始藥物可選擇阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等；若口服藥物不耐受，可選擇唑來膦酸或地舒單抗等[77]。骨質疏鬆症患者合併以下任意一條危險因素，均屬於極高骨折風險者[77]。危險因素包括：（1）近期發生脆性骨折（特別是24個月內發生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質疏鬆症藥物治療期間仍發生骨折；（3）多發性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質激素（≥7.5 mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）DXA測量骨密度T-值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）FRAX®計算未來10年主要骨質疏鬆骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對於極高骨折風險的患者，初始藥物可選擇特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗、羅莫佐單抗[77]。對於髖部骨折極高風險患者，建議優先選擇唑來膦酸或地舒單抗。
6.4.2 關於抗骨質疏鬆症藥物療程的建議
抗骨質疏鬆症藥物療程應個體化、長期化，所有治療至少應堅持1年，在治療前和停藥前均須全面評估骨質疏鬆性骨折的發生風險，並對患者進行骨折風險分層管理[169]。
雙膦酸鹽類藥物t1/2長，作用持久。口服雙膦酸鹽類藥物治療的患者，在藥物治療5年後，若骨折風險不高（如全髖部或股骨頸骨密度T-值>-2.5且治療期間未再發生骨折），可考慮進入藥物假期；若骨折風險仍高，則治療可適當延長至10年；對於極高骨折風險患者，可以酌情延長治療時間，然後再考慮是否進入藥物假期[170-171]。
對於唑來膦酸，高骨折風險患者治療3年，若骨折轉為低風險（如全髖部或股骨頸骨密度T-值>-2.5且治療期間未再發生骨折），可考慮進入藥物假期；若極高骨折風險患者，可持續治療6年，再酌情考慮進入藥物假期[172-174]。若雙膦酸鹽類藥物治療已達到最大療程，但患者骨折風險依然很高，可給予其他機制類抗骨質疏鬆症藥物序貫治療，如特立帕肽或羅莫佐單抗。
關於藥物假期，僅適用於雙膦酸鹽藥物，是為了減少雙膦酸鹽類藥物長期應用可能出現的潛在不良反應，如AFF或ONJ。藥物假期的選擇與否要根據雙膦酸鹽類藥物治療的獲益與風險比。如果口服雙膦酸鹽類藥物治療5年後或靜脈雙膦酸鹽類藥物治療3年後，經評估骨密度改善或低骨折風險的骨質疏鬆患者，可考慮停藥一段時間（1~3年）[175]。
儘管藥物假期迄今缺乏循證醫學的大樣本研究證據，真實世界的獲益與風險尚待進一步研究[176]，但實施雙膦酸鹽類藥物治療藥物假期，要關注其可能出現的風險[177]：雙膦酸鹽類藥物治療進入藥物假期的患者隨著停藥時間的延長，可能出現骨密度下降、BTMs上升、骨折風險增加。所以，若處於藥物假期的患者，出現骨密度降低超過DXA測量的最小有意義變化值（least significant change，LSC）、BTMs水平較前明顯升高，股骨頸骨密度T-值≤-2.5，或發生新的脆性骨折，提示患者骨折風險升高，建議結束藥物假期，重啟抗骨質疏鬆症藥物治療[77]，可以恢復使用雙膦酸鹽類藥物或其他抗骨質疏鬆症藥物[178-179]。
除雙膦酸鹽類藥物以外，其他抗骨質疏鬆藥物均無藥物假期。地舒單抗治療5~10年後應重新評估骨折風險，對於仍然處於高骨折風險的患者，可序貫其他抗骨質疏鬆藥物或繼續地舒單抗治療[180]。特立帕肽目前批准療程不超過24個月；羅莫佐單抗批准療程為12個月，上述藥物均為短效作用藥物，療程結束或停藥後，須開啟序貫治療[169]。
6.4.3 關於抗骨質疏鬆症藥物的聯合和序貫治療
