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近日，非營利性國際組織「卵巢癌研究聯盟（ovarian cancer Research Alliance，OCRA）」發起一項「防癌行動」。內容之一是，鼓勵女性在進行盆腔手術時，預防性地切除雙側輸卵管。該機構指出，70%的卵巢癌首發於輸卵管位置，預防性切除它，已被證明能顯著降低患癌風險。
流行病學調查顯示，普通婦女一生患卵巢癌的風險約為1.5%，遠低於乳腺癌（12.5%），但卵巢癌的5年生存率徘徊在40%，死亡率高。「全球癌症2020年統計數據」表明，該年度中國新發卵巢癌55342例，死亡病例則高達37519例。
「預防性切除輸卵管或能達成雙贏。既降低卵巢癌風險，又保住了卵巢，並繼續產生身體所需的激素。」加拿大不列顛哥倫比亞大學婦產科婦科腫瘤科主任黛安·米勒（Dianne Miller）稱，在當地，這已是常規操作。
2010年9月，卑詩省卵巢癌研究組織發起「全省婦科醫生教育計劃」，希望醫生在進行子宮切除、輸卵管結紮等永久性避孕手術時，做雙側輸卵管切除。次年，加拿大婦科腫瘤學會發表聲明，承認預防性切除輸卵管的防癌潛力。
在中國，多家醫院也在開展此類預防性手術。中國醫院協會婦產醫院分會婦科腫瘤專業學組制定《預防性輸卵管切除術的中國專家共識（2021年版）》（以下簡稱《共識2021》）提出，我國進行婦科良性疾病手術時，越來越多地實施雙輸卵管切除術。「對於普通人群而言，罹患卵巢癌的風險也顯著降低。」
然而，醫療界對這一手術仍採取審慎態度。復旦大學附屬婦產科醫院婦科內分泌與生殖醫學科副主任、主任醫師鄒世恩操作過此類手術。他認為，手術時機、年齡的考量很重要。
「過度強調預防性手術可能會誘發焦慮，擠占醫療資源。考慮到手術併發症和後期影響，女性一定要和臨床醫生進行深入溝通。」復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤預防部主任、上海市抗癌協會癌症預防與篩查專委會主任委員鄭瑩告訴「醫學界」。
卵巢癌太難早發現
婦科癌症有遺傳性和家族聚集等特徵。研究顯示，家族中如果有人患卵巢癌，則女性親屬患癌風險是常人的數倍。背後的原因之一，就是BRCA等突變基因在代際間傳遞。
BRCA1和BRCA2是重要的抑癌基因，能產生蛋白質、修復破損DNA。與之相關的任何突變，都可能增加基因的不穩定性，從而增加乳腺癌、卵巢癌等風險。
鄒世恩就曾接診過一名女性。她有癌症家族史，基因檢測顯示存在BRCA胚系突變。「她也是醫療從業者，掌握一些專業知識、查過文獻，知道自己未來患癌的機率較大。」
據北大國際醫院乳腺外科的研究，我國每年新增26萬乳腺癌患者，其中5%攜帶BRCA胚系突變。我國《卵巢癌診療指南（2022年）》顯示，目前已知與卵巢癌相關的遺傳易感基因約有20個，以BRCA影響最為顯著。BRCA1/2胚系突變攜帶者在一生中發生卵巢癌的累積風險分別為54%和23%，是卵巢癌的高危人群。
美國影星安吉麗娜·朱莉就是BRCA1突變攜帶者，她於2013、2015年分別預防性切除了雙側乳房、卵巢及輸卵管。但不同於朱莉，OCRA切除輸卵管的建議面向的是「一般風險」人群，即不攜帶突變基因、沒有家族史等風險因素者——可以理解為「每一個有卵巢的女性」。
乳腺癌有多種早篩手段，如乳腺超聲、X線檢查、磁共振（MRI）等。《中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）》指出，多項前瞻性RCT臨床試驗結果分析，有效篩查可使乳腺癌病死率降低20%。
但遺憾的是，迄今全球仍缺乏針對卵巢癌的有效篩查方法和早期診斷策略，70%的患者發現時已是晚期。2021年，英國發布一項20萬人研究，認為早前被寄予厚望的經陰道B超、血清糖類抗原（CA）125等手段，不盡如人意。無論是單獨或聯合使用，都不能達到早期發現卵巢癌並最終降低人群卵巢癌死亡率的效果。
2018年，美國預防服務工作組發表聲明指出，針對一般風險人群的卵巢癌篩查，不能降低卵巢癌死亡率，篩查出現假陽性結果反而會增加中至重度傷害。我國《卵巢癌診療指南（2022年）》也明確稱，對於普通人群的篩查方法，需要進一步探索。
鄭瑩告訴「醫學界」，經陰道B超和血清糖類抗原（CA）125聯合篩查目前主要用於高危人群，包括攜帶BRCA1/2胚系突變，有卵巢癌、乳腺癌、林奇綜合徵、利-弗勞梅尼綜合徵病史或家族史者。「家族中有50歲以下患癌者，傾向於家族性腫瘤。針對高危人群，建議先進行基因檢測、遺傳諮詢和風險評估，同時給予加強相關癌症篩查推薦。」
《卵巢癌診療指南（2022年）》指出，對於BRCA1/2胚系突變攜帶者，推薦從30-35歲開始定期行盆腔檢查、血CA125和經陰道B超的聯合篩查。
