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居然是胃腸道疾病？
撰文 | 張光成
一對夫妻帶著個瘦瘦的男孩來就診，說是老師讓來的。
老師發現孩子上課的時候動作奇怪，時不時地做出「公雞打鳴樣」姿勢——頭向前伸，有吞咽動作，只是沒有公雞的鳴叫聲，如圖1所示。
圖1.患兒頭向前伸，伴有吞咽動作——「公雞頭樣」姿勢。
患兒母親小聲地說，孩子在基層醫院診斷為神經官能症。
詢問病史，患兒偶有咳嗽，胸部有燒心感覺，出現「公雞打鳴」姿勢時常有食物反流感覺，無嘔吐、腹瀉、腹痛，無發熱。
體檢：精神可，稍瘦，心肺無異常，劍突下按壓稍痛，腹部平軟，余無特殊。
實驗室檢查：血常規：血紅蛋白：103g/L，余大致正常。
心電圖：竇性心律。
胸片：兩肺部紋理稍粗亂，余無異常表現。
考慮：胃食管反流病（GERD）待排。
建議：患兒行24小時食管PH值檢測、胃鏡檢查，家屬拒絕。
對於胃食管反流，上至七八十老年人，下至剛出生的新生兒可能都曾有過，但上升到疾病程度，那就要了解些相關問題，如：何為胃食管反流病？臨床表現有哪些？消化系統外的表現又有哪些？這些食管外臨床表現常會導致我們門診的誤診或漏診，因而值得我們重視這個疾病——GERD。
GERD的概念
胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是指胃內容物（如胃酸、胃內食物）反流到食管、口咽部。有功能性和病理性之分。
功能性GER：常見於小嬰兒，症狀以溢乳為主，多發生在餐後，一般不影響生長發育，隨年齡增長症狀緩解，通常不需治療。
病理性GER：指頻發、持續時間較長的反流，可導致具有一系列食管內、外症狀和（或）併發症的臨床症候群，一般多發生於臥位、睡眠及空腹時，此時稱為GERD。
如果有十二指腸內容物如十二指腸液、膽酸、胰液等等反流到食管，稱十二指腸胃食管反流（DGER）。
GERD的臨床表現
1.反流本身引起的症狀：
主要表現為噁心、嘔吐、反酸、打嗝、腹痛、消化不良等。
2.反流物刺激食管所引起的症狀：
由於胃內容或十二指腸內容含有大量的攻擊因子，引起食管黏膜的損害，如年長兒可表現為咽部異物感、燒心、胸骨後痛、吞咽性胸痛等症狀；
食管病變重者可表現為因反流性食管炎而出現嘔血或吐咖啡樣物，長期食管病變可致患兒貧血；
食管炎症狀持續存在者可進一步導致食管狹窄、Barrett食管（食管上皮化生出現）等併發症。
3.食管以外的症狀：
如反覆呼吸道感染，因吸入反流物而反覆出現嗆咳、咽喉炎、哮喘、支氣管炎、吸入性肺炎等呼吸道感染症狀，此極易誤診；
在新生兒及小嬰兒，可有易激惹、哭鬧、頭或眼睛傾斜、肌肉收縮等神經肌肉表現而被誤診為癲癇發作，嚴重者突然窒息而發生猝死；
少數病例可表現為Sandifer綜合徵，發作時呈特殊的「公雞頭樣」姿勢，可同時伴反酸、杵狀指、低蛋白、貧血等[1]，這種特殊有點怪異的動作，常被誤診為神經官能症，如本次就診患兒，反流時有點公雞打鳴樣；
個別患兒可致口腔潰瘍、反流性牙侵蝕症、口臭等表現，而多次就診於口腔科。
值得注意的是：GERD食管外的症狀，常常導致臨床工作中誤診或延誤診斷，尤其對於門診常見的呼吸道感染患兒，如果反覆出現如咽喉炎、哮喘、咳嗽等要考慮到本病的可能。
GERD的分類與診斷
依據《小兒胃食管反流病診斷治療方案（試行）》[2]，依據胃鏡下食管黏膜的表現，將GERD分為：非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。
診斷標準：
1.具有GERD的臨床表現。
2.24 h食管pH值和（或）膽紅素值監測陽性。
3.胃鏡下食管黏膜無損傷診斷為NERD，有損傷診斷為RE。
對於基層醫院來說，無相關高級檢查，臨床疑似病例診斷相對重要，這裡就有一個症狀學診斷：在成人或較大兒童，胃灼熱和反酸是GERD的典型症狀。如果患者在4~8周或更長時間內每周至少出現2次這些症狀，則須考慮GERD的診斷。
小嬰兒無法表達或不能很好描述，診斷起來相當地困難，結合問卷調查可以提高疑似病例的診斷，但有些疾病如消化性潰瘍、嗜酸細胞性食管炎、功能性胃灼熱等也有類似的症狀。
值得注意的是：GERD的診斷目前尚沒有一個「金標準」，需要根據臨床症狀，結合相關輔助檢查來綜合考慮。
GERD的發病可能機制
相較於成年人，小兒胃食管反流病的發病原因更加複雜，原因在於：
-
嬰幼兒處於生長發育的關鍵階段，消化功能還沒有發育完善；
-
嬰幼兒合併神經發育異常或畸形均與嬰幼兒發生胃食管反流病存在相關性。
