急性上消化道出血通常是指人體屈氏韌帶以上的機體組織出現出血狀況，如食管、胃部、十二指腸、胰膽管等，多呈現嘔血、黑便等症狀，具有較高的病死率，且病死率可隨年齡增長而提升，嚴重威脅著我國居民的身體健康以及生命安全。 [1]
一、病因與發病機制
消化道出血可因消化道本身的炎症、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起,也可因臨近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致,是一種常見的臨床急症。
1.胃腸道疾病
(1)食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。
(2)胃十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張，十二指腸炎、佐林格埃利森綜合徵、胃手術後病變等。
（3)空腸疾病:空腸克羅恩病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。
2.門靜脈高壓
（1）各種肝硬化失代償期。
(2)門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫導致的門靜脈阻塞。
（3)肝靜脈阻塞綜合徵。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1）膽道出血，如膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的管壁受壓壞死，肝癌或肝動脈瘤破入膽道。
(2)胰腺疾病,如累及十二指腸的胰腺癌,急性胰腺炎並發膿腫潰破。
(3)動脈瘤破人食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂。
(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
4.全身性疾病
(1)血液病,白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。
(2)尿毒症。
(3)血管性疾病,動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。
(4)結節性多動脈炎,系統性紅斑性狼瘡或其他管炎。
(5)應激性潰瘍,創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態。
二、臨床表現
1.嘔血和(或)黑便 是上消化道出血的特徵性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下病變也可因血液反流入胃,引起嘔血。
2.失血性周圍循環衰竭 出血量400ml 以內可無症狀;出血量達全身血量的20% ~30%可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力,突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等;大量出血達全身血量30% ~50%,可產生休克。
3.氮質血症 上消化道出血後,可使血中尿素氮水平暫時升高,稱為腸源性氮質血症,並可伴有酸中毒。
4、發熱 中等量或大量出血病例,於24h內發熱,多在38.5℃以下,持續數日至一周不等。發熱可能與循環血量減少、貧血等導致的體溫調節中樞功能障礙等因素有關。
三、護理評估
(一)病史評估
1.現病史 詢問患者症狀、體徵,評估患者的生命體徵、大便顏色、嘔吐物,估計出血量。如果患者自覺症狀好轉,能安靜人睡而無冷汗及煩躁不安,脈搏及血壓逐漸恢復正常並穩定不再下降,則可以認為出血已減少、減慢或停止。出血量的評估方法有以下幾種。
①大便顏色和隱血試驗
（1)出血量5~50ml,大便一般不變黑,但隱血試驗可以為陽性。
（2)出血量50~10ml 以上時可出現黑便,出血量 500ml 以上可嘔血伴柏油樣便(黝黑髮亮)。
②.臨床症狀
（1)出血量少於400ml; 由於肝脾等藏血系統內的血液釋放等原因,循環血量很快得到改善,所以可無自覺症狀。
（2)出血量在400ml 以上:可出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口乾等症狀。
（3)出血量在 1200ml 以.上:可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等休克症狀,如果不能及時補充血容量,可危及生命。
（4）出血量200ml以上:除暈厥外,還有氣短、無尿症狀。
③脈搏和血壓
（1)出血量80ml以上時(占總血量的20% ):心率加快,脈搏快而弱,收縮壓可正常或升高,脈壓縮小。儘管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變，注意坐位或半臥位的脈搏、血壓。
（2)出血量800 ~ 160ml(占總血量的 20% —40%):脈搏快而弱,每分鐘增至100~120次以上,收縮壓可降至70~80mmHg,脈壓縮小,多紀出現休克症狀和體徵;
（3)出血已達160ml 以上(占總血量的40%):脈搏細微,甚至摸不清。收縮壓可降至50—70mmhg,更嚴重的出血,血壓可降至零,迅速導致失血性休克、死亡。
(4)休克指數:休克指數=脈率/收縮壓,正常值=0.58,表示血容量正常;休克指數=1,
均失血800 ~ 1200ml(占總血量20%~30%);休克指數>1,失血1200 — 2000ml (占總血量30% ~50% )。
(5)其他判斷指標
血象:血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度,出血3-4
h後才會出現血紅蛋白下降,平均在出血後32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果急者出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下表示出血量大,在1200ml以上。
尿素氮:上消化道大出血後數小時,血尿素氮增高,1~2天達高峰,3—4天內降至正常。肌酐也可同時增高,如果肌酐在13umol/. 以下,而尿素氮>14.28mmo/兒,則提示出血量在1000ml以上。
2.既往史評估 有無肝病、慢性酒精中毒病史。
3.相關因素評估 患者的用藥情況、有嚴重創傷和手術經歷等,評估患者的心理社會情況。
四、急救護理措施
(一)建立靜脈通路
快速建立1-2條靜脈通路，選擇大號針頭，血管避開關節，不易滑動，快速補液治療輸血。遵醫囑立即為患者做血型鑑定和交叉配血試驗,做好輸血準備。
(二)止血治療
1.胃腔灌注 如是胃十二指腸潰瘍大出血,採取的止血揩施是胃內灌冰生理鹽水或經稀釋的去甲腎上腺素,收縮胃血管,減少胃黏膜血流量。採用灌往和吸出同時進行的方法,不但能協助止血,還能觀察出血是否停止。
2.三腔二囊管壓迫止血如是肝硬化門靜脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血,初應用止血藥治療外,必要時應用三腔二囊管壓迫止血。操作前應耐心地做解釋工作,安定患者情緒取得配合。
(1)插管前檢查管路是否通暢,胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣後膨脹是否均線,做好標記。
(2)測試胃囊及食管囊兩個氣囊的注氣量。
(3)插管後,注氣時先向胃囊注氣150~200m封閉管口緩緩向外牽拉管道使胃囊壓迫胃底,此時保持牽引力,用寬膠布固定三腔管,如未能止血,再向食管囊注氣100ml。
(4)管路固定要牢固,防止滑入胃內達不到止血的效果或脫管,如管路滑出立即將氣放出,以防氣囊進入食管,堵塞喉部引起窒息。
(5)置管後患者取側臥位、口整內的分泌物立即吐出，不應咽下，免吞下誤入氣管引起吸入性肺炎
(6)定時測量氣囊壓力,壓力不足時應及時補充。定時從胃管內抽吸胃內物,觀察有無鮮血,如無鮮血,同時生命體徵穩定,說明出血得到控制。若繼續出血,可再注氣,每12h放氣10~20min, 防止食管，胃底黏膜因受壓過久而糜爛壞死。
(7)三腔二囊管一般放置24h,不超過3~5天,若出血停止,先排空食管囊,後排空胃囊,觀察24h無出血,可拔除。
(8)拔管前囑患者口服液狀石臘20ml以潤滑食管壁,並將氣囊內氣體全部抽出,輕輕將管拔出。
3.內鏡硬化劑治療 如果內鏡檢查中能找到出血部位,則可用硬化劑療法。硬化劑能破壞出血血管的內皮,使其壞死和硬化以達到止血目的,是目前治療食管胃底靜脈曲張破解出血的重要手段。
參考文獻
[1]孟范敬.基於危險性評估的針對性護理在急性上消化道出血中的應用效果[J].中外女性健康研究,2022,(9):168-169