對於晚期心衰患者，目前指南建議，應在有器官灌注不良或休克證據的急性失代償狀態下，使用正性肌力藥物。
2月27日，歐洲心臟病學會心衰協會（ESC-HFA）發布臨床專家共識指出，實際上，在一些沒有急性嚴重失代償的晚期慢性心衰患者中，應用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農和左西孟旦等）可能也是合理的。
尤其是經過使用指南推薦的藥物治療，症狀仍不能很好地得到控制，射血分數往往嚴重下降的患者。
共識強調，僅限於以最低臨床有效劑量、在最短時間內應用正性肌力藥物。
在沒有急性嚴重失代償的晚期心衰患者中，可考慮使用正性肌力藥物的臨床情況包括以下五種：
1、持續性充血，袢利尿劑或聯合利尿劑治療無效
這類患者有以下特徵：（1）充盈壓升高、心臟指數低或正常；（2）收縮壓通常較低，但可能大於90 mmHg；（3）腎功能常常由於腎灌注減少和靜脈充血或合併的腎臟疾病而受損。
對於這類患者，短期使用正性肌力藥物可能有助於克服低灌注、持續充血和利尿劑抵抗的惡性循環。
研究顯示，對於這類患者，多巴胺治療無效，米力農可增加腎血流，左西孟旦可改善估算的腎小球濾過率和尿量。
一旦充血消除，應停用正性肌力藥物，同時恢復循證藥物治療。
另外，對於需要用正性肌力藥物來克服利尿劑抵抗的充血患者，應始終考慮將其轉診至晚期心衰中心，接受晚期心衰治療，例如植入左室輔助裝置或進行心臟移植。
2、在決定植入長期左室輔助裝置或心臟移植術前，評估終末器官（腎臟、肝臟、肺）功能障礙的可逆性
嚴重、不可逆的腎功能或肝功能障礙，是左室輔助裝置植入和心臟移植的禁忌證。然而，通常終末器官功能障礙是心衰惡化的結果，要麼是由於充血，要麼是由於灌注不足，而不是由於這些器官本身疾病所致。
在某些情況下，使用正性肌力藥物對血液動力學進行優化，可能會逆轉終末器官功能障礙（心腎綜合徵、心肝綜合徵、肺動脈壓力升高），從而證明這些功能障礙是由心衰所致，使得患者進入心臟移植或植入左室輔助裝置候選人名單。
儘管肺血管阻力升高是心臟移植的禁忌證，但如果吸入一氧化氮或輸注血管擴張劑後肺血管阻力保持不變，通常建議應用正性肌力藥物進行挑戰。
因此，正性肌力藥物可以偶爾被用作通往心臟移植或左室輔助裝置植入的「候選資格橋樑」。
3、植入左室輔助裝置前，使用正性肌力藥物來穩定臨床狀況
肺充血和中心靜脈壓升高會增加左室輔助裝置植入術後早期右心衰竭風險。肝臟充血或灌注不足也與凝血障礙和出血風險增加有關。因此，在植入左室輔助裝置前，可應用正性肌力藥物緩解充血和器官灌注不足。
如果較長時間使用正性肌力藥物，在嘗試停用時導致終末器官功能障礙復發，這種現象為正性肌力藥物依賴。
正性肌力藥物依賴定義為：在72小時內未能停用靜脈正性肌力藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農），且無以下情況：（1）出現症狀性低血壓；（2）腎功能或肝功能惡化（定義為eGFR下降>30%或有重要臨床意義的肝酶或INR升高）；（3）充血惡化，導致或維持NYHA心功能分級Ⅳ級症狀（袢利尿劑未減量的情況下）。
如果患者已持續靜脈應用正性肌力藥物>7天，正性肌力藥物依賴定義為每次嘗試減量後72小時時未能降低輸注速率。
在輸注左西孟旦的情況下，依賴定義為上次輸注後10天內需要再次輸注。
注意：不要在同時使用β受體阻滯劑或RAS抑制劑或上調這些藥物劑量時診斷正性肌力藥物依賴。
註冊研究顯示，在無正性肌力藥物依賴的患者中，左室輔助裝置植入術前使用正性肌力藥物可改善預後。
患者對於間歇性靜脈應用正性肌力藥物的依從性，可能也會提示其對長期左室輔助裝置治療的接受度。
心臟移植或植入左室輔助裝置前，使用正性肌力藥物來穩定臨床狀況。
4、心臟移植術前，使用正性肌力藥物來穩定臨床狀況
