*僅供醫學專業人士閱讀參考
合理用藥是治療疾病的關鍵。
撰文 | Saber
16歲學生成績直線下降，不可抗拒的日間睡眠！
16歲少年一旦大笑便肢體乏力至跪倒，你知道是什麼病嗎？
患者男，16歲，初三學生，自14歲起出現不可抗拒的發作性白天睡眠，每天發作10餘次，每次幾分鐘到十幾分鐘不等，嚴重影響患者生活和學習。有2次因在騎自行車回家途中睡著而發生撞車事故。雖採取多種方法干預但均不能奏效。
以後逐漸出現：
1.睡眠癱瘓，入睡時感到肢體不能活動，清醒後雖努力掙扎但仍持續數分鐘不能活動；
2.睡眠幻覺，半睡半醒時好像聽到有人和他說話，還看到多種恐怖、稀奇古怪的畫面；
3.猝倒，患者不敢笑，一笑尤其是大笑就會出現肢體乏力，嚴重時會跪倒在地。
發病2年學習成績直線下降並留級1年，不能正常上課，情緒低落，愛發脾氣。於北京大學精神衛生研究所門診就診，查體未見陽性體徵，結合患者症狀表現和既往檢查結果，診斷為「發作性睡病」。予氯米帕明75mg/d，服用6周，無明顯療效。改用呱甲酯5mg，3次/d，發作性睡眠症狀消失，情緒平穩，可正常上課，學習成績明顯提高。後逐漸減量至2.5mg，2次/d，維持至今[1]。
發作性睡病是睡眠障礙的一種，表現為病理性睡眠（也稱白天過度嗜睡症）或伴有猝倒、睡眠幻覺以及睡眠癱瘓的一組臨床綜合徵，以多種睡眠障礙為主要特點，最核心的症狀為白天突發的不可抗拒的睡眠發作。美國睡眠醫學會（AASM）發布的睡眠障礙國際分類第3版將發作性睡病分為2型，包括發作性睡病1型（發作性睡病伴有猝倒），發作性睡病2型（發作性睡病不伴猝倒）。
據估計，發作性睡病1型的患病率為25-50/100000，發病率為0.74/100000/年[2-4]；2型發作性睡病的患病率尚不確定，目前缺乏充分的研究，診斷也較困難，但據估計每10萬人中約有20-34人患有這種疾病[5-6]。男女之間發病率無差異，發作性睡病通常於10+歲起病，偶爾也可發生在早於5歲或大於40歲[7]。
臨床表現
發作性睡病可以定義為一種睡眠-覺醒障礙，其中睡眠因素侵入清醒因素，清醒因素侵入睡眠。結果就表現為白天的病理性睡眠，同時伴有不同程度的猝倒發作、睡眠幻覺以及癱瘓。所有患者均會出現白天的過度嗜睡，但是僅有1/3的患者會出現這些症狀，因此，當患者僅有白天過度嗜睡時，也應考慮診斷該病。這些症狀通常在最初幾個月到幾年期間惡化並持續終生[8]。
1、白天過度嗜睡症（Excessive daytime sleepiness，EDS），是發作性睡病的主要症狀，主要表現為白天突然發生的不可克制的睡眠發作，可以發生在靜息時，也可以發生在運動中，持續時間從幾分鐘到數小時不等。與正常人的疲勞不同，它不能被充足的睡眠所緩解。發作性睡病患者的Epworth嗜睡量表評分通常大於15。
2、猝倒發作，是本病的特徵性症狀，表現為在覺醒時突然軀體隨意肌失去張力而摔倒，持續幾秒鐘-幾分鐘，常常由強烈的情緒變化所誘發，包括大笑、緊張、興奮等[9]，在60％的發作性睡病患者中，嗜睡開始後三到五年內就會出現分解性癱瘓[7]。
3、睡眠幻覺，該症不常見，出現於睡眠到覺醒之間的轉換過程中或者是睡眠開始時，此時可有類似於夢境般的幻覺。
4、睡眠癱瘓，主要表現為肢體不能活動，不能言語，發作時意識清楚，患者常有窒息感，窒息感可能與睡眠麻痹期間潮氣量略有減少有關，這種發作可以被輕微刺激所終止。
診斷標準
1型發作性睡病（發作性睡病伴猝倒）、2型發作性睡病（發作性嗜睡不伴猝倒）如何診斷？診斷標準有哪些？
非藥物治療
以下幾種非藥物干預可能對過度嗜睡症有效，但大多數病人仍需要藥物來減少嗜睡和猝倒。
1、午睡和規律睡眠一般來說，在下午1-2點的時候睡20分鐘通常是很有幫助的。因為它可以提高1-3h的覺醒度，減少下午對中樞興奮藥的需求[10]。
2、避免使用藥物，例如：苯二氮䓬類、阿片類、抗精神病藥和酒精等。
3、社會心理支持。
4、治療其他的並發疾病：例如睡眠呼吸暫停綜合徵、心血管疾病、糖尿病等。
藥物治療
主要包括傳統的中樞性興奮劑和新型中樞興奮劑，其它藥物還有抗抑鬱藥物包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）和（或）腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等。改善發作性睡病的藥物靶向特定的神經化學系統見圖3，藥物治療總結見圖4。
圖3：改善發作性睡病的藥物靶向特定的神經化學系統
圖4：發作性睡病的藥物治療
總結：