但成人的發病機制依然對兒科醫師來說，具有一定的參考價值。
▎1.食管括約肌功能異常：
食管括約肌包括食管上括約肌和食管下括約肌，兩者在抗反流中發揮的作用程度不同。反流物的組成和體位會影響食管上括約肌的反應；抗反流屏障最重要的結構為食管下括約肌，下括約肌的正常收縮可以避免胃內容物反流入食管，其縮短以及靜息壓的降低可導致下括約肌受損[3]。
▎2.食管廓清功能障礙：
食管廓清功能主要是通過食管的推進性蠕動將食管內容物排空。食管體部功能障礙，可出現食管的無效運動。食管動力下降越明顯，食管的損傷程度就可能越重。
▎3.食管黏膜屏障功能下降：
食管黏膜具有保護性屏障作用。通過鹼性保護液來防止食管上皮細胞與氫離子直接接觸；防止氫離子進入細胞內，緩衝或清除進入細胞內的氫子，GERD感知燒心症狀的重要機制是食管鱗狀上皮細胞間隙增寬。
▎4.唾液的防禦作用：
當食管內有反流物時會激活食管-唾液反射分泌唾液，進而引起食管蠕動而增加食管的廓清能力。
▎5.精神心理因素：
焦慮、抑鬱心理狀態可增加GERD相關症狀的可能；食管的生理功能也會受不良情緒的影響，但病理生理機制還不明確[4]。
▎6.消化道微生態：
正常食管存在複雜的菌群，以革蘭陽性菌為主，鏈球菌為優勢菌屬。而GERD患者食管菌群存在明顯改變，以革蘭陰性菌和厭氧菌為主。
GERD的發生、發展與消化道微生態存在明顯相關性，腸道微生態可能通過精神心理、肥胖等因素與GERD存在相關性。
消化道微生態改變可通過激活免疫炎性反應通路，影響食管及胃腸動力，增加食管內臟敏感度等多種機制參與GERD的病理生理過程。
目前存在著一些問題，如與GERD發病相關的確切細菌尚未確定；GERD患者菌群組成的動態變化規律尚不清楚等等[5]。
▎7.相關基因：
隨著分子生物技術的進步,逐漸發現某些基因多態性增加了GERD的易感性[6]。
治療
▎1.藥物：抑酸劑、胃腸動力藥、黏膜保護劑。
抑酸劑中，奧美拉唑比組織胺受體阻滯劑效果更好；抑酸劑中埃索美拉唑在小腸中吸收速度明顯較快，首過代謝率低，血藥濃度高，半衰期長，緩解反流症狀較明顯，可加速黏膜癒合[7]。
胃腸動力藥：常用胃腸動力藥有多潘立酮（嗎丁啉）及紅黴素。對於嗎丁啉，1歲以下嬰兒需慎用，其是一種外周多巴胺受體阻滯劑，在兒童中可引起血清泌乳素升高。紅黴素能與胃動素受體結合，刺激胃竇部收縮而促進胃排空，但易產生耐藥的細菌。
有精神心理因素的GERD患者常規治療效果不佳，可考慮加用抗焦慮藥物。
▎2.手術治療：早期診斷，及時採取非藥物手段，必要時加用藥物治療，大多數GERD患兒症狀能明顯改善，一般不需要手術治療。3歲以下嬰幼兒儘量避免手術治療。
前述門診患兒因家長不願進一步檢查，後給予藥物試驗性治療2周，隨訪患兒症狀明顯改善。
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參考文獻：
[1]王衛平，孫琨，常立文等主編.兒科學（第9版）.人民衛生出版社.
[2]《中華兒科雜誌》編輯委員會中華醫學會兒科學分會消化學組.小兒胃食管反流病診斷治療方案（試行）.中華兒科雜誌,2006,44（2）:96.
[3]Matthias P,Ivan K,Reza A,et al.Electrical lower esoph-
ageal sphincter augmentation in patients with GERD and
severe ineffective esophageal motility-a safety and effica-
cy study[J].Surg Endosc,2019,33(11):3623-3628.
[4]Kessing B F,Bredenoord A J,Saleh C M G,et al.Effects
of anxietv and depression in patients with gastruesopha-geal reflux disease[J].Clin Gastroenterol H,2015,13
(6):1089-1095.
[5]李培彩,唐艷萍.胃食管反流病與消化道微生態關係的研究進展.國際消化病雜誌，2020,40（3）：153-156.
[6]桑慧，陳哲，韓旭等.胃食管反流病相關基因的研究進展.胃腸病學，2020,25（10）:631-634.
[7]王向輝.兒童胃食管反流病的治療策略及效果.臨床醫學，2018
,38（9）:62-63.
責任編輯：向宇
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