作者 | 穆劍強 吳娟
單位 | 雲南新昆華醫院檢驗科
前 言
在日常檢驗工作中，血常規檢驗是最基本的臨床血液學檢驗，通過觀察紅細胞、白細胞和血小板的數量變化及形態分布，在疾病的診斷和治療中有著不可替代的作用。在日常檢驗工作中，EDTA依賴性假性血小板減少症（EDTA-PTCP）[1]的案例時有發生，並可能引起誤診，在很大一部分基層醫院，由於檢驗人員鏡檢意識淡薄而不能及時發現，當患者到上級醫院重新抽血檢驗時才有可能被糾正。
案例經過
患者崔某，女，54歲，因「發現血小板減少6年余」，於2020年5月10日收住我院血液內科。患者於6年前婦科檢查時發現血小板減少，具體數目不詳，無特殊不適，未治療。3天前因「頭暈」至當地醫院就診，血常規提示血小板12×109/L，無黑便、貧血、皮膚黏膜瘀斑瘀點、發熱、黃疸等。為求系統治療，至我院就診，門診以「血小板減少原因待查」收入院。
病後精神、睡眠可，二便正常，否認NCP流行病學史。既往有「反覆頭暈」病史6年，未系統治療，否認「肝炎、結核、傷寒」等傳染病史，否認重大外傷史。
入院後查體：神清、精神可，無貧血貌，背部可見片狀斑疹、丘疹，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及明顯乾濕性囉音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肌緊張，雙下肢無浮腫。入院診斷：血小板減少原因待查；頭暈待查。
當天上午進行血常規檢測，血小板：20×109/L，由於是血液內科的患者，加之診斷為「發現血小板減少6年余」，當班同事未進行鏡檢復片便發出了報告。次日臨床醫生對患者進行了骨髓穿刺術，由於該患者在我院屬於初診患者，在骨髓檢測過程中，要求必須同時配套外周血常規和血塗片檢測。在進行血片觀察時，發現該患者的血小板鏡下有成堆聚集現象，根據這一現象，本人高度懷疑該患者的血小板是否由於EDTA抗凝引起？
於是從已完成檢測血液標本的冰箱裡找到該患者當天枸櫞酸鈉抗凝的凝血標本進行血常規上機檢測，血小板結果：78×109/L，與臨床主管醫生溝通後，5月12日請患者到醫學檢驗中心儀器旁重新抽血進行檢測，檢測結果，EDTA抗凝管血小板：28×109/L，未加抗凝劑的紅頭管血小板：194×109/L，同時進行未抗凝血片觀察，發現鏡下血小板呈散在分布，進一步證實了該患者為EDTA-PTCP。
結合我科檢測結果和患者的臨床表現，在與該患者的主管醫生進行充分溝通後，患者的主管醫生將該患者的診斷由先前的「血小板減少原因待查」重新診斷為「假性血小板減少」，患者次日便辦理了出院手續。
5月12日EDTA抗凝管
5月12日枸櫞酸鈉抗凝管
5月12日未抗凝管
案例分析
這是一起由於EDTA抗凝引起血小板假性減少案例。在這六年中，患者所在地的醫院臨床醫師為何不對該患者的血小板減少原因進行深究，我們不得而知。而我們的檢驗同行對處在危急值邊緣已觸發復檢規則的血小板檢測結果未進行推片復檢，從而在很大程度上造成臨床醫師對患者的病情診斷做出誤判，需要承擔不可推卸的責任，也給處於臨床一線的我們上了深深一課。
我們臨床一線的部分檢驗同行過分依賴自動化儀器分析結果，不重視血塗片顯微鏡鏡檢[2]，加之患者的群體特殊性，對於來自血液科的專科患者，特別是信息系統顯示有過診斷的所謂「確診患者」，即使其血液分析結果已觸碰了復檢規則，仍理所當然的發出了本該推片鏡檢的血常規報告。
案例總結
這是一起本人所經歷的真實案例，聽患者講述，誤診的六年中她會定期到當地醫院通過輸注血小板提升血小板數量，無論是對患者的心理還是經濟都造成里無法挽回的損失。而引起誤診的主要原因還是對手工鏡檢的不夠重視，我們檢驗人員一定要嚴格遵循復檢規則，進行必要的鏡檢。即便在眾多醫院檢驗結果實現互認的今日，也不能盲目地相信其他醫院或他人的檢驗結果，必要時，還是要持懷疑的態度，尤其是當發現結果與臨床症狀不相符時，即使是權威機構出具的報告，也要進行確認[3]。
專家點評
王凡 雲南省第一人民醫院臨床檢驗中心，主任技師
EDTA依賴性血小板減少症主要原因是由於EDTA鹽作為抗凝劑誘導抗凝血中血小板互相聚集、堆積和發生衛星現象。致使全自動血細胞計數儀不能確認血小板而使血小板計數偏低。這種假性低血小板計數會導致臨床無故增加其他不必要的輔助檢查，甚至引起臨床誤診、誤治。因此，這種EDTA依賴性血小板減少症應該受到廣泛重視。作為檢驗人員應嚴格按照血細胞分析的復檢規則進行鏡檢覆核，可以儘量避免此類患者的誤診誤治。
參考文獻：
[1] Zandecki M，Genevieve F ,Gerard J ,et al. Spurious counts and spurious results on haematology analysers：a review.Part I：platelets [J].Inter J Lab Hematol，2007，29（1）：4-20.
[2]叢玉隆.ISO15189認可現場評審引發的對紅細胞形態學檢驗問題的思考[J].中華檢驗醫學雜誌，2008，31（7）：725-728.
[3]王成彬.檢驗醫學：實用典型案例[M].北京：科學出版社，2020.
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