「高危女性如果預防性切除輸卵管和卵巢，就沒有卵巢癌的風險了。此後不用再做篩查。」鄒世恩說。
《共識2021》指出，遺傳性高風險人群可以進行輸卵管、卵巢切除；也可以先切除雙側輸卵管，數年後待年齡等主客觀因素允許，再做雙側卵巢切除。BRCA1突變者推薦在完成生育後的35-40歲進行，BRCA2突變人群則推薦在完成生育後40-45歲進行。若家族中存在有相同突變的已發病例，預防性切除時機應早於此病例發病年齡。
誰需要切掉輸卵管？
「過去10年，婦科醫生在一般風險者的子宮切除術中，更多地施行輸卵管切除。部分原因就是卵巢癌很難早期篩出，需要採用手術預防。」美國杜克大學醫學院婦產科教授伊萬·邁爾斯（Evan R. Myers）說。
鄒世恩告訴「醫學界」，針對普通人群的預防性輸卵管切除，一定是跟著其他婦科手術同期展開。主要在4種情況下，才會動員女性接受這一手術：第一，婦科良性疾病患者因病需要切除子宮時；第二，對於未來沒有生育要求者，在剝除子宮肌瘤、卵巢囊腫時；第三，剖宮產時發現有嚴重併發症、需要永久絕育；第四，因病需要切除卵巢時。
從國內外實際操作看，手術會儘可能完全地切除輸卵管。全程僅需要10多分鐘，一般不會增加感染、出血等風險。如果單純切除輸卵管者未來又想要孩子了，可以採用輔助生殖技術，完成生育願望。
《共識2021》顯示，越來越多的證據表明，高級別漿液性上皮性卵巢癌起源於輸卵管，與輸卵管傘端的黏膜細胞有直接關係。針對普通人群，但凡有盆腔手術機會且無生育要求者，推薦完整切除輸卵管。因解剖或技術原因無法達到的，儘可能多切也有意義。對於有遺傳性卵巢癌高風險的人群，則手術範圍更大。
2022年2月，JAMA子刊發表加拿大卑詩省近6萬名女性隊列研究。結果顯示，預防性切除組的上皮性卵巢癌等發生率遠低於對照組。一項瑞典研究稱，預防性切除組的卵巢癌風險降低65%。
我國《解放軍預防醫學雜誌》曾發布180例子宮良性病變及異位妊娠者分析。術後隨訪5年，行雙側輸卵管切除聯合子宮切除術組的卵巢癌發生率為1.6%，明顯低於僅行全子宮切除術（16.7%）和僅行單側輸卵管切除術者（8.3%）。
然而，看似獲益明確的事，多位受訪者都認為要慎重考慮，「最怕患者後悔。」
一方面，預防性輸卵管切除屬於降風險手術，但並不能完全杜絕癌症。鄒世恩解釋，預防性切除輸卵管主要能降低常見的上皮癌風險，對預防其他類型卵巢癌的影響有限。綜合研究報導，在攜帶突變基因的高危人群中，卵巢和輸卵管都切除後，相關風險能下降75%-96%。
另一方面，輸卵管切除可能對卵巢血流供應產生影響。據《共識2021》形容的描述，該手術「對卵巢功能儲備的潛在不利影響」。尤其是絕經前後的附件切除，可導致醫源性雌激素缺乏，以及冠心病、卒中、髖部骨折、帕金森病、認知障礙、抑鬱和焦慮的風險會升高。
鄒世恩結合臨床經驗稱，僅輸卵管切除的影響微乎其微。相對來說，子宮切除對卵巢血供影響相對大一些，或讓卵巢功能提前1-2年出現功能減退。
若是年紀輕輕就要通過切子宮、卵巢防癌，就要格外謹慎。前述鄒世恩接診的女患者，剛滿40歲就主動到醫院要求預防性切除卵巢、輸卵管。她經過該院婦科多學科會診，在知情同意的前提下，在知曉利弊後做出決定。術後，她接受了雌激素替代治療，以改善低雌激素相關症狀。通俗地講，就是減少燥熱、出汗等更年期表現。
促使其下決心的，或是對癌症的恐懼和擔憂。與她類似，安吉麗娜·朱莉在公開發表的《我的醫療決定》一文中說過：「我母親與癌症抗爭近十年，56歲時逝世，她一直強撐著，撐到自己第一對雙胞胎外孫出生。」
「沒有經歷過家人患卵巢癌的，可能很難理解這一感受。卵巢癌治療基本就是在手術、化療，復發再手術、再化療中的循環中往復。雖然現在有了免疫治療，總體仍缺乏有效方法、復發率高。對患者和家屬來說，經年累月在醫院待著，整個治療過程還是比較痛苦的。」鄒世恩感慨。
各國手術量在增加
「在進行良性婦科手術時，行預防性雙側輸卵管切除的數量，不斷增加。」2019年4月，美國婦產科醫師學會（ACOG）更新相關指南，就預防性輸卵管切除獲益、可行性及長期隨訪等，重新提出相關建議。其內容顯示，對ACOG成員醫生展開調查，發現77%的患者在做子宮切除術時，已經在開展預防性雙側輸卵管切除，以排查、降低卵巢癌風險等。在產後永久性絕育、剖腹產期間行預防性手術的比例，分別為26%和37%。
亞洲一些國家也在積極開展相關手術。2018年韓國婦產科學會發布預防性輸卵管切除術的立場聲明，稱其安全可行。2019年，一項日本醫生調查顯示，有28%者（n=19/68）在剖腹產時會進行預防性輸卵管切除。2020年3月，日本宣布將BRCA胚系突變且有癌症家族史者的預防性卵巢並輸卵管切除術，納入國家醫保。
我國預防性輸卵管切除術的例數不詳。國內學術期刊對其臨床可行性的討論有限。有分析指出，國內針對家族遺傳性腫瘤研究、基因檢測等醫療資源主要分布在一線城市，偏遠地區的女性既沒有早篩意識，也很難接受到系統、專業的風險評估。
