本文來源：中華全科醫師雜誌, 2023,22(3) : 230-234.
一、概述
（一）定義
神經性皮炎（neurodermatitis）又名慢性單純性苔蘚（lichen simple chronicus），中醫稱為攝領瘡或頑癬，是一種常見的以陣發性瘙癢和皮膚苔蘚樣變為特徵，與皮膚神經功能障礙相關的慢性炎症性皮膚病，根據發病部位可分為局限型和泛髮型。
（二）流行病學
本病多累及青、中年，老年人較少見，兒童罕見。我國研究數據顯示，神經性皮炎患者占皮膚科門診就診患者總數的3.6%，是一種十分常見的瘙癢性皮膚病。我國一項研究統計的368例神經性皮炎患者中，男性多於女性，男女比例約為4.5∶1，發病年齡主要以青壯年為主，占72.6%；從職業來看農民患病占55.97%；皮損分布來看，頸部皮損發生率最高，占41.0%，其次為四肢、外耳部、軀幹、會陰部；皮損分布中，單一皮損占18.2%，多發皮損占62.5%，全身泛發占19.3%；伴發疾病中，長期睡眠不佳、失眠者占41.8%，慢性消化系統疾病占14.1%，均與神經精神因素相關。國內研究顯示神經性皮炎患者總體生命質量評分（9.34分）低於銀屑病（13.32分）（P<0.001）。
二、病因與發病機制
本病的病因和發病機制尚不明確，目前認為神經性皮炎的發病是多因素共同作用引起的。一般認為與神經精神因素及免疫因素相關，受多種外界因素影響，包括胃腸道功能障礙、內分泌失調、飲食、局部刺激、感染等。
本病的發生與神經精神因素最為相關，神經系統和皮膚在均來源於外胚層，並在整個生命中保持密切的相互聯繫和互動。多數患者常伴有焦慮、失眠、緊張的精神狀態，其中焦慮狀態是神經性皮炎患者發病的重要因素之一，而且常與病情嚴重程度相關。
焦慮狀態能夠誘發皮膚免疫反應，促進樹突狀細胞的激活與遷移，進而加強T細胞為主的細胞免疫，引起皮膚炎症狀態。神經功能紊亂使腦內抑制功能與興奮功能失調，體內兒茶酚胺、乙醯膽鹼與組胺水平增高，造成皮膚瘙癢。焦慮抑鬱情緒本身不僅是神經性皮炎的常見症狀，也是該病加重和復發的主要因素，是「不良情緒-加重瘙癢-進一步加重不良情緒」惡性循環的重要環節，同時大腦邊緣系統及紋狀體的參與可能加強搔抓欲望，出現「瘙癢-搔抓-瘙癢」惡性循環。
長期的搔抓還會使皮膚屏障受到破壞，引發免疫反應增強、炎症細胞浸潤、表皮增厚及局部纖維化等反應，出現苔蘚樣變，造成疾病進展與反覆。
三、臨床表現
（一）局限型
多見於中青年，常發生於頸部、背部、肘、膝關節伸側、會陰部，其他部位也可發生。初發時，局部皮膚通常先受到摩擦等機械性刺激時或僅有瘙癢感受，而無皮疹發生；受到長期搔抓等機械刺激後，可出現粟粒至綠豆大小的丘疹，頂部扁平，呈圓形或多角形散在分布；長期反覆刺激後，局部丘疹增多，逐漸融合，形成皮紋加深和皮嵴隆起的皮膚苔蘚樣變。皮損及其周圍常見抓痕、血痂，色素沉著（圖1、2）。患者自覺瘙癢強烈，常呈陣發性，精神焦慮時加重，夜間明顯。
▲圖1 頸部神經性皮炎的臨床表現 可見皮膚局部苔蘚樣變，周圍散在多角形扁平丘疹
▲圖2 手部神經性皮炎的臨床表現 可見局部皮膚增厚，伴有抓痕
▲圖3 泛髮型神經性皮炎的臨床表現（圖為頸部）可見皮膚增厚，苔蘚樣變，上有抓痕與血痂
