Sorensen MD, Harper JD, Borofsky MS, Hameed TA, Smoot KJ, Burke BH, Levchak BJ, Williams JC Jr, Bailey MR, Liu Z, Lingeman JE. Removal of Small, Asymptomatic Kidney Stones and Incidence of Relapse. N Engl J Med. 2022 Aug 11;387(6):506-513. doi: 10.1056/NEJMoa2204253. PMID: 35947709; PMCID: PMC9741871.
背景
內鏡下去除小（≤6 mm）、無症狀腎結石的益處尚不清楚。目前的指南將此類決定留給泌尿科醫生和患者。一項涉及較舊的非內鏡技術的前瞻性研究和一些回顧性研究支持觀察。然而，已發表的數據表明，在切除較大結石時，大約一半的小腎結石在手術後 5 年內引起了其他症狀事件。
方法
我們進行了一項多中心、隨機、對照試驗，在內鏡下切除輸尿管或對側腎結石期間，38名患者（治療組）切除了剩餘的小塊無症狀結石，35名患者（對照組）沒有被移除。主要結局是通過未來的急診科就診、手術或繼發性結石的生長來衡量復發。
結果
平均隨訪4.2年後，治療組的復發時間比對照組長（對數秩檢驗P<0.001）。治療組的受限平均（±SE）復發時間比對照組長75%（1631.6±72.8天對934.2±121.8天）。治療組的復發風險比對照組低82%（風險比，0.18;95%置信區間，0.07至0.44），治療組中16%的患者復發，而對照組為63%。治療使手術時間增加了25.6分鐘的中位數（四分位距，18.5至35.2）。治療組2例患者和對照組10例患者在術後<>周內到急診科就診。治療組有<>名患者，對照組有<>名患者報告出現腎結石。
結論
在手術切除輸尿管或對側腎結石期間切除小的無症狀腎結石導致復發發生率低於不切除，並且與手術相關的急診就診次數相似。
討論
在這項多中心、隨機、對照試驗中，接受原發性輸尿管或腎結石內鏡治療的患者被分配到治療組，其中他們切除了小的、無症狀的（繼發性）腎結石，或被分配到對照組，其中這些結石沒有被移除。我們發現，在治療組中去除繼發性結石可使復發發生率降低75%——治療組6名患者中有38名（16%），而對照組為22名患者中有35名（63%）。治療組的復發時間延長了697天（75%），但治療增加了手術時間的中位數25.6分鐘。繼發性結石的治療沒有增加術後2周內發生的急診就診次數（治療組為13%，對照組為11%），也不影響新結石形成（兩組均為37%）或自我報告的結石排出（21% vs 29%）。已發表的研究同樣報導，在治療原發性同側輸尿管結石期間，以及在 16% 的輸尿管鏡手術後 7 天內急診科就診期間，治療無症狀腎結石需要額外 30.8 分鐘的手術時間。14，15
我們的前瞻性隨機試驗的結果支持在手術時切除小的、無症狀的腎結石以去除有症狀的結石。是否切除小的、無症狀的腎結石是一種常見的手術決定，目前缺乏具體的指導方針2，3僅在美國，每年就可能涉及數十萬例手術。16對於 25% 的復發患者，在原發性結石手術時切除小的無症狀腎結石（將手術時間延長 38%）需要額外 63 分鐘與是否需要重複手術進行權衡。一個比較是財務成本：100 次外科手術，額外 25 分鐘，每分鐘 36 美元17手術費用將增加90，000美元，而63次急診科就診，平均每次就診費用為3，437美元，估計費用為217，000美元 - 是其2.4倍。18
目前的試驗顯示，在5年內，當小的、無症狀的腎結石留在原位時，比手術切除時更多的不良結局。但是，我們的試用有一定的局限性。它相對較小，很少有患者是非白人，這削弱了對其他群體的概括。外科醫生在手術和持續護理期間了解患者的小組分配;然而，參與中心共享的患者護理模式和高水平的預防性評估可能抵消了這一限制。事實上，每組中服用預防藥物的患者百分比相似（每組患者約占25%）。綜上所述，我們的數據增加了越來越多的證據，支持輸尿管和腎結石的單組治療、輸尿管鏡檢查和經皮腎鏡取石術的組合以及雙側內窺鏡手術的有效性和安全性。19-22
一些作者和指導文件提出，先發制人的內鏡手術切除小的無症狀腎結石的益處尚不清楚。2然而，我們認為，每位患者一次復發事件的發生率很可能證明對所有患者進行預防性手術是合理的。在本試驗中，35名患者的對照組隨後發生了36次復發事件（即急診科就診，手術或結石生長） - 大約每位患者一次 - 而治療組在隨訪期間每位患者有0.18次事件。美國泌尿外科協會的指南引用了一項回顧性研究，該研究報告稱，43% 的患者在手術後 32 個月內復發，隨著時間的推移，這一結果與本試驗中的對照組相似，其中 63% 的患者在 52 個月內復發。2，23據報導，殘留的結石碎片在30%至65%的手術後仍然存在，在我們的試驗中，治療組的7名患者中有38名（18%）存在殘留的結石碎片，包括所有6名復發患者。16，24
雖然目前的試驗是通過外科技術和技術的進步實現的，但這裡沒有測試個別外科醫生的手術技能和經驗水平。事實上，試驗規模排除了對手術技術和技術的子分析。未來的進展，例如經皮超聲檢查，無需手術或麻醉即可打破和排出結石，25，26以及來自經過驗證的生活質量測量工具的數據27可能會進一步使天平向有利於早期干預的方向傾斜。
我們的試驗表明，與將繼發性結石留在原位相比，在輸尿管或對側結石手術期間切除小的、無症狀的腎結石會導致更少的後續急診科就診和手術，以及更少的結石生長。
試驗腎中新結石的累積發生率。