作者：王生成
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導讀
本文不需要繁瑣的代償公式，也不藉助手機小程序，通過病例實戰手把手教你快速判斷血氣分析酸鹼失衡的高能技巧，請看到最後，一定有大收穫！
今天，有位來自浙江的醫生同道在我的微信交流群里發來兩道高級職稱考試的血氣分析題求解：
(共用題干)病歷摘要：患者女性，72 歲，因「反覆咳嗽、咳痰 5 年，氣短 2 年，加重1周」收住院。入院後患者呼吸閒難加重，體查:T37.8C，BP120/80mmHg，P100bpm，R28bpm，嗜睡狀，平臥位，桶狀胸，雙肺可聞及少量細濕性囉音，未聞及乾性羅音。心率 100bpm，律齊，P2>A2，三尖瓣III級收縮期雜音，雙下肢輕度浮腫。
第一問：患者目前最可能發生了何種併發症?
（提示： 血氣分析PH:7.261,PaO2:48mmHg,PaCO2:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO3-:26mmolL,K+:4.1mmol/L,Na+:136mmol/L,CL-:103mmol/L，心電圖示：肺性P波，V1-0S波。胸片示：兩肺透亮度增加，心胸比例<0.5，右下肺A橫徑16mm。）
A、急性左心衰竭
B、重症肺炎
C、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒
D、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒
E、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒+代謝性鹼中毒
F、急性心肌梗死
第二問：經治療複查血氣分析結果:PH:7.361,PaO2:55mmHg，PaCO2:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO3-:40mmol/L,K+:3.5mmol/L,Na+:142mmol/L，CL-:83mmol/L，以下哪個是正確的?
A、呼吸性酸中毒
B、代謝性酸中毒
C、呼吸性酸中毒+代謝性鹼中毒
D、呼吸性酸中毒+代謝性酸中青
E、呼吸性酸中毒+代謝性鹼中毒+低氯血症
F、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒+代謝性鹼中毒
G、呼吸性鹼中毒+代謝性酸中毒+代謝性鹼中毒
這兩道題你的答案分別選什麼？你能做到快速秒判嗎？
判斷血氣分析酸鹼失衡時，常規方法要用到的代償公式或手機小程序，而代償公式繁瑣難記，手機小程序這種「人工智慧」會埋葬人的智商，重要考試更無法用上，而且類似上述的第一道血氣分析題，嚴謹規範的手機小程序也判斷不出來，所以掌握下述的快速秒判技巧非常重要。
判斷血氣分析前要注意的一個問題
在正式進入病例實戰分享快速秒判酸鹼失衡的高能技巧前，先和大家分享為什麼上述第一道題連手機小程序都判斷不出。
不知道大家注意到一個問題了沒有？在臨床實際工作中，拿到一個血氣分析檢測結果，首先要注意判斷這個血氣分析是否合格，即將PCO2、HCO3-的實測值代入Henderson公式（其簡化公式是 [H+]=24×PCO2/HCO3-），然後通過「PH和H+換算表」對照H+值和PH實測值是否對應，如果不對應，則說明此血氣檢測結果不可靠，需要重新抽血。
嚴謹規範的手機小程序在判斷酸鹼失衡時，第一步也是先驗證血氣分析檢測值是否合格，對於不合格的血氣分析檢測結果，小程序是會提醒血氣分析檢測結果不可靠，而且不能給出酸鹼失衡的判斷結果。
但在考試和習題中，經常因為出題者不嚴謹，很多都是「不合格」的血氣分析，但我們必須當做合格血氣分析做出判斷。（此類問題，筆者在之前的文章《病例分享：手把手教你秒判血氣分析的解讀技巧！》裡有過介紹。）
今天這位醫生同道諮詢的第一道血氣分析題就遇到這種情況，如果你用那些數值輸入到手機小程序，就會提示你這是一個不合格的血氣分析結果，也就是說，連手機小程序都無法判斷。
那麼遇到這種情況，我們應該怎麼判斷酸鹼失衡結果呢？在這裡跟大家分享我秒判血氣分析的「八大技巧」。