「大眾對於這一操作的認知度很低。我們給女性講解的時候，往往是其第一次聽到這種做法，大多表示驚訝。」鄒世恩說。
另一方面，卵巢癌早期發現困難，不代表要放棄早篩。鄭瑩提醒，每年進行一次規範的癌症篩查十分必要。同時，女性要關注自身症狀。若出現腹痛、腹脹、不規則陰道出血等，應儘快去醫院就醫。
加拿大不列顛哥倫比亞大學婦產科婦科腫瘤科主任黛安·米勒說：「出現症狀時，可能為時已晚。我曾經突發奇想，覺得許多卵巢癌是可預防的。區別僅在於女性在接受子宮切除術、子宮肌瘤術或輸卵管結紮避孕時，有沒有切掉輸卵管。」
指導專家
鄒世恩 復旦大學附屬婦產科醫院婦科內分泌與生殖醫學科副主任、主任醫師
鄭 瑩 復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤預防部主任、上海市抗癌協會癌症預防與篩查專委會主任委員
資料來源：
1.Until There’s a Cure, Prevent Ovarian Cancer. OCRA
2.To Prevent Cancer, More Women Should Consider Removing Fallopian Tubes, Experts Say. The New York Times
3.中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）. 中國研究型醫院. 2022,09(2):6-13. DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2022.02.003
4.Screening for ovarian cancer is ruled out after trial found it did not reduce deaths. BMJ. 2021;373. doi:https://doi.org/10.1136/bmj.n1223
5.子宮切除術、雙側輸卵管切除術及單側輸卵管切除術患者卵巢癌風險的臨床對比分析. 解放軍預防醫學雜誌. 2019年2期
6.Outcome and Management of Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma Following Opportunistic Salpingectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. doi.org/10.1016/j.jogc.2022.08.018
7.Opportunistic salpingectomy at cesarean delivery in Japan: A questionnaire for registered physicians of the MFICU Liaison Council. Hypertension Research in Pregnancy. doi.org/10.14390/jsshp.HRP2021-007
8.Impact of the coverage of risk-reducing salpingo-oophorectomy by the national insurance system for women with BRCA pathogenic variants in Japan. Sci Rep. 13,1018(2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-28304-w
9.預防性輸卵管切除術的中國專家共識（2021年版）. 中國實用婦科與產科雜誌. 2021年8月第37卷第8期
10.Outcomes From Opportunistic Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2147343. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.47343
11.Risk-Reducing Salpingectomy: Let Us Be Opportunistic. Cancer. 2017 May 15;123(10):1714–1720. doi:10.1002/cncr.30528
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來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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