骨質疏鬆症屬於患病率高、危害嚴重的慢性疾病，需要採取多種有效藥物進行長期的聯合或序貫治療，以增加骨密度，降低骨折風險[181]。治療過程中，應關注藥物的治療獲益和潛在不良反應；對於不同作用機制的藥物是否能夠聯合使用，取決於循證醫學證據，還應充分考慮藥物經濟學的影響[182]。此外，治療方案須根據患者骨折風險分層、臨床情況進行個體化選擇。
（1）聯合治療方案（附件表S7）：鈣劑與維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯合使用。
不建議聯合使用相同作用機制的抗骨質疏鬆症藥物；如果使用降鈣素以緩解疼痛，可短期與其他抗骨質疏鬆症藥物聯合使用。
阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯合治療絕經後骨質疏鬆症患者，並未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類藥物聯合使用[183]。
唑來膦酸與特立帕肽聯合治療1年，較單藥治療，顯著增加腰椎和髖部骨密度，但鑑於治療成本與獲益，該聯合治療方案建議酌情用於骨折極高風險患者[184]。
地舒單抗與特立帕肽聯合治療1年，可增加腰椎和髖部骨密度，髖部骨密度增加尤為顯著，但目前缺乏骨折風險降低的證據，鑑於治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應，該聯合治療方案建議酌情用於骨折極高風險患者[185]。
（2）序貫治療方案：骨質疏鬆症的長期藥物序貫治療不僅有助於有效增加骨密度，持續降低骨折風險，而且有顯著的藥物經濟學價值[169，182，186-189]。特別是如下情況要考慮藥物序貫治療：①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；②骨形成促進劑（PTH類似物等）的推薦療程已到，但患者骨折風險仍高，需後續繼續治療者；③特立帕肽或地舒單抗等短效作用藥物停藥之後，須維持治療效果者。
不同作用機製藥物的序貫治療（附件表S8）：①特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度[186，190]，降低骨折風險，是較為合適的序貫治療模式。②地舒單抗序貫特立帕肽，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨頸和全髖部骨密度1年內持續下降，之後骨密度逐漸增加[183]。鑑於骨密度變化趨勢所示，此種序貫模式尚待商榷，可酌情用於骨吸收抑制劑使用時間過長，ONJ或AFF風險較高患者的備選方案；或因骨吸收抑制劑長期使用，已出現ONJ或AFF且仍處於骨折極高風險患者的替代治療方案。③雙重作用藥物羅莫佐單抗序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗，可有效維持或提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體和非椎體骨折風險[191]。是較為合適的序貫治療模式。④特立帕肽聯合地舒單抗治療後，序貫唑來膦酸治療，可以明顯增加股骨頸和全髖部骨密度[192]。考慮治療的成本與獲益，此治療方案適用於骨折極高風險患者的序貫治療。
相同作用機製藥物的序貫治療（附件表S9）：①口服阿侖膦酸鈉序貫唑來膦酸或者地舒單抗治療，均可有效增加腰椎和全髖部骨密度；地舒單抗增加骨密度作用更明顯，但無降低骨折風險的對比數據[193-194]。此種序貫方式建議酌情用於口服雙膦酸鹽類藥物無法耐受或者效果不佳的高骨折或極高骨折風險患者。②地舒單抗序貫唑來膦酸，此治療方案適用於地舒單抗不適當停藥或者患者主觀要求停藥時的挽救方案，可極大程度避免因地舒單抗停藥導致的骨量快速丟失及骨折風險升高[195]。
6.4.4 關於骨質疏鬆性骨折圍手期及再骨折預防的臨床措施
骨質疏鬆性骨折發生的病理基礎是骨質疏鬆，因此積極給予抗骨質疏鬆症藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等[196-199]，是預防首次骨質疏鬆性骨折及再骨折發生的重要措施。迄今充足證據表明使用常規劑量的抗骨吸收藥物，包括雙膦酸鹽類藥物（口服或靜脈滴注）或地舒單抗等，對骨折癒合無明顯不良影響[196，200-201]。