血氣分析必然遵循的八大「潛規則」
我在之前的文章中有分享過我總結出來的「血氣分析必然遵循的潛規則」，只要掌握靈活運用那些「潛規則」，可幫助讓你在臨床工作和考試中如虎添翼，比手機小程序還簡便快捷，真正做到快速秒判。
① 看 PH 和 PaCO2 的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。
即如果 PH 和 PaCO2 同時下降或同時升高，說明是代謝性酸鹼紊亂；如果 PH 升高而 PaCO2 下降，或 PH 下降而 PaCO2 升高，說明是呼吸性酸鹼紊亂，如下圖。
② PaCO2、HCO3-任一個指標發生原發變化，另一個指標的代償方式均是朝同一方向變化。
即 PaCO2 原發性升高時，HCO3-的代償方向也是升高；如果 PaCO2 原發性下降，HCO3- 的代償方向也是跟著下降；反之亦相同。
③ PaCO2、HCO3-任一個指標發生原發變化後，另一個指標朝同一方向變化並超過代償極限值，則說明混有不同性質的不同酸鹼中毒。
即如果 PaCO2 原發性升高，HCO3-也是代償性升高並超過代償極限值，則說明存在呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒；如果 PaCO2 原發性下降，HCO3-也是代償性下降並超過代償極限值，則說明存在呼吸性鹼中毒合併代謝性酸中毒；反之亦相同。
✦ 極限代償值
④ PaCO2 和 HCO3-如果呈相反方向變化，則說明混有不同性質的同一酸鹼中毒。
即如果 PaCO2 升高， HCO3-卻下降，說明肯定存在呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒；如果 PaCO2下降，HCO3-卻升高，說明肯定存在呼吸性鹼中毒合併代謝性鹼中毒。
⑤ 當 PH 在正常範圍時，如果 PaCO2 和 HCO3-同時明顯高出正常值，說明存在呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒；如果 PaCO2 和 HCO3-同時明顯低於正常值，說明存在呼吸鹼中毒合併代謝性酸中毒。
⑥ Na+ - CL- - HCO3-＞16，為高 AG 型代謝性酸中毒。
⑦ 存在高 AG 型代謝性酸中毒時（即符合第 ⑥ 條的前提下），如果Na+- CL- ＞ 39 mmol/L，則說明合併代謝性鹼中毒。
⑧ 如果出現明顯呼吸性酸中毒或呼吸性鹼中毒時，作為代償的HCO3-指標卻在正常範圍，說明存在合併代謝性的同一酸鹼中毒。
即如果存在明顯的呼吸性酸中毒時，HCO3- 卻在正常範圍，說明存在代謝性酸中毒；如果存在明顯的呼吸性鹼中毒時，HCO3- 卻在正常範圍，說明存在代謝性鹼中毒。
如果你是第一次看到上述的這八大「潛規則」一時記不住或還不理解，也沒關係，咱們接下來通過病例實戰來手把手介紹這些高能的「獨家秘笈」。
咱們先來看第一題的血氣分析：
PH:7.261,PaO2:48mmHg,PaCO2:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO3-:26mmolL,K+:4.1mmol/L,Na+:136mmol/L,CL-:103mmol/L。
這是一道連手機小程序也無法告訴我們答案的血氣分析考題，但咱們同樣也可以不需要任何代償公式，就可以做到迅速秒判！
第一步：根據上述的潛規則① ：看 PH 和 PaCO2 的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。
此例PH7.261，即PH是下降的， PaCO2 79.1mmHg，即PaCO2 是升高的，也就是說，PH 和 PaCO2 的變化方向相反，所以是存在呼吸性酸中毒。
第二步：根據上述的潛規則⑧ ：如果出現明顯呼吸性酸中毒或呼吸性鹼中毒時，作為代償的HCO3-指標卻在正常範圍，說明存在合併代謝性的同一酸鹼中毒。
也就是說，PH7.261那麼酸，HCO3-作為代償應該要升高，至少大於27（HCO3-正常範圍是22-27），而此病例的HCO3-卻在正常範圍，說明有代謝性酸中毒把HCO3-往回拉，HCO3-才可能在正常範圍。
