雙手抖動是臨床常見的症狀，病因較為複雜，可以為中樞神經系統病變，也可以定性於神經系統退行性疾病。
當患者肝功能差和雙手抖動同時出現，我們該如何定位、定性診斷呢？作者：王璐璐
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病例簡介
患者張某某，女，47歲，右利手。
主訴：因雙手抖動半年、加重3天入院。
現病史：半年前無明顯誘因下出現雙手抖動，右手為主，一般在持物時出現，每次幾秒到數分鐘，精神緊張時加重，安靜時緩解。漸出現洗面、梳頭、進食時手抖。近3天來症狀加重，表現為發作時間延長，幅度增大。另患者訴近期幹活丟三落四，健忘，並為此苦惱。否認有多食、易飢，無怕熱、多汗、心慌、胸悶，無怕冷、脫髮，無關節疼痛，無咳嗽、咳痰、潮熱、盜汗，無體重下降、乏力，無大小便異常。
既往史：有「B型肝炎、肝硬化」史十餘年，無上消化道出血及肝性腦病史。近兩年出現皮膚瘙癢，部位不定，遊走性，無皮疹。無菸酒等不良嗜好，否認有物理、化學毒物接觸史。間歇應用「護肝」藥物，無服用氟桂利嗪，吩噻嗪類藥物史。
查體：T 36.6℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 105/70mmHg。神清，言語清晰。理解判斷力正常，自知力、定向力、記憶力及計算力均正常。腦神經（-），四肢肌力5級，肌張力正常。深淺感覺正常，腱反射雙側對稱活躍，腦膜刺激征（-），病理征未引出。雙手持物、指鼻時出現明顯震顫，頻率目測難以判斷，未誘發出「撲翼樣」震顫。下肢無震顫，雙側跟膝脛試驗准穩。Romberg征（-）。全身皮膚、黏膜、鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，膚色暗、無光澤。淺表淋巴結無腫大，體形消瘦，雙眼無突出。心肺檢查未見異常，腹軟，肝肋下3cm、劍突下4cm、質硬，脾肋下4cm、質硬。
輔助檢查：
• 三大常規、電解質、腎功能正常。
• 血氨、銅藍蛋白、血清銅在正常範圍。
• 肝功能ALT 31U/L、AST 43U/L、TBIL 25.9ummol/L、ALB 30.5g/L、HBsAg(+)，甲功全套（FT3、FT4、TSH、TPO、TM-Ab）正常。
• 心電圖竇性心律、胸片示心肺膈未見異常，腹部B超示慢性肝病，脾大。
• 腦電圖正常、韋氏智力量表檢測示近記憶減退，頭顱CT示顱內未見異常。
• 眼科會診裂隙燈下未見K-F環，飲白酒50g症狀無變化，試用普萘洛爾片，苯海索療效不顯。
• MRI示雙側蒼白球、紅核對稱性短T1信號、T2等信號（圖1）。
圖1 MRI示雙側蒼白球、紅核對稱性短T1信號、T2等信號
入院分析：患者中年女性，有B型肝炎、肝硬化史十餘年，突出表現為雙手動作性震顫，及非特異性記憶力減退。可排除肝豆狀核變性、基底節鈣化，雖近記憶減退，亞臨床肝性腦病證據不足。診斷特發性震顫或可能的帕金森病證據不足，仍需時間來檢驗。頭顱MRI提示特殊的雙側殼核、紅核對稱性短T1信號影像表現，經過探索，獲得性肝性腦部變性（AHCD）逐漸進入我們的視線。AHCD是一少見疾病，國內報導不多。本例結合慢性肝病史、症狀及特徵性影像學表現，診斷獲得性肝性腦部變性明確。經護肝、美多芭等治療1個月余症狀無緩解出院，隨訪一年出現頭面部震顫及言語含糊更加應證診斷。診斷：獲得性肝性腦部變性。
臨床思維
AHCD發病機制仍不完全明了，可能是多種因素共同作用，目前研究認為伴有肝性腦病者高氨血症起重要作用，高血氨可能通過誘導興奮性或抑制性神經遞質和干擾穀氨酸及多巴類神經遞質代謝從而產生神經毒性。越來越多的證據表明錳的神經毒性可能起主要作用，錳在肝膽管系統清除，AHCD病例血及腦脊液中錳濃度異常增高。AHCD是慢性肝病引起的一種不可逆的錐體外系綜合徵，是慢性肝性腦病的一種特殊類型，多發生於多次肝性腦病之後，特別見於自發性或外科手術致門-體分流者。但有些病例可為肝性腦病的主要表現而缺乏肝性腦病的病史。
AHCD病理學特徵包括神經元的缺失及星形細胞改變，星形細胞改變主要表現原質型星形細胞增多，細胞核增大、染色體鄰近核膜；瀰漫性Alzheimer II型細胞增生。主要見於與白質交界的皮層、基底節區、腦幹、小腦皮層、齒狀核，極少數見於脊髓。
AHCD臨床症狀主要包括神經精神症狀、錐體外系症狀、小腦症狀和言語異常，神經精神症狀如認知功能下降、情感淡漠、繼發性痴呆等，少數可表現意識障礙；錐體外系症狀如局灶性肌張力障礙、姿位性震顫、肌陣攣、強直、構音障礙、以口-面-舌為主的多部位舞蹈徐動症等。小腦症狀如軀幹和肢體的共濟失調、眼球震顫等。言語異常表現為語速緩慢、急促，單調。可以以某組症狀為主，也可以症狀間組合出現，症狀的嚴重程度不一。
強調影像學特別是頭顱MRI在診斷AHCD中重要作用，頭顱CT無異常密度改變，頭顱MRI表現為四種類型，可組合出現：第一種類是雙側豆狀核、尾狀核、紅核、下丘腦、垂體或四疊體T1高信號，T2等信號。其中基底節區、紅核對稱性T1高信號具有特徵性。Krieger等[1]的研究表明，肝硬化患者血液中錳的濃度平均可達到6261.6nmol/L，較對照組的1874.8nmol/L明顯增高。而且蒼白球的信號強度與血錳濃度呈正相關，正是由於錳在血液中濃度的提高，導致這種物質在基底節等部位沉積產生順磁效應；第二種類型可表現雙側尾狀核頭部、殼核長T1長T2改變，類似於肝豆狀核變性常見MR改變，故有人稱AHCD為假性肝豆狀核變性，本病結合影像特點、銅藍蛋白、血清銅和K-F環等不難與肝豆狀核變性鑑別；第三種類型表現對稱性小腦齒狀核、小腦皮質及橋臂T1長T2改變，T1長T2信號改變可能與水含量增加、脫髓鞘、代謝毒物、滲透壓改變有關；第四種改變表現為額、頂為主的皮層萎縮。
本病神經系統症狀大多具不可逆性，病程在數年間進行性加重，大都死於肝衰竭。缺乏有效的治療手段，有報導有些病例受益於支鏈胺基酸和左旋多巴，但很難獲得持久療效。有報導肝移植術獲得不錯療效，給治療帶來了希望。
參考文獻：
1.Krieger EV，Lilamarie EM，Fred Wu.Single ventricle anatomy is associated with increased frequency of nonalcoholic cirrhosis.Int J Cardiol.2013，1；167（5）:1918-23.
2.周鵬，王爍，任岩.MRI在獲得性肝性腦部變性診斷中的應用.遼寧醫學院學報.2014，35（01）.