室性心動過速（VT）是寬QRS波心動過速的最常見原因，是死亡率較高的疾病。醫生在急診面對寬QRS波心動過速時所做出正確的診斷以及相應的處理顯得尤為重要。那麼，室速應該如何診斷和鑑別診斷呢？
室速的診斷標準是什麼？
典型室速根據發作時的心電圖或動態心電圖結合其基礎心臟情況即可以診斷。
1．症狀
室速的臨床表現與室速發作時的心室率、持續時間、基礎心臟病和心功能狀態有關。
非持續性室性心動過速（NSVT）有時可以沒有症狀，持續性單形性室性心動過速（SMVT）發作時常伴有血液動力學障礙或低血壓、心絞痛、暈厥等。室顫或無脈性室速是心臟驟停的常見形式。
2．心電圖表現
圖1 QT間期正常的多形室速心電圖表現
（1）3個或以上的室性期前收縮連續出現。
（2）QRS波形態畸形，時限>0.12 s，ST-T波方向與QRS波主波方向相反。根據QRS波形態分為單形或多形室速。
（3）心室率通常為100~250次/分。
（4）心房獨立活動與QRS波無固定關係，形成房室分離。
（5）部分患者可見心室奪獲與室性融合波：室速發作時少數室上性衝動可下傳至心室，產生心室奪獲，表現為在P波之後，提前發生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形態介於竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲和室性融合波的存在為診斷室速提供重要依據。
（6）室顫的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認QRS波、ST段與T波。
（7）室速/室顫風暴：是指24 h內自發的室速/室顫≥3次。
圖2 室顫的心電圖表現
圖3 室速電風暴心電圖表現
室速和寬QRS型室上速如何鑑別？
寬QRS型室上速包括室上性心動過速伴束支阻滯、室內差異性傳導以及房室正路逆傳型AVRT。
1. 鑑別診斷的原則
（1）首先判斷血液動力學狀態。若不穩定，直接電復律。
（2）血液動力學穩定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發生的寬QRS波心動過速，極可能為室速。
（3）通過12導聯心電圖尋找房室分離證據。若有房室分離（圖4），則可明確為室速。若無房室分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室速處理。
圖4 房室分離的心電圖表現
2.鑑別方法
（1）使用特徵性的心電圖表現進行快速判斷
①是否存在房室分離（圖4），房室分離診斷室速的特異性接近100%，但敏感性差。
②是否存在無人區電軸（圖5）：無人區電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導聯QRS波的主波均為負向。無人區電軸診斷室速的特異性接近100%，但該標準對右心室室速無效。
圖5 無人區電軸
③是否存在胸前導聯QRS波同向性（圖6）：胸前導聯QRS波同向性是指心動過速發生時，12導聯心電圖V1~V6導聯的QRS主波均直立或均為負向。
圖6 胸前導聯QRS波同向性心電圖表現
（2）aVR單導聯法
圖7 aVR單導聯診斷室性心律失常流程圖
①aVR導聯初始是否呈R波，在aVR導聯QRS波呈R或RS診斷為室速，如呈qR型進入下一步。
②QRS起始r波或q波寬度>40 ms，診斷室速。
③QRS負向波起始有頓挫則診斷為室速。
④起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt），通過測量體表心電圖電壓來計算（QRS波起始後移40 ms處測得電壓絕對值為Vi，QRS終點前移40 ms處測得電壓絕對值為Vt）。Vi/Vt≤1診斷為室速，否則為室上性心動過速。
（3）Brugada四步法
①若發現房室分離，則診斷室速；否，轉下一步。
②若aVR導聯起始為R波，則診斷室速；否，轉下一步。
③若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速；否，轉下一步。
④Vi/Vt>1提示室上性心動過速，Vi/Vt≤1提示室速。
（4）Vereckei四步法
①是否存在房室分離，是，診斷室速；否為室上性心動過速。
②aVR導聯，QRS波呈R型或RS型，是，診斷室速；否，為室上性心動過速。
③QRS波是否符合束支阻滯或分支傳導阻滯圖形，如不符合，診斷為室速；否則為室上性心動過速。
④Vi/Vt≤1診斷為室速，否則為室上性心動過速。
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