要點速讀
慢性腎臟病（CKD）的診斷和分期：基於估算腎小球濾過率（eGFR）水平，將CKD分為1～5期。根據eGFR分期和蛋白尿分級進行CKD的危險分層。
CKD的篩查：CKD起病隱匿，早期積極篩查，儘早治療對CKD患者意義重大。因此，要對不同人群採取不同篩查策略。
CKD的防治：主要包括生活習慣的改善，營養治療，控制蛋白尿、高血壓、高血糖及高血脂等措施。
CKD併發症的防治：併發症的防治是CKD防治的重要方面，主要包括貧血、慢性腎臟病-礦物質-骨代謝異常（CKD-MBD）、酸中毒和高鉀血症。
CKD是全球性公共衛生問題，具有發病率高、知曉率低、預後差和醫療費用高等特點。不僅嚴重危害患者身體健康，還會給社會帶來嚴重的經濟負擔。因此，早期篩查、及時診斷治療，對CKD患者而言非常重要。
CKD的診斷和分期
CKD定義為腎臟結構或功能異常＞3個月。基於腎損傷標誌和/或腎小球濾過率（GFR）下降指標，持續時間超過3個月，可診斷為CKD。基於GFR水平，將CKD分為1～5期。根據eGFR分期和蛋白尿分級進行CKD的危險分層，分為1級（低危）、2級（中危）、3級（高危）和4級（極高危），見圖1。
圖1 風險分層的依據和標準
CKD的篩查
CKD起病隱匿，早期積極篩查，儘早治療對CKD患者意義重大。因此，要對不同人群採取不同篩查策略。
（1）成年人：每年常規檢測1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。
（2）CKD高風險人群：對於CKD高風險人群（如腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、心血管疾病、高尿酸血症、高齡、肥胖以及長期服用腎損傷藥物、有急性腎損傷病史等人群），應開展一級預防，即每半年至少進行1次UACR和血清肌酐的檢測，根據血肌酐值進行綜合評估診斷。
（3）高齡、營養不良、肌肉含量低及肝功能障礙者：對於此類人群，以血肌酐eGFR對於CKD的診斷和分期不夠準確，建議加測胱抑素C，並根據血肌酐和胱抑素C值應用CKD-EPI公式計算eGFR。
CKD進展防治
CKD的防治主要包括生活習慣的改善，營養治療，控制蛋白尿、高血壓、高血糖及高血壓等。
（1）控制蛋白尿：蛋白質經腎小球濾過及腎小管重吸收，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細胞，促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化。因此，控制蛋白尿是延緩CKD進展的重要治療措施。糖尿病腎臟病患者尿蛋白控制目標為UACR＜30 mg/g，非糖尿病患者尿蛋白控制目標為UACR＜300 mg/g。指南推薦根據UACR水平，使用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或鹽皮質激素受體拮抗劑減少蛋白尿，但不推薦聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。使用時注意有無雙側腎動脈狹窄、監測eGFR和血清鉀濃度。需注意的是eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）並非停用此類藥物的絕對指征。
（2）控制血壓：高血壓的控制應根據UACR水平設定血壓控制目標值：UACR≤30 mg/g時，維持血壓≤140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；UACR＞30 mg/g時，控制血壓≤130/80 mmHg。選擇降壓藥物種類也要兼顧有無合併蛋白尿，為提高血壓達標率，推薦使用單片複方製劑或組合製劑，嚴重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯合治療。
（3）控制血糖：糖尿病腎臟病是糖尿病常見的微血管併發症之一，高血糖造成的腎臟血流動力學變化及代謝異常是腎損害的病理基礎。糖尿病腎臟病（DKD）的診斷主要依據糖尿病史、eGFR下降和/或UACR升高持續超過3個月，視網膜病變並非診斷DKD的必備條件。
建議糖化血紅蛋白目標值為7.0%以下，並根據預期壽命、低血糖風險等因素嚴格或放寬控制目標。推薦使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑和胰高糖素樣肽-1受體激動劑改善腎臟預後。使用二甲雙胍和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑時注意監測eGFR水平，及時調整用量或停用。
（4）控制血脂：血脂異常是促進CKD進展的重要因素，也是介導CKD患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素，目前治療高血脂的藥物主要為他汀類藥物。
（5）謹慎用藥：當eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）時，應慎用或停用有潛在腎毒性和經腎排泄的藥物。必須使用含碘造影劑時應遵循少量、選擇低滲或等滲造影劑、圍術期充分水化等原則，並做好eGFR監測。需要注意得是，CKD患者非處方藥或蛋白營養品也應在醫師或藥師的指導下使用。
CKD併發症的防治
CKD尤其是進展到後期的CKD患者併發症多、病情複雜，併發症的防治是CKD防治的重要方面，對於延緩疾病進展、提高患者生活質量、改善預後具有重要意義。
（1）貧血：對CKD患者應進行貧血監測，多數CKD貧血患者需要使用紅細胞生成刺激素治療，同時，需對鐵狀態進行評估決定是否應用鐵劑治療。
（2）CKD-MBD：CKD-MBD防治的主要目的在於提高生存率以及減少心血管事件和骨折風險。對於G3期患者，建議磷攝入量應限制為800～1000 mg/d，若血磷水平仍高於目標值，應服用腸道磷結合劑。血鈣濃度建議維持在正常範圍。全段甲狀旁腺素建議控制在正常值上限2～5倍。
（3）酸中毒：指南建議當CKD患者HCO3濃度＜22 mmol/L時，口服碳酸氫鈉等鹼製劑，使HCO3濃度維持在正常水平。
（4）高鉀血症：CKD患者高鉀血症一旦發生，容易反覆發作，需加強血鉀長期管理。治療措施包括低鉀飲食、調整腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑用量、口服降鉀劑、酌情使用排鉀利尿劑等。對於藥物不能控制的急性高鉀血症，啟動緊急透析治療。常用口服降鉀劑包括聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環矽酸鋯鈉等。
總之，對CKD的防治，一定要做到早期篩查，及時診斷治療。如此，才能將對患者的傷害降到最低。
參考文獻
[1]高翔,梅長林.《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》解讀[J].中國實用內科雜誌,2022,42(09):735-739.