目前上市的5款 BTK共價不可逆抑制劑（圖1），通過共價結合的方式與BTK蛋白激酶域中的C481不可逆結合，達到抑制BTK酶活性的目的。共價不可逆BTK抑制劑已經改變了多種B細胞癌症的治療，特別是慢性淋巴細胞白血病(CLL)。然而，長期使用這些共價型BTK抑制劑後BTK 會產生C481突變（半胱氨酸殘基被絲氨酸殘基取代），並對這些藥物產生獲得性耐藥，進而出現療效減弱。非共價(可逆)BTK抑制劑克服了這一機制和其他耐藥來源，雖然這些療法的耐藥機制目前還沒完全搞清楚。
圖1 FDA批准的不可逆共價BTK抑制劑
自2013年ibrutinib被批准用於不同血液學腫瘤的治療以來，人們一直在努力探索新的BTK抑制劑。儘管第一代和第二代不可逆BTK抑制劑對各種淋巴瘤和白血病具有顯著的效力和療效，但也存在一些臨床局限性，如脫靶毒性和原發性/獲得性耐藥。BTK中C481S突變引起的獲得性耐藥是不可逆抑制劑的主要挑戰。BTK C481S突變後，不可逆共價抑制劑不能與BTK形成共價結合，導致活性下降。因此，迫切需要開發新的BTK抑制劑來克服突變問題。
近年來，一些可逆的BTK抑制劑已經開發出來，並處於各個評估階段。此外，一些可逆的btk-protac也已進入臨床開發中。這些可逆的BTK抑制劑中，禮來的pirtobrutinib率先突出重圍，於2023年1月27日批准上市，用於既往接受過至少2線系統治療的復發或難治性套細胞淋巴瘤（MCL）成人患者，這些患者經過包含BTK抑制劑在內的既往治療。BTK的江湖，內卷與機遇同在。為何MNC公司與製藥大廠都愛BTK？這與其巨大的市場前景、適應症廣泛、臨床上突出的療效和安全性息息相關。
為何大廠都愛BTK？
首先，市場前景廣闊，從 2015 年年度伊布替尼銷售額僅為 1.16 億美金，至 2022 年 伊布替尼、阿卡替尼、澤布替尼年度合計銷售額達112.33億美金，未來市場需求將隨著臨床適應症不斷擴大而進一步增加。其次，適應症非常廣，以經典藥物伊布替尼為例，適應症包括：1. 套細胞淋巴瘤(MCL)；2.慢性淋巴細胞白血病(CLL)/小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)；3. 慢性淋巴細胞白血病(CLL)/小淋巴細胞淋巴瘤(SLL) 17p 缺失；4.成人Waldenström巨球蛋白血症(WM)；5.邊際區淋巴瘤(MZL)；6.慢性移植物抗宿主病(cGVHD)。美國上市包含所有適應症，中國包括 MCL/CLL/SLL。一些藥企也試圖在自身免疫疾病領域，重建BTK抑制劑的江湖秩序。
最後，BTK抑制劑具有卓越的臨床療效以及安全性，對於套細胞淋巴瘤，伊布替尼 ORR 為 69%，澤布替尼 ORR 為 84.9%；對於慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤，澤布替尼 ORR80.4%，伊布替尼 ORR72.9%，且在與伊布替尼頭對頭對比的3期臨床試驗最終結果中，PFS 優於伊布替尼，達到優效性假設；對於成人 Waldenström 巨球蛋白血症，澤布替尼的與伊布替尼頭對頭對比的3期臨床試驗中，CR+VGPR+PR實驗77.5%vs對照77.8%，未顯示出優效，但表現出更好的安全性；對於邊際區淋巴瘤，伊布替尼CR + PR=46%，澤布替尼 ORR=80%。同時BTK抑制劑與其他上市藥物或者其他療法（如CAR-T）的聯用也在臨床試驗中，這也極大的開發了BTK抑制劑的價值。
圖2 可逆非共價BTK抑制劑的化學結構
BTK做自免適應症是否還有前景？
2022年6月30日，FDA暫停了賽諾菲Tolebrutinib在多發性硬化症和重症肌無力的開展的3期臨床試驗，原因就是出現多例藥物引發的肝損傷。同年12月23日，諾誠健華發布公告表示，FDA已對奧布替尼用於治療多發性硬化症實施部分臨床擱置，在美國進行的II期研究將不會開展新的患者招募。BTK抑制劑造成的肝損傷問題，給BTK抑制劑在自免領域的探索蒙上了一層陰影。用腫瘤藥物來治療慢性病，首先關注的必然是安全性，因為慢性病需要長期服藥，對於安全性的要求遠高於腫瘤藥物。