對於嗜睡嚴重而需要藥物治療的患者，建議首選莫達非尼，而不是哌醋甲酯或苯丙胺（2 C級）；
在予以中樞神經興奮劑時，臨床醫生應提醒患者注意嚴重的心血管方面的副作用的風險，建議患者在每次就診時都應進行心率和血壓的監測，因為在發作性型睡病患者中高血壓很常見，且大多數藥物都會使血壓升高；
建議使用抑制REM睡眠的藥物（例如文拉法辛、氟西汀、阿莫西汀等）作為一線藥物來治療嗜睡伴猝倒患者，最好使用緩釋劑型；
對於其中一種藥物無法改善嗜睡或者猝倒的患者，建議加用羥丁酸鈉（2B級）進行治療[11]。
參考資料：
[1]趙振海，程祥，段宏秋趙振海，程祥，段宏秋發作性睡病四聯征一例《中華精神科雜誌》2004，37（03）10.3760/j：issn：1006-7884.2004.03.023
[2]Longstreth WT Jr，Koepsell TD，Ton TG，et al.The epidemiology of narcolepsy.Sleep 2007；30：13.
[3]Nohynek H，Jokinen J，Partinen M，et al.AS03 adjuvanted AH1N1 vaccine associated with an abrupt increase in the incidence of childhood narcolepsy in Finland.PLoS One 2012；7：e33536.
[4]Partinen M，Saarenpää-HeikkiläO，Ilveskoski I，et al.Increased incidence and clinical picture of childhood narcolepsy following the 2009 H1N1 pandemic vaccination campaign in Finland.PLoS One 2012；7：e33723.
[5]Silber MH，Krahn LE，Olson EJ，Pankratz VS.The epidemiology of narcolepsy in Olmsted County，Minnesota：a population-based study.Sleep 2002；25：197.
[6]Shin YK，Yoon IY，Han EK，et al.Prevalence of narcolepsy-cataplexy in Korean adolescents.Acta Neurol Scand 2008；117：273.
[7]Ohayon MM，Priest RG，Zulley J，et al.Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population.Neurology 2002；58：1826.
[8]Okun ML，Lin L，Pelin Z，et al.Clinical aspects of narcolepsy-cataplexy across ethnic groups.Sleep 2002；25：27.
[9]Overeem S，van Nues SJ，van der Zande WL，et al.The clinical features of cataplexy：a questionnaire study in narcolepsy patients with and without hypocretin-1 deficiency.Sleep Med 2011；12：12.
[10]Mullington J，Broughton R.Scheduled naps in the management of daytime sleepiness in narcolepsy-cataplexy.Sleep 1993；16：444.
[11]Thomas E Scammell，MD.Clinical features and diagnosis of narcolepsy in adults.Up
To Date.Aug 11，2020.https：//www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-narcolepsy-in-adults?topicRef=7681&source=see_link
本文來源：醫學界神經病學頻道
責任編輯：向宇
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。