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SGLT2i達格列淨可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險。
心力衰竭（簡稱「心衰」）由於患病率、住院風險和死亡風險高以及疾病帶來的醫療負擔重，已經成為了全球主要的臨床和公共衛生問題。
臨床上依據左心室射血分數（LVEF），將心衰分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）三種類型。多數急性心衰患者經住院治療後部分症狀可得到緩解，從而轉入慢性心衰；慢性心衰患者則常因各種誘因發生急性加重，需住院治療[1]。總體而言，及早鑑別、診斷心衰並採取針對性治療至關重要。
指南全解：
不同類型的慢性心衰怎麼治療？
總體而言，慢性心衰患者治療的目的是減輕症狀和減少致殘事件的發生，提高存活率，延緩疾病進展。據指南推薦[2]，慢性心衰的治療方案可細分如下：
慢性HFrEF的治療
慢性HFrEF的治療主要包括一般治療、藥物治療及非藥物治療三方面[2-3]。
一般治療主要指去除HFrEF的誘發因素以及調整生活方式。感染、心律失常、缺血、電解質紊亂和酸鹼失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等都是HFrEF的誘發因素，因此日常生活中患者應避免這些事件發生。生活方式的干預則應從限鈉、低脂飲食、戒菸、減重（肥胖患者）、規律運動、情感干預等入手。對於伴明顯消瘦的嚴重HFrEF患者，應給予營養支持[2-3]。
在藥物治療上，指南[2-3]對慢性HFrEF患者分別推薦了利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等治療藥物。
本世紀初，在一系列大型試驗證據的基礎上，形成了以改善心衰遠期預後為主要目標的「金三角」方案，即ACEI/ARB+β受體阻滯劑+MRA治療模式[4]。近年來，SGLT2i和ARNI的大量臨床獲益證據，使得改善HFrEF患者預後的藥物治療模式從「金三角」進階為由ARNI或 ACEI/ARB、SGLT2i、β受體阻滯劑、MRA組成的「新四聯」。
其中區別於其他心衰治療藥物的是，SGLT2i使用無需進行劑量滴定，使用更為方便。此外，Declare研究通過對2013-2018年來自33個國家的17160例受試者展開分析[8162例（47.6%）基線時eGFR至少為90mL/min/1.73 m²，7732例（45.1%）基線時eGFR為60至<90mL/min/1.73m²，1265例（7.4%）基線時eGFR<60 mL/min/1.73 m²；6974例（40.6%）患有已確定的動脈粥樣硬化性心血管疾病，10186例（59.4%）有多種風險因素，SGLT2i組較安慰劑組有降低2型糖尿病患者重大心血管不良事件（心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的複合終點）的趨勢，但尚未顯示出統計學差異（8.8% vs. 9.4%; HR 0.93 [95% CI 0.84-1.03], p = 0.17），但可顯著降低心血管死亡或因心衰住院（HHF）的複合終點17%（HR：0.83，95% CI：0.73~0.95，P=0.005）[5]。SGLT2i的臨床特點，證實了其加入「新四聯」的必要性。
2019年完成的DAPA-HF研究[1]證實，無論HFrEF患者是否合併糖尿病，SGLT2i達格列淨均可顯著降低患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險。2021年2月，達格列淨HFrEF治療適應證在中國獲批，並成為首個在中國用於治療非糖尿病HFrEF患者的SGLT2i，讓廣大患者獲益匪淺。
此外，對於竇性心律、經標準和優化的藥物治療至少3-6個月後仍持續有症狀、LVEF降低、預期可生存1年以上或是冠心病心功能分級（NYHA）III-IVa級的患者，植入式心律轉復除顫器（ICD）均適用於臨床治療。心臟再同步治療（CRT）則可應用於缺血性心衰和非缺血性心衰患者均可減少心臟性猝死和總死亡率[2]。
慢性HFpEF和HFmrEF的治療
指南[3]建議，臨床醫生應對HFpEF和HFmrEF患者開展心血管疾病和非心血管疾病合併症的篩查及評估，並給予相應的治療，以改善症狀及預後（I，C）。
在HFpEF和HFmrEF診斷不明確時，可進行負荷超聲心動圖或有創檢查，明確左心室充盈壓是否升高。至於治療方面，HFpEF患者的治療主要針對症狀、心血管基礎疾病和合併症、心血管疾病危險因素，採取綜合性治療手段[3]。
慢性心衰的日常管理：
規範監管，積極干預
在慢性心衰的日常管理上，基層醫生應具備對高心衰風險患者的識別能力，並參與到心衰患者的多學科治療管理計劃當中，對病情相對穩定心衰患者的診療負責，為心衰患者提供規範的病情評估與監測、健康教育、隨訪管理、藥物治療、心臟康復等服務[3]。
臨床診治過後，不但要根據患者的情況制定隨訪頻率和內容，還應關注患者有無焦慮、抑鬱等心理狀態，並積極對心衰危險因素進行干預[3]。
小結
心衰已成為全球主要的臨床和公共衛生問題。慢性HFrEF的治療主要包括一般治療、藥物治療及非藥物治療三方面。一般治療主要指去除誘發因素以及調整生活方式；
藥物治療方面，研究證實無論是否合併糖尿病，SGLT2i達格列淨均可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險；
作為非藥物手段，ICD和CRT可使HFrEF患者獲益。參考文獻
[1]劉瑤,金立軍.達格列淨在心力衰竭中的應用及作用機制的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜誌,2021,29(11):5-9.
[2]張宇輝, 黃峻,等. 慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫師雜誌, 18(10):12.
[3]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46(10):30.
[4]葛均波,霍勇,楊傑孚,高秀芳,李勇.慢性心力衰竭「新四聯」藥物治療臨床決策路徑專家共識[J].中國循環雜誌,2022,37(08):769-781.
[5]Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. Effects of dapagliflozin on development and progression of kidney disease in patients with type 2 diabetes: an analysis from the DECLARE-TIMI 58 randomised trial [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Aug;7(8):e20]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(8):606-617.
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