因此，可以秒判是呼酸+代酸，所以那道題答案是D。
咱們接下來看第二題的血氣分析：
再來看第二個血氣分析結果：
PH:7.361,PaO2:55mmHg,PaCO2:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO3-:40mmol/L,K+:3.5mmol/L,Na+:142mmol/L，CL-:83mmol/L。
第一步：根據上述的潛規則① ：看 PH 和 PaCO2 的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。
此例PH7.361在正常範圍，根據PaCO2或HCO3-明顯異常，PH則以7.4為界的原則，所以PH是下降的；此例的PaCO2 70.2mmol/l，即PaCO2 是升高的。也就是說，PH 和 PaCO2 的變化方向相反，所以是存在呼吸性酸中毒。
第二步：根據潛規則⑥：Na+ - CL- - HCO3-＞16，為高 AG 型代謝性酸中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 、HCO3-的實測值分別代入公式，即142-83-40=19。因為19＞16，符合Na+ - CL- - HCO3-＞16，因此，存在代謝性酸中毒，而且是高AG型。
第三步：根據潛規則⑦：存在高 AG 型代謝性酸中毒時，如果 Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，則說明合併代謝性鹼中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 的實測值分別代入公式，即142-83=59。因為59＞39，符合Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，因此，存在代謝性鹼中毒。
通過上述三個步驟，就可以快速秒判這個血氣分析結果是：呼酸+代酸+代鹼。即那道題的答案是：F。
咱們甚至還可以只通過兩步就可以更快速做出判斷。
第一步：根據潛規則
⑤：當 PH 在正常範圍時，如果 PaCO2和 HCO3- 同時明顯高出正常值，說明存在呼吸性酸中毒合併代謝性鹼中毒。
此例的PH7.361是在PH的正常範圍，PaCO2 70.2mmHg，HCO3-40mmol/L，即PaCO2和HCO3-均明顯高出異常，因此，肯定存在呼吸酸中毒合併代謝性鹼中毒。
第二步：根據潛規則⑥：Na+ - CL- - HCO3-＞ 16，為高 AG 型代謝性酸中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 、HCO3-的實測值分別代入公式，即142-83-40=19。因為19＞16，符合Na+ - CL- - HCO3-＞16，因此，存在代謝性酸中毒，而且是高AG型。
因此，只需要兩步也可以快速得知這例血氣分析的結果是：呼酸+代酸+代鹼。
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總結
綜上所述，我們可以看到，無論是單純酸鹼失衡、二重混合型酸鹼失衡，還是最難的三重酸鹼失衡病例，咱們都無需用繁瑣難記的代償公式，也不需要花時間在小程序上一個個的輸入數據，只需要掌握了血氣分析必遵循那些「潛規則」和技巧，就可以數秒內更快速地判定出結果。希望以上分享能幫助大家更好地為患者解決困境，順利通過臨床和考場上的相關難題！
參考文獻：
[1]萬學紅,盧雪峰.診斷學（第9版).人民衛生出版社.2018.
[2]劉又寧.呼吸內科學高級教程.中華醫學電子音像出版社.2022.
[3]王生成.病例分享:手把手教你秒判血氣分析的解讀技巧！│臨床心得.醫脈通呼吸科.2020-08-27.
[4]王生成.血氣分析難解讀嗎？掌握了這些經典「秘籍」不再難！.醫脈通呼吸科.2018-8-12.
[5]王生成.血氣分析的判定很難嗎？給你分享秒判的實用技巧.科普醫哥.2020-8-8.