對於骨質疏鬆性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）發生後治療方式的選擇，諸多學術機構發布的指南或共識一致強調抗骨質疏鬆症藥物等保守治療的重要性[84，202-207]。經皮椎體後凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）和經皮穿刺椎體成形術（percutane-ous vertebroplasty，PVP）均屬於經皮椎體強化術（percutaneous vertebral augmentation，PVA），是目前首選的微創手術治療方法。中國專家共識或指南提出OVCF選擇PVA應嚴格掌握如下適應證[205-207]：非手術治療無效，疼痛嚴重；椎體骨折不癒合或椎體內部囊性變、椎體壞死；不宜長時間臥床或高齡患者。總之，OVCF微創手術治療在國內應用較廣泛，是否增加術後再骨折的發生率尚待證實，但儘早開始抗骨質疏鬆症藥物治療是預防椎體再骨折的關鍵已成為共識[205-207]。
建議開展骨質疏鬆性骨折後再骨折防治工作，IOF推薦開展骨折聯絡服務（fracture liaison service，FLS）管理項目[208-210]，促進多學科聯合診治和管理骨質疏鬆性骨折患者，及時規範使用抗骨質疏鬆症藥物，以降低再發骨折的風險。中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會聯合中華醫學會骨科學分會發表了《骨質疏鬆性骨折後再骨折防治專家共識》，均對"再骨折預防的臨床應對"提出了具體工作內容[208]，主要包括：醫院逐步形成"再骨折防治"團隊，管理骨折患者；開展跌倒風險評估；制定骨質疏鬆症治療和隨訪方案、康復鍛鍊計劃，以及開展再骨折防治的科普教育。
6.4.5 關於抗骨質疏鬆症藥物治療期間的監測
骨質疏鬆症的治療是一個長期的過程，在接受治療期間應對如下情況進行監測：療效、鈣和維生素D攝入是否充足、藥物不良反應，以及對治療的依從性和新出現的可能改變治療預期效果的共患病[83，211]。抗骨質疏鬆症藥物治療目的是緩解骨痛等症狀，提高骨強度，降低骨折風險。臨床上，對療效的監測受限於缺少直接檢測"骨強度"的臨床工具，目前可使用替代指標監測療效，如骨密度和BTMs及脊椎影像學檢查等。
（1）治療依從性監測：依從性差是骨質疏鬆症治療中普遍存在的問題，提高依從性是防治骨質疏鬆症、降低骨質疏鬆性骨折所面臨的挑戰。由於患者對疾病造成健康威脅的認知度低，堅持治療的積極性不夠，治療時間愈久，愈易忽視，依從性越低，直接影響骨質疏鬆症的治療效果。
提高骨質疏鬆症治療的依從性需要有效的醫患溝通，密切地監測，及早發現存在的問題。樹立有效治療可降低骨折風險的信念，有助於維持患者良好的依從性；及時告知患者BTMs和骨密度檢測結果，並解釋其與骨折風險下降相關，可鼓勵患者堅持治療；應用簡便的治療方案也有助於改善依從性[212-213]。
（2）骨密度在療效監測中的作用：儘管抗骨質疏鬆症藥物的長期抗骨折效力是否取決於其增加和維持骨密度的能力仍存有爭議[214]，但臨床試驗研究已經廣泛採用DXA檢測骨密度作為療效判斷的替代指標。連續檢測骨密度已經成為臨床實踐中監測療效的重要手段[84，204，215]。值得注意的是，使用抗骨吸收藥物治療時，骨密度的增加僅能解釋部分骨吸收抑制劑治療相關的骨折風險下降[216-217]，早期監測骨密度的變化對預測抗骨吸收藥物治療反應的價值有限，建議骨吸收抑制劑治療至少持續1年再行骨密度檢測更為合適。對於促骨形成藥物治療，骨密度的增加與臨床骨折風險的下降密切相關[218]。骨密度的增加不但取決於所使用的藥物，而且與DXA檢測中所採取的嚴格標準化質控有關[205]。