▲圖4 手部慢性濕疹的臨床表現 可見手背部乾燥暗紅斑，局部浸潤肥厚
▲圖5 前臂皮膚澱粉樣變的臨床表現 可見半球形丘疹，質硬，呈淡紅色，表面光滑發亮，可見散在抓痕
▲圖6 特應性皮炎的臨床表現 可見周身皮膚乾燥脫屑，四肢和軀幹紅斑、丘疹，部分呈苔蘚樣外觀伴有抓痕
▲圖7 手部扁平苔蘚的臨床表現 可見粟粒至綠豆大小，呈多角形或圓形，表面有蠟樣薄膜，可見白色光澤點
（二）泛髮型
該類型常見於成年人或老年人。除局限型好發部位外的其他部位如眼瞼、頭皮、軀幹四肢等多處部位受到累及時，則稱為泛髮型神經性皮炎，也稱為泛髮型慢性單純苔蘚。位於頭皮部位的神經性皮炎有時可呈多發性結節性損害，可有滲液、結痂及鱗屑形成。而除頭皮外其他部位皮疹多表面乾燥，但可繼發破潰或感染等（圖3）。患者常自訴奇癢難忍，影響工作及睡眠。
四、診斷及鑑別診斷
（一）診斷
主要依據典型的皮膚苔蘚樣變，周圍散在的扁平丘疹。自覺陣發性瘙癢，抓後出現皮損，結合好發部位及慢性病程的特點可作出診斷。
（二）鑑別診斷
1. 慢性濕疹：常由急性或亞急性濕疹演變而來，無固定的好發部位。慢性濕疹病程中可有滲出傾向，苔蘚樣變不顯著，但浸潤肥厚則較神經性皮炎明顯，邊界也多不清楚（圖4）。
2. 瘙癢症：無原發皮膚損害，常見皮膚乾燥，瘙癢部位可不固定。長期搔抓可有抓痕和皮膚苔蘚樣變。
3. 原發性皮膚澱粉樣變：是澱粉樣蛋白沉積在真皮內的代謝障礙性皮膚病。常見於脛前、上背部，呈對稱分布。皮疹典型，為米粒大小半球形、圓錐形或多角形丘疹，表面光滑發亮，質地較硬，密集成片而不融合，可呈念珠狀排列（圖5）。組織病理有特異性澱粉樣變。
4. 特應性皮炎：常為兒童及青年時期發病，主要表現為多形性、具有滲出傾向的皮損（圖6）。老年特應性皮炎常表現為嚴重而泛發的慢性濕疹樣皮疹。患者及血緣親屬常伴發哮喘、過敏性鼻炎等，具有家族聚集性。實驗室檢查可有血清總IgE、特異性IgE及嗜酸粒細胞水平升高。
5. 扁平苔蘚：常發生於皮膚和黏膜部位，典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，表面有蠟樣薄膜，常伴瘙癢（圖7），可見特徵性皮損Wickham紋，即白色光澤小點或細淺的白色網狀條紋。通過組織病理學檢查可明確鑑別。
五、治療
（一）目的和原則
止癢與避免搔抓是神經性皮炎的治療核心。治療需在避免搔抓、摩擦等各種刺激基礎上，採用聯合治療方式，改善焦慮等精神症狀，同時輔以心理治療，以此打破「瘙癢-搔抓-瘙癢」惡性循環，達到治癒目的。
（二）局部藥物治療
1.外用糖皮質激素：糖皮質激素具有較強的抗炎、抗免疫、抗過敏等作用，可根據皮損類型、部位選擇適當劑型進行治療，是局限型神經性皮炎的首選治療。藥物種類和常用濃度見表1。
表1 治療神經性皮炎常用外用糖皮質激素的類型和濃度
2.封包療法：封包治療的方式可增加皮膚濕度，能夠增強藥物吸收，適用於嚴重或難治性神經性皮炎。具體操作為先將糠酸莫米松乳膏均勻塗於患處，每晚睡前用藥1次，再用塑料薄膜進行封包，封包至次日晨（約8 h）。由於封包會增加藥物吸收，不建議長期、大面積使用，待皮損得到改善後改為外用糖皮質激素治療。