賽諾菲認為，Tolebrutinib對肝功能正常的人群影響有限，並修改了臨床試驗方案，在入組患者中將以前存在肝功能障礙的患者排除，並且增加對患者肝功能的檢測頻率。還需要後續的臨床數據披露，才能知曉肝損傷發生的原因是多發性硬化症患者自身原因，還是藥物分子本身的問題。假如是分子本身的問題，那麼需要進一步優化分子，比如提高藥效，降低劑量，從而減少副作用。
當然也存在另一種可能，機制上的無效。BTK抑制劑可以治療腫瘤的原因，是因為其可以抑制新的B細胞生成，從而阻止疾病進展。但這一機制，對於自身免疫疾病或許不管用。因為BTK抑制劑對現有的B細胞沒有攻擊力，而現有病變的B細胞等免疫細胞，才是造成免疫疾病的罪魁禍首。事實上，也已經有多家MNC公司的BTK抑制劑，在自身免疫疾病領域遭遇打擊。這一「無效說」是否成立也有待基礎研究來揭曉。風險與機遇並存，至少目前還沒有足夠的證據表明是機制上的缺陷導致BTK抑制劑不能做自免適應症。
突圍的方向之一：可逆非共價BTK抑制劑靶向C481S突變
BTK的非共價抑制劑優於共價抑制劑。由於Cys481突變耐藥，共價抑制劑失去活性，而非共價抑制劑對C481S和C481R BTK變體保留效力，可逆的非共價抑制劑仍然是由於Cys481或Thr474突變而獲得對伊布替尼耐藥的患者的有效治療選擇。主要討論的針對C481S突變的可逆非共價BTK抑制劑的化學結構如圖2所示。表1總結了可逆BTK抑制劑的體外酶抑制和細胞抑制數據。
表1 可逆BTK抑制劑的活性數據
可逆的、非共價的下一代BTK抑制劑比現有的共價抑制劑有優勢，與不可逆的TKIs相比毒性更小。禮來的pirtobrutinib（LOXO305）率先突出重圍，於2023年1月27日批准上市。而後續的非共價分子想要打敗LOXO305，難度依然不小。只能從療效、安全性、新適應症的探索等方向上尋找差異化。
總結
BTK一直是藥物化學研究的一個熱門靶點，近年來我們見證了下一代BTK抑制劑的發展。儘管ibrutinib具有良好的臨床療效，但脫靶毒性和獲得性/原發性耐藥與ibrutinib的常見缺陷相關，這導致了第二代BTK抑制劑acalabrutinib和zanubrutinib的臨床開發，它們具有更高的選擇性和更少的脫靶毒性。
BTKC481突變是導致第一代和第二代共價BTK抑制劑獲得性耐藥的主要原因。近年來，許多BTK抑制劑，包括不可逆、可逆、可逆共價和BTK PROTACs已被確定和開發。下一代BTK抑制劑主要針對克服BTK C481S突變問題。此外，BTK抑制劑正在進行臨床研究，用於治療自身免疫性疾病，雖然BTK抑制劑在自免領域遇到不少困難，仍需要通過後續的臨床數據來判斷是藥物分子本身的問題還是機制的問題。
參考文獻：
1.Jian Hong,et al, Next-generation Bruton’s Tyrosine Kinase (BTK) Inhibitors Potentially Targeting BTK C481S Mutation- Recent Developments and Perspectives.DOI: 10.2174/1568026622666220801101706.
2.Eric Wang,et al, Mechanisms of Resistance to Noncovalent Bruton’s Tyrosine Kinase Inhibitors.N Engl J Med. 2022 February 24; 386(8): 735–743.
3.氨基觀察，合集BTK抑制劑.
4.興業證券, 全球已上市 BTK 血液瘤臨床試驗設計及結果數據梳理：澤布替尼布局全面，後來居上.
5.智慧芽新藥情報庫.