胼胝體壓部病變的病因有哪些？如何診斷和鑑別診斷？通過最新一期Neurology雜誌臨床推理病例，了解一下胼胝體壓部病變的病因。
翻譯：倒影無痕
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
第一部分
患者為47歲男性，既往高血壓和肺挫傷病史，因「急性構音障礙和步態不穩」就診。家屬發現患者言語不清，遂聯繫救護車送至急診室，到達急救室時距離最後正常時間4小時。過去5天，患者有上呼吸道感染症狀，包括咳嗽和發燒。在搶救室，患者表現為心動過速、呼吸急促、高血壓、低氧血症、體溫高達39.4℃、煩躁不安、神志不清。
查體示：嚴重構音障礙、左上肢共濟失調、左下肢踝陣攣，步態明顯不穩。未見眼球震顫或異常掃視，肌張力正常，四肢肌力5/5，深肌腱反射為2+（左腳踝除外）。NIHSS評分為3分。此外，儘管否認復視，患者注視時常閉著一隻眼睛。
問題思考：
1.定位診斷？
2.鑑別診斷有哪些？
3.該進行哪些檢測？
第二部分
患者的表現包括急性意識混亂、構音障礙和伴有步態不穩的四肢共濟失調；無輕癱、感覺異常或特定的延髓受累體徵。可定位於小腦，但缺乏其他支持性體徵。鑑於胼胝體壓部病變可出現意識混亂、共濟失調和構音障礙，也可定位於胼胝體壓部。急性發作需考慮急性缺血性或出血性卒中，但頭顱CT未見出血，CTA未見大血管閉塞或狹窄。其他原因包括感染、中毒、維生素缺乏、腫瘤、副腫瘤綜合徵或自身免疫性病變。
動脈血氣顯示繼發於乳酸酸中毒的陰離子間隙酸中毒；白細胞15.7；肝腎功能障礙。胸部CT顯示雙側實變（圖）；快速COVID-19測試呈陰性。頭顱MRI平掃顯示胼胝體壓部有一小的彌散受限病灶（圖）-與細胞毒性病變一致。鑑於該部位血管性原因可能性不大，需進一步篩查感染性病因，包括血培養、HIV、軍團菌、細小病毒B19、CMV、EBV，以及A型和B型流感、腺病毒、副流感和肺炎支原體等呼吸道全套檢測。
圖 頭顱MRI大腦和胸部CT。（A）MRI彌散加權序列可見胼胝體壓部高信號病灶。（B）ADC序列顯示胼胝體壓部低密度信號。（C）FLAIR顯示胼胝體壓部高信號病灶。（D）胸部CT平掃顯示雙肺實變。
患者隨後開始服用廣譜抗生素，但因敗血症和心源性休克，需進重症監護室進行插管。感染性檢查結果顯示尿嗜肺軍團菌血清群1抗原陽性。抗生素治療方案調整為阿奇黴素500 mg/日。
患者於入院3天後拔管，但因嚴重軍團菌肺炎伴腦病、心肌病、橫紋肌溶解症、急性腎衰竭和肝休克，需要在ICU住院16天。儘管經過治療，患者的神經症狀仍然存在。對於持續的躁動，右美托咪定持續1周。
問題思考：
1.胼胝體壓部病變的鑑別診斷有哪些？
2.可以考慮什麼治療方法？
第三部分
短暫的胼胝體壓部病變通常在T2和FLAIR上表現為高信號，DWI出現更早，T1等或低信號，無增強。可導致胼胝體壓部可逆性細胞毒性損傷的原因很多，包括感染性和非感染性原因。
靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）或皮質類固醇僅在2/9例軍團菌病患者中有報導，治療後可見T2高信號消退。這些治療措施對胼胝體壓部病變的潛在作用尚不清楚。因此，由於缺乏足夠的證據，以及考慮急性腎功能衰竭的相關風險，該患者未進行上述治療。患者完成14天的阿奇黴素治療後發燒症狀得以緩解，構音障礙得到緩解。但住院1.5個月後進行的物理治療評估顯示，ADL耐受能力有限、無法工作、疲勞和平衡力下降。
討論
在過去十年中，嗜肺軍團菌感染再次出現。美國2000年至2011年期間增長了近3.5倍。同樣，與前一年相比，2017年歐盟報告的病例數量增加了30%。軍團菌感染的嚴重程度不一，可為輕度發熱或嚴重肺炎。嚴重病例通常表現為發熱（通常伴有相對心動過緩）、咳嗽、呼吸困難、腹瀉、噁心/嘔吐、肌痛、胸膜炎和神經症狀，死亡率部分取決於開始治療的時間（大環內酯類或喹諾酮類抗生素）以及感染是散發性還是醫院感染。散發性軍團菌感染的平均死亡率為10%-15%。伴嚴重合併症的患者未經治療的死亡率可高達80%。
既往所報導的伴可逆性胼胝體壓部病變的軍團菌感染病例常有構音障礙和/或步態不穩。雖然多種病因可導致細胞毒性胼胝體壓部病變，但神經系統表現多種多樣，如該患者的表現，其他較不常見的表現包括癲癇發作、頭痛、偏癱、震顫。據推測，胼胝體壓部病變的構音障礙和步態異常可能與大腦半球間離斷以及隨後的不協調有關。該患者的嚴重腦病限制了症狀的評估，異己手和左右失認是其他半球離斷或胼胝體綜合徵的表現，未見於該病例。
軍團菌感染神經系統受累的病理生理學尚不清楚，直接侵入中樞神經系統的可能性較小。一項納入16例患者的研究顯示，13例患者腦脊液正常；所有病例培養/染色均為陰性。因此，本例患者未對CSF檢測進行確認。考慮到腦脊液表現無特殊，且可能缺乏影像學表現，更可能的發病機制應該是毒素介導的過程。已知該細菌會產生大量外毒素和細胞毒素，這可能會解釋其他器官的受損。另一個機制是免疫介導的過程。胼胝體壓部的損傷可能歸因於細胞因子受體的密度較高，在細胞因子（如TNF-α、IL-1和IL-6）釋放的情況下細胞毒性水腫的敏感性會增加。
此外，出院後持續存在的左側單側平衡障礙值得思考。既往文獻報導的3例可逆性細胞毒性胼胝體壓部病變病例在發病數周后仍存有輕度功能缺陷，尤其是構音障礙和共濟失調。另一篇文獻綜述（伴有或不伴有胼胝體高信號）顯示，13/24例患者在3個月後仍存在步態或言語障礙。確定這些神經症狀的自然病史，需要更長的神經隨訪和更多的病例評估。最後，儘管該患者未接受皮質類固醇或IVIG，但使用這些治療方式對此類患者進行管理是一個重要的考慮因素。
參考文獻：略。
文獻來源：Konrad Kubicki, Alejandro Vargas, Rebecca O'Dwyer. Clinical Reasoning: A 47-Year-Old Man With an Upper Respiratory Infection, Acute Confusion, Dysarthria, and Ataxia. Neurology. 2023 Jan 25;10.1212/WNL.0000000000206864.