（三）系統治療
1. 抗組胺藥：抗組胺藥治療神經性皮炎的可能機制包括抗組胺、止癢、抗炎、免疫調節及鎮靜作用。適用於單純應用外用糖皮質激素等抗炎藥物治療不能控制的患者，在外用藥物基礎上進行聯合應用，種類和用法見表2。
表2 治療神經性皮炎常用抗組胺藥物的類型和用法
2. 鎮靜劑：緊張、焦慮、失眠等神經衰弱症狀嚴重者可在睡前給予鎮靜眠劑，如地西泮、多塞平等。該類藥物可以緩解患者焦慮情緒，減少神經精神相關的「不良情緒-加重瘙癢-進一步加重不良情緒」惡性循環。神經症狀嚴重，上述藥物不可控制者可聯用精神類藥物。
三環類抗抑鬱藥（TCA）多塞平每晚25 mg起始，逐步增至250 mg，需注意與抗膽鹼類藥物或抗組胺藥物合用時會產生阿托品樣作用，如口乾等；米氮平建議7.5~15.0 mg每晚服用，米氮平可加重酒精對中樞的抑制作用，因此治療期間禁止飲酒。
（四）物理治療
對於頑固皮損可採用窄譜中波紫外線、CO2點陣雷射技術、超聲波導入、聚焦超聲的方式進行治療。在治療過程中將藥物導入病變組織，更快地使病變的皮損康復，縮短療程。
（五）中醫治療
針灸作為中醫治療疾病的一種傳統治療方式，其在治療神經性皮炎方面得到了很好的應用並取得了較好的療效。常用毫針療法、火針療法、梅花針療法、三棱針療法、穴位注射療法、火針療法、穴位埋線療法、貼棉灸療法等多種臨床常用療法，具有改善瘙癢，降低復發率的效果。
六、轉診建議
出現以下情況時建議向上級醫療機構轉診治療：
（一）症狀疑似、難以確診的患者。
（二）伴有嚴重其他系統疾病，用藥困難的患者。
（三）皮損表現不典型或有惡變傾向者。
（四）對治療抵抗和多種治療方式聯合無效者。
（五）有嚴重合併症者。
七、疾病管理
積極指導患者健康生活方式，避免採用搔抓、摩擦及熱水燙洗等刺激方式進行止癢，如要搔抓應避免手指與皮膚直接接觸，因直接接觸會加重病情甚至引起繼發感染，可戴棉或紗質手套或隔著毛巾輕輕搔抓；飲酒及進食辛辣食物會誘發瘙癢，生活中應儘量避免；建議穿著乾淨、舒適衣物，避免接觸刺激性物質等；有胃腸道功能失調者應給予糾正；有感染性病灶時要積極治療。
對精神焦慮患者應給予心理疏導，進行認知教育，淡化心理壓力；同時鼓勵患者規律生活作息，減少熬夜，培養興趣愛好，減輕精神壓力；做好健康教育工作，鼓勵患者在皮膚瘙癢時放鬆精神，避免緊張、焦慮情緒加劇「瘙癢-搔抓-瘙癢」的惡性循環。常規治療基礎上聯合心理干預療效更好且能夠顯著降低神經性皮炎的復發率。
在患者的管理過程中應該觀察、評估皮損和瘙癢改善情況。控制皮損和瘙癢後，按糖皮質激素用藥原則減少使用次數，強效激素初始1次/d給藥，症狀控制後，改為隔天1次給藥，直至1次/周給藥，緩慢停藥。神經性皮炎患者的隨訪應結合患者的自身情況和治療情況制定。對於瘙癢完全緩解，皮損消退的患者，建議患者每1~2個月門診隨訪。系統應用鎮靜、精神類藥物的患者，需定期監測藥物不良反應，建議每2~4周門診隨訪。治療過程中若出現病情變化或不適應隨時到門診就診。
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本指南執筆專家：栗玉珍 審校專家：陸前進 遲春花
本文編輯：白雪佳 趙靜姝 劉嵐