在治療期間精確地發現骨密度變化，要求其變化大於測定的精確度誤差（precision error），從嚴格的統計學觀點看，需監測95%置信區間的LSC，骨密度的變化值至少應為精確度誤差的2.77倍[219]，為了將精確度誤差降至最低，連續骨密度測量最好在同一台儀器由同一技術員實施。如何評估精確度誤差和計算LSC可參見國際臨床骨密度測量學會（International Society for Clinical Densitometry，ISCD）官方網站（www.ISCD.org）。美國國家骨質疏鬆基金會（National Osteoporosis Found-ation，NOF）和ISCD均推薦骨密度測量為治療的常規監測指標[107，220]。NOF建議每2年進行1次重複測量骨密度[107]，ISCD提倡首次隨訪測定應在啟動治療或改變治療後1年進行。本指南推薦在藥物首次治療或改變治療後每年重複骨密度測量，以監測療效。
（3）BTMs在治療監測中的作用：在抗骨質疏鬆症藥物治療中，BTMs的變化明顯早於骨密度。當用強效的抗骨吸收治療時，BTMs快速下降，並於幾個月內降至較低平台期[221]，這種BTMs短期的下降與後續持久的骨密度變化和骨折風險的下降相關[222-224]，而對促骨形成藥物如特立帕肽，早期的骨形成標誌物的升高預示著隨後骨密度增加[218]。監測中當患者BTMs的變化超過LSC時，才具臨床意義[93，224]。為避免BTMs檢測差異，建議禁食12 h，於晨起空腹檢測。若治療期間需多次隨訪採集標本，建議儘量與第1次採集標本時間相同，並在同一實驗室檢測。建議在使用抗骨質疏鬆症藥物治療前檢測BTMs的基線水平，在藥物治療後每隔3~6個月檢測患者BTMs水平，以了解BTMs的變化，判斷藥物治療效果及患者對治療的依從性，以便進一步調整治療方案[96]。
（4）脊椎影像學檢查：每年進行精確的身高測定對於判斷骨質疏鬆症治療療效是非常重要的。當患者身高縮短2 cm以上，無論是急性還是漸進性，均應進行脊椎X線檢查（主要是胸、腰椎X線正側位片），以明確是否有新發椎體骨折發生[83]。在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學檢查後，若再次出現提示有新發椎體骨折的狀況，如身高變矮、出現新的腰背痛、形體變化或在胸部X線檢查時偶然發現新的脊椎畸形，應再次進行相應的脊椎影像學檢查。若患者考慮短暫停藥（或藥物假期），應重複進行脊椎影像學檢查以明確有無新發椎體骨折；若治療期間仍有新發椎體骨折，則表明需要更強的治療或繼續治療，而不是考慮停藥[83]。
6.5 康復治療
針對骨質疏鬆症的康復治療主要包括運動療法、物理因子治療、作業療法及康復工程等。
6.5.1 運動療法
運動療法簡單實用，不但可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協調性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結構，降低跌倒與脆性骨折的發生風險等。運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則[225]。
治療性運動包括有氧運動（包括慢跑、游泳、太極、五禽戲、八段錦和普拉提等）、抗阻運動（包括舉重、下蹲、伏地挺身和引體向上等）、衝擊性運動（如體操、跳繩）、振動運動（如全身振動訓練）等[226-230]。
高強度抗阻訓練聯合衝擊性訓練（high-intensity resistance and impact training，HiRIT）能有效增加低骨量或骨質疏鬆症患者的骨密度，降低骨折風險，而且安全有效、耐受性好。為了確保安全，HiRIT項目必須在專業人士（運動科學家或物理治療師）的嚴格指導下進行，每周2次，30 min/次，為期8個月，且第1個月以自重訓練和低強度的負荷訓練過渡為主，重點學習HiRIT的動作模式。抗阻力量訓練主要包括硬拉、肩部推舉及深蹲，5組重複5次，強度在80%~85%一個最大重複值（repe tition maximum，RM）[231-236]。衝擊性訓練主要以跳躍練習為主，該訓練方法需要在專業人員指導下進行。在沒有專業人士指導的情況下，建議根據個人的身體狀況，採用中等強度的運動方案為主。