近期的ISHLT註冊研究分析顯示，36%的心臟移植患者接受了正性肌力藥物治療。在另外一些研究中，有相當大比例的患者在心臟移植前應用正性肌力藥物進行橋接治療。
隨著作為心臟移植橋樑的機械循環支持的使用增加，正性肌力藥物的應用比例有所下降。
在預期等待時間短的心臟移植候選患者中，正性肌力藥物支持通常優於機械循環支持。而且，在左室輔助裝置可能無效的情況下，如嚴重或單純的右心衰竭患者，正性肌力藥物總是首選。
一項大型移植註冊登記分析顯示，正性肌力藥物支持與心臟移植術後不良結局無關。
5、不適合心臟移植或植入左室輔助裝置的晚期心衰患者的支持或姑息治療
對於不能接受心臟移植術或左室輔助裝置植入的晚期心衰患者，可通過持續靜脈輸注多巴酚丁胺或米力農或間歇輸注多巴酚丁胺或左西孟旦，進行較長時間的正性肌力藥物支持治療。
在使用正性肌力藥物的過程中，應遵循明確的適應證和使用原則，定期重新評估時應設定治療目標。
如果出現不良事件或根據預定目標治療不再有效，應停用正性肌力藥物。
歐美指南指出，在沒有進一步治療選擇的晚期心衰患者中，作為一種姑息治療手段，正性肌力藥物被證明可有效緩解症狀。在患者即將死亡時，應停用正性肌力藥物。
正性肌力藥物治療期間循證藥物和利尿劑的使用
在慢性心衰患者應用正性肌力藥物期間，應用循證藥物的安全性和有效性證據很少。這些患者通常由於循環功能不全或共存的終末器官功能障礙（如非心衰所致的慢性腎臟病）而不能耐受神經激素指導的治療。
門診慢性心衰患者即便已用正性肌力藥物，循證藥物的應用仍是治療基石，但其耐受性具有挑戰性，尤其是那些影響晚期心衰患者血壓的治療。
因此，有必要減少甚至暫時停用這些藥物，以便能夠開始或繼續應用正性肌力藥物。
在反覆輸注左西孟旦的患者中，很少需要中斷β受體阻滯劑治療，β受體阻滯劑甚至可增強左西孟旦的療效。
在低心排出量和高充盈壓的情況下，通常需要結合使用正性肌力藥物和利尿劑。這些患者的重點應該是通過任何必要的手段充分減輕充血。解除充血後，應停用正性肌力藥物，並重新啟動標準的循證藥物治療。
通常建議患者在住院期間重啟標準治療，隨後在門診加量。某些患者在應用正性肌力藥物時可使用低劑量循證藥物，此後下調正性肌力藥物用量，如可能的話停用。
可長期使用的口服正性肌力藥物
目前尚無口服正性肌力藥物獲批用於晚期心衰患者。
地高辛可能對房顫患者有幫助，但對竇性心律的晚期心衰患者作用不大。
研究表明，omecamtiv mecarbil可有效改善射血分數降低心衰患者的預後，且耐受性良好，對血壓和腎功能無明顯影響。如獲批，該藥將成為晚期心衰患者的一種治療選擇。但據最新消息，美國FDA拒絕批准omecamtiv mecarbil用來治療射血分數降低的心衰。
家中用正性肌力藥物的選擇
在家中按照等級順序應用正性肌力藥物似乎是合理的：
（1）以多巴酚丁胺為起始用藥，如仍有效，繼續應用（因為成本最低）；
（2）如果多巴酚丁胺的正性肌力作用降低，改用米力農；
（3）當需要長期支持或患者不能耐受留置靜脈導管時，如果該地區有左西孟旦，可考慮改用左西孟旦。對於此前應用左西孟旦有效的患者，反覆應用該藥可能是首選。
正性肌力藥物主要包括以下幾類：β受體激動劑（多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、新型心肌肌球蛋白激活劑（omecamtiv mecarbil）、洋地黃類（地高辛）。
來源：Inotropic therapy in patients with advanced heart failure. A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 2023 Feb 27.
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