骨質疏鬆性骨折早期應在保證骨折斷端穩定性的前提下，加強骨折鄰近關節被動運動（如關節屈伸等）及骨折周圍肌肉的等長收縮訓練等，以預防肺部感染、關節攣縮、肌肉萎縮及廢用性骨質疏鬆；後期應以主動運動、漸進性抗阻運動及平衡協調與核心肌力訓練為主。
6.5.2 物理因子治療
脈衝電磁場、體外衝擊波、紫外線等物理因子治療可增加骨量[237-239]；超短波、微波、經皮神經電刺激、中頻脈衝等治療可減輕疼痛；對骨質疏鬆性骨折或者骨折延遲癒合可選擇低強度脈衝超聲波、體外衝擊波等治療以促進骨折癒合[240-241]。神經肌肉電刺激、針灸等治療可增強肌力、促進神經修復，改善肢體功能。聯合治療方式與治療劑量需依據患者病情與自身耐受程度選擇。
6.5.3 作業療法
作業療法以針對骨質疏鬆症患者的康復宣教為主，包括指導患者正確的姿勢，改變不良生活習慣，提高安全性。作業療法還可分散患者注意力，減少對疼痛的關注，緩解由骨質疏鬆症引起的焦慮、抑鬱等不良情緒。
6.5.4 康復工程
在創新康復醫療服務模式下，應積極推動康復醫療與康復輔助器具配置服務銜接融合。行動不便、跌倒高風險者可選用拐杖、助行架、髖部保護器等輔助器具，建議佩戴防跌倒手錶（如WATCH數字系列等），以提高行動能力，減少跌倒及骨折的發生。急性或亞急性骨質疏鬆性椎體骨折的患者可使用脊柱支架，以緩解疼痛，矯正姿勢，預防再次骨折等。應對不安全的環境進行適當改造，如將樓梯改為坡道、衛生間增加扶手等，以減少跌倒發生風險。健全康復醫療服務體系，開展社區內健康教育，骨科康復醫療團隊定期隨訪[242-243]，以及加強康復醫療人才培養和隊伍建設，培養協調員專門介入高骨折風險的骨質疏鬆症患者管理，將有助於骨質疏鬆症患者的康復管理[244]。
6.6 分級診療
骨質疏鬆症的分級診療，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病狀況的治療，實現基層首診和雙向轉診，以有效利用衛生資源，做好骨質疏鬆症的防控和管理，同時提高醫療衛生機構開展骨質疏鬆症預防控制的能力[83，245]。近年國內對此進行了積極的實踐和實質性推進[246-250]。
6.6.1 骨質疏鬆症分級診療服務目標
以基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動作為骨質疏鬆症分級診療的基本診療模式，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。指導患者合理就醫、規範治療，從而降低骨質疏鬆症及骨質疏鬆性骨折的發病率及其所致的死亡率。
6.6.2 不同醫療機構骨質疏鬆症分級診療流程及分工
分級診療流程見圖4，各級醫療機構在骨質疏鬆症診療中分工如下：
一級醫院：鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構，通過建立居民健康檔案、組織居民健康檢查等多種方式開展骨質疏鬆症高危人群篩查，登記確診的骨質疏鬆症患者。開展社區人群骨質疏鬆症及相關危險因素的健康教育；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；對診斷不明者、嚴重併發症者及時轉往上級醫院診療。
二級醫院：負責骨質疏鬆症臨床初步診斷，按照診療指南、制定個體化治療方案；診斷不明及重症者儘快轉診到三級醫院診治，對病情穩定者進行隨診。
三級醫院：負責骨質疏鬆症確診，根據需要完善相關檢查，明確病因。開展綜合及規範的治療。治療後病情穩定者可以轉診到一、二級醫療機構進行後續治療、隨訪及康復。
參與本指南撰寫的所有成員不存在利益衝突。
參考文獻略
附件：
本文來源 ：中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症診療指南（2022） [J] . 中國全科醫學, 2023, 26(14) : 1671-1691. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0121.